重瞼手術(shù)瘢痕粘連產(chǎn)生的原因及治療措施研究

莊雅云 喬嶠

【摘 要】瘢痕粘連不僅是整形美容外科，也是其他外科手術(shù)醫(yī)生經(jīng)常碰見的問題。因此如何預(yù)防瘢痕粘連的產(chǎn)生以及治療相關(guān)方法成為研究重點(diǎn)。目前臨床多以組織填充方法進(jìn)行預(yù)防及治療，基于此，本文從瘢痕產(chǎn)生的過程、瘢痕的特點(diǎn)、參與瘢痕形成的主要細(xì)胞、眼整形與瘢痕粘連的關(guān)系等方面進(jìn)行論述，結(jié)合預(yù)防瘢痕粘連發(fā)生而使用的不同組織材料包括眶隔脂肪、顆粒脂肪、塊狀脂肪、真皮脂肪手術(shù)方式及其優(yōu)缺點(diǎn)等內(nèi)容作一綜述，旨在研究重瞼手術(shù)瘢痕粘連發(fā)生原因，以期提出具體治療措施，以供臨床參考。

【關(guān)鍵詞】瘢痕粘連；重瞼修復(fù)；脂肪移植

中圖分類號：R628 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1004-4949（2023）05-0024-04

Study on the Causes and Treatment Measures of Scar Adhesion in Double Eyelid Surgery

ZHUANG Ya-yun1， QIAO Qiao2

（1.Department of Plastic Surgery， Nantong Bosili Medical Beauty Hospital， Nantong 226000， Jiangsu， China； 2.Department of Anesthesiology， Affiliated Hospital of Nantong University， Nantong 226000， Jiangsu， China）

【Abstract】Scar adhesion is not only a cosmetic surgery， but also a common problem encountered by other surgeons. Therefore， how to prevent scar adhesion and related taertment methods have become the focus of research. At present， tissue filling method is often used for prevention and treatment in clinical practice. Based on this， this paper discusses the process of scar formation， the characteristics of scar， the main cells involved in scar formation， the relationship between eye plastic surgery and scar adhesion， and so on. Combined with the different tissue materials used to prevent scar adhesion， including orbital septum fat， granular fat， massive fat， dermal fat operation methods and their advantages and disadvantages， this paper aims to study the causes of scar adhesion in double eyelid surgery， in order to put forward specific treatment measures for clinical reference.

【Key words】Scar adhesion； Double eyelid repair； Fat transplantation

重瞼是在眼整形手術(shù)中使眼瞼發(fā)生瘢痕粘連。但是上瞼組織的大量去除或者多次手術(shù)創(chuàng)傷，則容易造成上瞼的不良瘢痕粘連，且常合并有上瞼凹陷外觀。所謂的不良粘連有很多表現(xiàn)，一種是上瞼皮膚與皮下組織發(fā)生粘連，使重瞼線弧度不流暢，或形成多重瞼褶皺外觀。另一種是皮膚、皮下組織與提上瞼肌腱膜即前層和后層發(fā)生粘連，影響提肌收縮，造成重瞼線過寬、提肌卡壓的外觀。瘢痕粘連首先在手術(shù)中要減少創(chuàng)傷，預(yù)防其發(fā)生[1]。其次，對于已經(jīng)產(chǎn)生瘢痕粘連的患者，修復(fù)手術(shù)也應(yīng)注意避免不當(dāng)操作使瘢痕粘連加重。本文對重瞼手術(shù)瘢痕粘連產(chǎn)生的原因及治療措施進(jìn)展作一綜述，旨在為相關(guān)研究提供借鑒。

1 瘢痕粘連產(chǎn)生的原因

1.1 瘢痕組織的形成 在眼修復(fù)手術(shù)中，手術(shù)醫(yī)生?？梢娗锌谙禄野咨?、質(zhì)地較硬的瘢痕組織。瘢痕組織的形成與機(jī)體細(xì)胞發(fā)生了纖維化變化有關(guān)?；颊咝须p眼皮手術(shù)時，會對眼部的肌纖維細(xì)胞及間充質(zhì)細(xì)胞造成影響，而術(shù)后在愈合時，為了盡快促進(jìn)新生纖維的再生，需要短時間大幅度的應(yīng)用纖維膠原，網(wǎng)狀纖維及膠原纖維越來越多，而成纖維細(xì)胞逐步減少。當(dāng)纖維膠原匯聚過多時，會導(dǎo)致肉芽組織生長進(jìn)程受到影響，最終形成瘢痕[2]。

1.2 瘢痕組織的特點(diǎn) 瘢痕組織中存在許多重組不良的膠原蛋白排列成緊密和粗大的纖維束，其機(jī)械效率低于正常真皮中的膠原蛋白網(wǎng)[3]。因此，與正常的真皮組織相比，瘢痕組織硬度更大、抗?fàn)坷芰Φ?、且具有一定的收縮性[4]。

1.3 成纖維細(xì)胞與瘢痕組織 在瘢痕形成過程中，成纖維細(xì)胞（fibroblast，F(xiàn)B）在肉芽形成、基質(zhì)合成、傷口修復(fù)、瘢痕形成及愈合方面有其重要的生理學(xué)效能。國外學(xué)者認(rèn)為[5]，F(xiàn)B在創(chuàng)傷修復(fù)中具有一定效果[6]。而瘢痕粘連產(chǎn)生的主要原因是重瞼手術(shù)的創(chuàng)傷，在炎癥反應(yīng)的作用下，造成成纖維細(xì)胞的過量增殖，產(chǎn)生大量的膠原纖維。因此減少炎癥反應(yīng)發(fā)生，控制成纖維細(xì)胞的過量增殖，是防止粘連的關(guān)鍵所在[7]。

1.4 眼整形手術(shù)中的瘢痕粘連 在眼整形手術(shù)中，上瞼的解剖結(jié)構(gòu)包括皮膚（表皮和真皮層）、眼輪匝肌、眶隔、腱膜前脂肪墊、提上瞼肌及其提上瞼肌腱膜、Muller肌[8]、上瞼板、瞼板前筋膜和結(jié)膜等。上瞼脂肪從深到淺分為4 層：①眶隔脂肪；②眶隔膜前-眼輪匝肌后脂肪；③瞼板前-眼輪匝肌后脂肪；④皮下-眼輪匝肌前脂肪[9]，傳統(tǒng)手術(shù)方法，會對上瞼的眼輪匝肌、腱膜前脂肪大量去除，而眼輪匝肌的大量去除會造成真皮組織創(chuàng)傷。有動物實(shí)驗(yàn)顯示[10]，真皮組織損傷或缺失是形成瘢痕的主要原因，與脂肪組織的切割或缺損無直接相關(guān)性。在雙眼皮手術(shù)開展后，由于缺少脂肪組織的間隔，致密的膠原纖維組織粘附在提上瞼肌腱膜處，對其功能產(chǎn)生影響。所以，脂肪組織的大量去除，反過來又會造成成纖維細(xì)胞的過量增殖，從而促使了瘢痕粘連的形成。

2 應(yīng)用不同填充物的手術(shù)方式及其優(yōu)缺點(diǎn)

重瞼手術(shù)對組織的過量去除，不僅會導(dǎo)致瘢痕粘連，形成上瞼凹陷，還會使上瞼皮膚失去柔軟，硬度增加，極大程度影響了上瞼的形態(tài)。為了解決這一問題，整形外科醫(yī)師應(yīng)用了不同手術(shù)方式、多種組織材料進(jìn)行預(yù)防。對于組織材料的選擇，應(yīng)從以下幾個方面考慮：移植材料的存活性、是否刺激成纖維細(xì)胞的過度表達(dá)從而加重粘連、柔軟性、是否顯形、是否輕薄不加重提肌負(fù)荷等。

2.1 眶隔脂肪

2.1.1上瞼眶膈脂肪 上瞼眶隔由薄且富有彈性的纖維結(jié)締組織構(gòu)成，起自弓狀緣，并與眶緣處與眶骨膜相延續(xù)?？舾粼谀┒朔譃榍昂髢蓪?，前層與提上瞼肌腱膜后層融合，眶隔后層與提上瞼肌腱膜前層匯合于瞼板上緣5～10 mm[11]。上瞼的眶隔脂肪組織分為內(nèi)側(cè)組和中央組，亞洲人部分眶隔脂肪下移至瞼板前?？舾糁镜拇嬖诒Ｕ咸嵘喜€肌與眼輪匝肌之間的滑動，保持眼瞼形態(tài)，保證眼部年輕化[12]。手術(shù)方式切開真皮層，并將粘連充分松解。在松解時需要遵循以下的操作步驟：沿著切口下方或向著肌下方向著頭側(cè)將粘連予以松解，最終目的是確保眼眶隔與眶隔能夠被顯露出。在完成此步驟后，由外側(cè)向著眶隔后方與提肌腱膜的間隙處進(jìn)行松解，最后將蒂下唇的瘢痕切除。特殊情況的干預(yù)：部分患者在手術(shù)時的手術(shù)組織的切除較為明顯，可能會造成患者出現(xiàn)缺損[13]。若是在手術(shù)后探查到脂肪缺少，并伴有眶隔瓣不完整的情況，則需要結(jié)合其他填充材料進(jìn)行修復(fù)。因帶蒂脂肪含有豐富的血運(yùn)，術(shù)后脂肪存活率高，所以上瞼眶隔脂肪是修復(fù)瘢痕粘連最好的材料，在重瞼手術(shù)中應(yīng)予以保護(hù)。

2.1.2下瞼眶隔脂肪 手術(shù)方式：術(shù)中將粘連位置進(jìn)行松解分離，直至上瞼肌腱膜得以顯露。然后對增生瘢痕組織予以部分切除。對手術(shù)部位其他游離組織的固定可以應(yīng)用7-0或6-0尼龍縫線。手術(shù)過程中，在進(jìn)行到眶隔脂肪釋放步驟時，則需要應(yīng)用下眼瞼結(jié)膜切口入路的方式干預(yù)。需要注意的是，所切除的眶隔脂肪需要保留，并將其重新移植到上瞼凹陷處，完成眼部塑形。該類方式的優(yōu)點(diǎn)在于所移植的脂肪顆粒富含豐富的小血管，移植后能夠起到促進(jìn)細(xì)胞生長，減少瘢痕產(chǎn)生的效果。此外，從移植的環(huán)境上看，脂肪的組織結(jié)構(gòu)與上下眼瞼處，組織結(jié)構(gòu)及內(nèi)部環(huán)境是相似的。因此，移植后患者并不會有較為明顯的排異反應(yīng)，故更容易成活[14]。但是過量移植則會造成上瞼臃腫外觀，增加提上瞼肌負(fù)荷，且很多患者已進(jìn)行過眼袋手術(shù)，下瞼眶隔脂肪多存在不足情況，此時不適宜再次取用。

2.2 顆粒脂肪 顆粒脂肪填充具有操作簡便、損傷較小的優(yōu)勢。因此已成為最常用的醫(yī)學(xué)美容治療手段之一。顆粒脂肪的提取操作簡單，此處不予贅述。對于其填充在上瞼的部位和方法有如下幾種：首先對瞼板前方與眶隔膜前方瘢痕粘連情況予以分離松解；松解后，充分暴露出眶隔膜與瞼板結(jié)構(gòu)，利于后期手術(shù)的開展；然后沿著眶隔膜進(jìn)行上斜位入路，直至探查到眼眶隔后間隙即可；后續(xù)的操作步驟即為解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)位，若是探查到有移位的脂肪時，即可進(jìn)行干預(yù)；在進(jìn)行脂肪注射時，所選取的注射針頭為16 G銳性針頭；在其中加入純化后的脂肪顆粒，注入其中即可；需要注意的是，在進(jìn)針時，為減少對其他眼部組織結(jié)構(gòu)所造成的損傷，需要在直視的狀態(tài)下，沿著眼球表面平行的方向，將純化后的脂肪顆粒填充至脂肪小葉及腱膜前眶隔膜內(nèi)；為保證脂肪注入時的均勻程度，需要進(jìn)行多次少量的微量注射；確保各部位脂肪的均分分布，避免單點(diǎn)注射時某一部位形成過多的團(tuán)塊。由于在實(shí)際操作時，脂肪顆粒應(yīng)用后會被機(jī)體所吸收一部分，故在應(yīng)用時，可較實(shí)際計(jì)算量多添加20%[15]；roof層干預(yù)：同樣取脂肪注射器，從眉下方的小切口處進(jìn)針，然后穿刺時由外向內(nèi)，確保脂肪能夠被緩慢的注入。一邊注入一邊退針，直至針頭到達(dá)標(biāo)志線外。注射完畢之后，輕柔上眼瞼，使注入的脂肪顆粒得以均勻且得以平整分布。注入量同樣是多加入20%，以抵消自身機(jī)體吸收所帶來的影響[16]。應(yīng)注意填充脂肪不宜積聚在眶隔后間隙內(nèi)，容易形成團(tuán)快，阻礙提肌的運(yùn)動。也不宜填充在皮下眼輪匝肌前，層次較淺容易形成凹凸不平外觀。

2.3 脂肪組織游離移植后的組織形態(tài)學(xué)變化 脂肪組織游離移植后容易發(fā)生中心部位無菌性液化壞死，其術(shù)后吸收率高達(dá)45%～60%。通過組織學(xué)形態(tài)變化研究發(fā)現(xiàn)[17]，脂肪移植后形成從外圍到中心的3個區(qū)域：存活區(qū)、再生區(qū)（脂肪細(xì)胞死亡但是干細(xì)胞存活）、壞死區(qū)（脂肪細(xì)胞和干細(xì)胞都死亡）。其原因在于脂肪細(xì)胞對缺血的耐受性差。顆粒脂肪移植的存活取決于很多因素，尤其是血運(yùn)的建立[18，19]。游離脂肪移植的優(yōu)點(diǎn)在于操作簡便、損傷較小、質(zhì)地柔軟。對于上瞼容量不足患者可以行多次填充注射。其不足之處為存活率難以掌控，填充位置不當(dāng)，易引起上瞼皮膚凹凸不平外觀。填充層次過淺或過深，再次修復(fù)取出困難，加重瘢痕粘連。

2.4 真皮脂肪 在切取真皮脂肪時，具體的干預(yù)步驟包括：取適配的真皮類型：一般以較為隱蔽處，且皮下脂肪豐富部位的脂肪質(zhì)量最佳。例如大腿根，下腹部均可；在實(shí)際手術(shù)的過程中，針對有腹部瘢痕的產(chǎn)婦而言，則需盡可能將已經(jīng)形成的瘢痕予以切除，以確保取樣質(zhì)量；②切取真皮組織：首先對患者進(jìn)行局部麻醉。一般采用腫脹麻醉方式即可。對于組織用量較小的情況時，切取真皮則較為簡單；但是對于大組織量真皮的切除時，則較為繁瑣；首先需要應(yīng)用鼓式取皮機(jī)進(jìn)行初步的切皮，初步切皮時所取下的組織比較厚，屬于中厚片形式；為保證后續(xù)真皮的質(zhì)量，需要注意采樣時的連續(xù)性特點(diǎn)，避免發(fā)生離斷；在處理完畢之后，即可將表皮緣予以切開處理干預(yù)，根據(jù)患者個體化的診療需求，取適當(dāng)量的脂肪組織應(yīng)用；為保證修補(bǔ)時不缺少相關(guān)結(jié)構(gòu)，所切取的組織量要較缺損的組織多10%～15%；在移植時也存在著供區(qū)皮膚松弛對手術(shù)結(jié)果產(chǎn)生影響。對于此類情況，直接拉攏縫合可直接進(jìn)行干預(yù)；若是不能直接縫合，則需將表皮原位予以移植回蓋，旨在建立全新的血運(yùn)關(guān)系，促進(jìn)真皮成活[20]。真皮脂肪的不足之處在于硬度大，易使上瞼形態(tài)臃腫不自然，加重提上瞼肌負(fù)荷，組織相似度與眶隔脂肪相差較遠(yuǎn)。因此，臨床上較少選取真皮脂肪作為上瞼容量不足的補(bǔ)充材料。

2.5 塊狀脂肪的干預(yù) 一般適用于這類手術(shù)情況的患者主要伴發(fā)眼瞼嚴(yán)重凹陷及眼眶隔脂肪缺如、眶隔毀損嚴(yán)重的人群。這類患者由于眼部結(jié)構(gòu)異常狀態(tài)較為明顯，故常需應(yīng)用大塊的脂肪進(jìn)行干預(yù)，方可確保移植質(zhì)量。在對這類患者進(jìn)行干預(yù)時，具體的手術(shù)操作步驟如下：①獲取脂肪：分別在患者的臍周區(qū)或是腋下區(qū)做一個切口，然后將皮膚予以分離，在皮下處取適量的脂肪組織進(jìn)行應(yīng)用；組織獲取完畢后，需要逐層逐步的將切口予以關(guān)閉；②確定眼瞼手術(shù)切口的適當(dāng)位置：若患者眼瞼部瘢痕較為明顯時，則可以此為基礎(chǔ)，按照原瘢痕的走形方向做切口干預(yù)；若是未出現(xiàn)瘢痕表現(xiàn)時，則需要另選取重瞼切口；③塊狀脂肪移植：找到提上瞼肌腱膜，將其縫合固定至上瞼瞼板及提上瞼肌腱膜前缺損處，以過矯10%～20%為宜。與顆粒脂肪相比，塊狀脂肪具有更多的膜性結(jié)構(gòu)，且對脂肪細(xì)胞的損傷相對較小，其成活率高于顆粒脂肪；其不足之處在于硬度較眶隔脂肪大，容易加重提上瞼肌負(fù)荷，形成上瞼臃腫外觀。

3 總結(jié)

采用自體組織移植矯正上瞼凹陷、解決瘢痕粘連是一種效果確切且維持時間相對持久的手術(shù)方法，除了自體組織，也有一些人工材料應(yīng)用于上瞼修復(fù)，但由于其存在吸收率高、組織相容性差等特點(diǎn)，此處不予討論。上瞼瘢痕粘連是重瞼修復(fù)手術(shù)常見的問題，正確了解其產(chǎn)生原因?qū)τ隈：壅尺B的預(yù)防起著重要的作用。在重瞼手術(shù)中，應(yīng)做好手術(shù)方式、殘余脂肪組織量、填充組織的類型及體積大小、提上瞼肌功能測量等內(nèi)容的記錄。以便給自己或其他整形醫(yī)師提供很好的參照作用。采用不同的自體組織材料，均能起到補(bǔ)充上瞼容量和防止瘢痕增生的效果，但是填充的量以及如何把控，以及如何最大程度模擬出自身眶隔脂肪的效果，使上瞼形態(tài)自然輕薄，不加重提上瞼肌的負(fù)荷，仍是需要研究的問題。經(jīng)過多次手術(shù)創(chuàng)傷后上瞼皮膚增厚變硬的原因上文已作了闡述，在上臉皮膚量充足的情況下可以給予適當(dāng)去除。但在上瞼皮膚量不足的情況下，如何解決這一問題，以便形成自然優(yōu)美的重瞼弧度，這一問題仍然有待研究。

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編輯 柴泛宇