2019—2020年北京地區(qū)血液透析患者院前急救現(xiàn)狀分析

張寅，周亦倫，孟德志，黃琪，張進(jìn)軍

維持性血液透析（MHD）患者因合并諸多危險(xiǎn)因素，致患者全因死亡和伴發(fā)心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)大大增加［1］。有文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)過年齡校正后MHD患者死亡風(fēng)險(xiǎn)仍是一般人群的30 倍［2］。因此，這部分患者較普通人群對院前急救服務(wù)的需要更為突出。研究顯示，在3 年的隨訪時(shí)間內(nèi)有53%~79%的MHD患者有1次及以上呼叫院前急救的經(jīng)歷［3］。目前，對MHD 患者急診就診或反復(fù)住院的現(xiàn)狀及相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析的研究較多［4］，但針對MHD患者院前急救呼叫現(xiàn)狀的研究相對較少。本研究旨在分析導(dǎo)致MHD患者呼叫院前急救的主要原因，以及院前急救時(shí)機(jī)在1周內(nèi)隨透析時(shí)間的分布規(guī)律。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2019 年7 月—2020 年6 月北京急救中心接急救呼叫出診的MHD 患者572 例，占同期本中心所有急診轉(zhuǎn)運(yùn)患者的0.47%（572/122 209），男349 例（61.0%），女223例（39.0%），平均年齡（67.1±13.0）歲，中位透析齡5（2，9）年。

1.2 研究方法 收集所有患者的呼叫時(shí)間、呼叫原因以及急救現(xiàn)場評估所得患者生命體征情況，同時(shí)收集患者既往糖尿病、冠心病、腦血管病的合并癥情況。分析呼叫院前急救的MHD患者基本臨床特點(diǎn)、呼叫院前急救原因以及1周內(nèi)院前急救呼叫時(shí)間隨透析時(shí)間的分布規(guī)律。MHD患者呼叫院前急救原因是接診醫(yī)生基于患者臨床癥狀、體征以及臨床經(jīng)驗(yàn)做出的初步診斷。具體包括：心力衰竭、猝死，有明確軀體定位體征的腦血管病，無明確定位體征的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如頭暈、頭痛、癲癇，發(fā)熱，單純急救轉(zhuǎn)運(yùn)，胸痛，可能提示高鉀血癥的乏力心悸，意識(shí)障礙，外傷，血液凈化通路相關(guān)事件，消化系統(tǒng)疾病，低血糖以及其他原因。根據(jù)目前普遍采用的每周3次透析治療模式（每周一、三、五或二、四、六），周日和周一為長透析間隔日；周一和周二為長透析間隔后的第1個(gè)透析日。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示；計(jì)數(shù)資料以例或例（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 一般資料情況 572 例MHD 患者中有241 例（42.1%）合并糖尿病，153例（26.7%）合并冠心病，30例（5.2%）有腦血管病史。除77例猝死患者外，其余495例MHD 患者院前急救現(xiàn)場評估的平均血壓（144.1±36.2）/（80.7±42.3）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率（86.6±18.9）次/min。

2.2 院前急救病因分析 導(dǎo)致MHD 患者呼叫院前急救的常見原因依次為：心力衰竭89例（15.6%）、猝死77例（13.5%）、有明確腦血管定位體征（如失語和偏癱）的腦血管病58 例（10.1%）。另外，尚有56 例（9.8%）患者雖無明確腦血管病定位體征，卻因頭暈、頭痛、癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀呼叫院前急救。其他導(dǎo)致MHD 患者呼叫院前急救的原因包括發(fā)熱49 例（8.6%）、單純轉(zhuǎn)運(yùn)呼叫39 例（6.8%）、胸痛36 例（6.3%）、消化系統(tǒng)疾病35例（6.1%）、乏力/心悸32例（5.6%）、意識(shí)障礙31 例（5.4%）、外傷24 例（4.2%）、血液凈化通路相關(guān)事件19 例（3.3%）、低血糖15 例（2.6%），以及其他原因（包括主動(dòng)脈夾層、鼻出血、陰道出血、藥物過量、肝硬化）12例（2.1%）。

2.3 院前急救發(fā)生1周內(nèi)隨透析的分布情況 MHD患者在長透析間隔后的第1個(gè)透析日（周一和周二）呼叫院前急救較其他時(shí)間增多。其中，心力衰竭導(dǎo)致的院前急救最多發(fā)生在長透析間隔末期（周日和周一）。猝死風(fēng)險(xiǎn)增加主要在長透析間隔后的第1個(gè)透析日（周一和周二）。腦血管病導(dǎo)致的院前急救呼叫無明顯隨透析時(shí)間變化規(guī)律，見圖1。

Fig.1 Distribution of pre-hospital ambulance use by day of the week for maintenance hemodialysis patients圖1 維持性血液透析患者院前急救呼叫原因1周內(nèi)分布情況

3 討論

MHD患者因合并癥負(fù)擔(dān)重、心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)高，是急診就診和呼叫院前急救的高風(fēng)險(xiǎn)人群［5］。既往研究顯示，MHD患者較常見的急診就診和再住院病因?yàn)樾牧λソ吆透哜浹Y［6］，但較少研究關(guān)注這部分患者在院前急救階段的情況。本研究結(jié)果顯示，MHD 人群院前急救最常見原因是心力衰竭，其次為猝死，再者為腦血管病，而可能提示高鉀血癥癥狀的乏力、心悸的患者比例僅占急救患者的5.6%。本研究的院前急救病因分布情況與國外文獻(xiàn)［7］報(bào)道存在一定差異，可能與不同地區(qū)患者飲食習(xí)慣、醫(yī)療水平以及患者急救認(rèn)知程度有關(guān)，也進(jìn)一步提示結(jié)合我國國情進(jìn)行MHD 患者院前急救現(xiàn)狀研究的必要性。

血液透析作為終末期腎臟病患者重要的腎臟替代治療模式，大大改善了患者的預(yù)后，但是目前普遍采用的每周3次透析治療模式需要在短時(shí)間內(nèi)清除較多的毒素和水，無法滿足患者容量和毒素清除的需要，也不具備清除穩(wěn)定性［8］。因此造成了MHD患者全因死亡、心腦血管事件等風(fēng)險(xiǎn)隨透析時(shí)間波動(dòng)變化的情況。Foley 等［9-10］研究發(fā)現(xiàn)，在長透析間隔后的第1個(gè)透析日，MHD患者全因死亡、心源性死亡以及感染相關(guān)的死亡、卒中、心律失常等風(fēng)險(xiǎn)均顯著增加。Bartolacci 等［11］對MHD 患者院外急救狀況的研究也發(fā)現(xiàn)，在每周的第1個(gè)透析日（周一、周二）透析患者呼叫急救轉(zhuǎn)運(yùn)至急診就診的發(fā)生率最高。本研究同樣發(fā)現(xiàn)，在長透析間隔后的第1個(gè)透析日（周一和周二）MHD 患者院前急救呼叫明顯增多，且猝死風(fēng)險(xiǎn)增加。目前研究多認(rèn)為，MHD患者在長透析間隔中存在容量和毒素蓄積，而后又在長間隔后第1 次透析治療過程中在相對短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行容量清除，增加了低血壓風(fēng)險(xiǎn)；此外，血液透析過程中的交感神經(jīng)系統(tǒng)激活、透析前后電解質(zhì)的劇烈波動(dòng)和血容量再分布等均會(huì)增加惡性心律失常、血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)［12］，甚至猝死風(fēng)險(xiǎn)［13-14］。

Banshiodani 等［1］研究顯示，每周一、三、五透析的MHD 患者在周日和周一，每周二、四、六透析的MHD患者在周一和周二發(fā)生肺水腫風(fēng)險(xiǎn)增加，考慮與長透析間隔末期患者體內(nèi)水鈉潴留加劇有關(guān)。本研究雖未能獲取患者具體末次透析時(shí)間，但結(jié)果顯示，MHD 患者在周日、周一因心力衰竭呼叫急救車比例最高，周二排在第3位，分析原因不除外急救需求相對低的年輕MHD 患者因工作需要可能更多選擇周二、四、六透析，而無法回歸社會(huì)的高齡透析患者可能在周一、三、五分布較多，導(dǎo)致周日及周一心力衰竭急救增多更為明顯。此外，隨著血液透析相關(guān)醫(yī)療人員和患者自身對長透析間隔容量負(fù)荷危害的認(rèn)識(shí)，可能有部分患者選擇在周一進(jìn)行額外透析，改善容量負(fù)荷，從而降低了周二心力衰竭發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

目前，有關(guān)MHD患者腦血管病發(fā)病時(shí)間與透析時(shí)間關(guān)系的研究鮮見。有研究認(rèn)為，長透析間隔后第1個(gè)透析日出現(xiàn)卒中風(fēng)險(xiǎn)增加可能與當(dāng)日透析中積極的透析超濾、透析中低血壓有關(guān)［1］。本研究顯示，因腦血管病導(dǎo)致的院前急救呼救在1 周內(nèi)分布無明顯波動(dòng)，考慮可能與卒中本身發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜有關(guān)，例如出血性卒中和缺血性卒中發(fā)病機(jī)制存在差異，而缺血性卒中根據(jù)病因又分為大動(dòng)脈粥樣硬化型、心源性腦栓塞、小動(dòng)脈閉塞型以及其他免疫、感染、高凝等原因［15］，這就導(dǎo)致透析前后相關(guān)超濾、血壓波動(dòng)等因素對卒中發(fā)病的影響可能被其他機(jī)制所掩蓋。

此外，還需要關(guān)注的是，截止2019年底，來自北京血透質(zhì)控中心數(shù)據(jù)庫公開可查數(shù)據(jù)顯示，北京市血液透析在透總?cè)藬?shù)約為1.4 萬例。本研究在1 年時(shí)間內(nèi)僅有572 例（約占總MHD 人數(shù)的4.1%）MHD患者呼叫急救服務(wù)；而國外有報(bào)道在不到3 年隨訪時(shí)間內(nèi)有53%~79%的MHD患者有一次或更多呼叫急救服務(wù)經(jīng)歷［3］。這一差異反映中國MHD 患者普遍對自身潛在風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，在病情變化時(shí)呼叫院前急救的意識(shí)薄弱，也可能與患者顧慮急救經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)。MHD患者應(yīng)認(rèn)識(shí)到自身的潛在風(fēng)險(xiǎn)，并知道在緊急情況下院前急救的重要性。

綜上所述，導(dǎo)致MHD患者院前呼叫急救的最常見原因是心力衰竭，其次為猝死，再次為腦血管?。籑HD 患者院前急救呼叫和猝死發(fā)生率在長透析間隔后第1個(gè)透析日最高。心力衰竭急救多發(fā)生在周一和周日。腦血管病風(fēng)險(xiǎn)與透析時(shí)間無明確相關(guān)性。國內(nèi)MHD患者呼叫急救意識(shí)存在嚴(yán)重不足，更多的醫(yī)患溝通和宣教對于改善高風(fēng)險(xiǎn)MHD 患者院前急救預(yù)后有重要意義。