青年雙眼內(nèi)源性真菌性眼內(nèi)炎1例的報道分析

崔英杰，閆忠陽，袁立飛，王 浩，王莉菲*

（1.華北理工大學(xué)，河北 唐山 063000 ；2.河北省眼科醫(yī)院，河北 邢臺 054000）

內(nèi)源性真菌性眼內(nèi)炎（endogenous fungal endophtalmitis，EFE）是指遠(yuǎn)端病灶內(nèi)的真菌經(jīng)血行播散引起的眼內(nèi)真菌性感染。EFE 是眼科發(fā)病率較低的一種眼病，但病情嚴(yán)重者可致盲，甚至危及生命。近年來由于皮質(zhì)類固醇激素和廣譜抗生素應(yīng)用越來越廣泛，致使EFE 的發(fā)病率逐年上升。EFE 早期易被誤診為葡萄膜炎，因此本病的明確診斷是非常重要的。本文結(jié)合已有文獻(xiàn)資料，報道1 例青年雙眼EFE 病例的診治過程，以期為該病的臨床診治提供參考。

1 臨床資料

患者女，30 歲，因雙眼視力模糊逐漸加重15 d于2020 年5 月21 日就診?；颊咴?020 年5 月2日行“人工流產(chǎn)手術(shù)”，術(shù)后次日出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，體溫達(dá)到39℃～40℃，使用抗生素及退熱藥治療后體溫恢復(fù)正常，但出現(xiàn)雙眼視物模糊，并逐漸加重，偶有頭痛?；颊呒韧鶡o眼部疾病史，曾于7 年前及3 年前行兩次剖宮產(chǎn)術(shù)。眼科檢查：右眼視力0.02，左眼視力0.08，矯正均不能提高。眼壓：右眼11 mmHg，左眼14 mmHg。雙眼球結(jié)膜無充血，前房深淺正常，浮游物（++），前房閃輝（+），晶狀體透明（見圖1），玻璃體腔后部視網(wǎng)膜前可見團(tuán)狀白色滲出病灶，邊界清（見圖2）。眼底檢查：雙眼視盤邊界清楚、顏色淡紅，視網(wǎng)膜血管大致正常；雙眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜前可見白色病灶突入玻璃體腔，乳斑區(qū)可見視網(wǎng)膜褶皺，黃斑部視網(wǎng)膜不可見（見圖2）。結(jié)合患者病史及眼部表現(xiàn)初步診斷：雙眼內(nèi)源性眼內(nèi)炎（真菌性？），收入院。

圖1 真菌性眼內(nèi)炎患者雙眼眼前節(jié)照片

入院后完善血常規(guī)、肝功能、免疫八項等常規(guī)生化檢查，行顱腦核磁排除顱內(nèi)感染，全身給予抗真菌試行治療，結(jié)果示乙肝e 抗體（+），乙肝表面抗體（+），乙肝核心抗體（+），血紅蛋白95 g/L，其余未見明顯異常。頭顱磁共振成像檢查，見左側(cè)額葉皮質(zhì)下腦白質(zhì)區(qū)腔隙性腦梗死，雙側(cè)大腦半球皮質(zhì)下腦白質(zhì)多發(fā)脫髓鞘。行雙眼B 超（見圖3）檢查示：雙眼玻璃體內(nèi)密集細(xì)小點狀弱回聲，有后運動，左眼視盤顳側(cè)局限球壁回聲欠光滑。反復(fù)追問患者的既往病史，其訴既往曾患“雙腳足癬”約10 余年，“霉菌性陰道炎”約8 年。根據(jù)患者霉菌性陰道炎病史8 年、19 d 前行人工流產(chǎn)手術(shù)，以及術(shù)后發(fā)熱病史，并結(jié)合眼部檢查情況，高度懷疑雙眼真菌性眼內(nèi)炎。遂試行雙眼玻璃體腔注射伏立康唑0.1 mg/0.1 mL 抗真菌治療，同時抽取玻璃體液送培養(yǎng)及宏基因檢測。結(jié)果回報：真菌菌絲（-）；上皮細(xì)胞（-）；炎性滲出細(xì)胞少量；阿米巴孢囊（-）；真菌培養(yǎng)及鑒定（-）。玻璃體液宏基因檢測結(jié)果：疑似白色念珠菌片段。明確診斷：雙眼EFE。繼續(xù)行局部聯(lián)合全身抗真菌治療，再次行雙眼玻璃體腔注射伏立康唑治療。治療后雙眼病灶未見好轉(zhuǎn)，因病變主要累及雙眼后極部，嚴(yán)重影響患者視力，因此分別行雙眼玻璃體切除聯(lián)合空氣填充術(shù)，術(shù)中在未開灌注的情況下接近病灶區(qū)行玻璃體切除，收集玻璃體切除液送培養(yǎng)。培養(yǎng)結(jié)果顯示：白色念珠菌。術(shù)后繼續(xù)給予全身及局部抗真菌治療。術(shù)后7 d，患者右眼玻璃體腔再次出現(xiàn)混濁，進(jìn)一步分析病情，因患者血生化指標(biāo)中白蛋白37.5 g/L，低于正常，考慮患者免疫力低下，遂增加人血白蛋白10 g 靜脈滴注，以提高免疫力。繼續(xù)抗真菌治療21 d 后，患者右眼玻璃體腔混濁消失，雙眼視力提高，右眼矯正視力0.16，左眼矯正視力0.2。眼底恢復(fù)良好（見圖4）。患者于2020 年6 月8 日病情好轉(zhuǎn)出院，術(shù)后復(fù)查矯正視力恢復(fù)至右眼0.3，左眼0.4。

圖3 真菌性眼內(nèi)炎患者雙眼B 型超聲圖像

圖4 真菌性眼內(nèi)炎患者治療后雙眼眼底廣角照相

2 討論

EFE 最常見的致病菌是白色念珠菌[1]，曲霉菌、隱球菌、球孢子菌感染等比較少見。張艷瓊等[2]回顧了十年共40 例（50 眼）EFE 患者，發(fā)現(xiàn)由真菌感染引起的EFE 占57%。本病的易感人群為近期有人工流產(chǎn)術(shù)等外科手術(shù)史者[3]，或長期使用糖皮質(zhì)激素、抗生素、免疫抑制劑者，以及患有糖尿病或腫瘤等免疫力低下者[2]。EFE 的平均潛伏期在30 d 左右[2]，全身表現(xiàn)為發(fā)熱等癥狀，局部表現(xiàn)為雙眼先后發(fā)病，首先侵犯脈絡(luò)膜或視網(wǎng)膜，多表現(xiàn)為白色或淡黃色邊界模糊的絨毛樣斑片；可伴有不同程度的玻璃體炎，表現(xiàn)為合并真菌膿腫球，出現(xiàn)特征性“串珠樣”團(tuán)塊狀混濁[4]，若出現(xiàn)眼前節(jié)炎性病灶則表示病情已發(fā)展至晚期[5]。EFE 的診斷多是臨床診斷，并不一定能通過檢測確診[2]。Sallam 等[6]發(fā)現(xiàn)在43 只眼患有EFE 的患者中，只有11 例（25.6%）患者的玻璃體穿刺培養(yǎng)呈陽性，檢出率較低。若采用聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）技術(shù)檢測眼內(nèi)樣本中的真菌DNA 片段，則陽性率較高[7]。玻璃體液檢測在眼內(nèi)炎診斷方面比房水檢測更敏感，陽性率更高。獲取玻璃體液的方法有玻璃體抽液和玻璃體切割，后者比前者陽性率高[8]。本病例在玻璃體腔注藥的同時抽取玻璃體液，進(jìn)行真菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性，而后于玻璃體切除術(shù)中在近病灶處收集玻璃體切除液，進(jìn)行標(biāo)本培養(yǎng)，結(jié)果為陽性。

EFE 的治療分為全身治療和局部治療，主要治療藥物為兩性霉素B、氟康唑、奧立康唑等，但兩性霉素B 的眼內(nèi)滲透性較差，不易透過血眼屏障[9]。臨床上常采用全身治療結(jié)合局部玻璃體腔注射伏立康唑0.1 mL 治療，并且每24 h 需要重復(fù)注射一次[10]。若抗感染治療效果不理想，則采取玻璃體切除手術(shù)治療。但臨床上患者經(jīng)常是在接受藥物治療的同時行玻璃體切除術(shù)，因此目前玻璃體切除術(shù)的治療效果還沒有確切的證據(jù)。然而，Sallam 等[6]認(rèn)為雖然玻璃體切除術(shù)在提高患者預(yù)后視力上并沒有明顯的效果，可卻能顯著消除EFE 的視網(wǎng)膜并發(fā)癥，將視網(wǎng)膜脫離的風(fēng)險降低5 倍。因此，玻璃體切除術(shù)對于EFE 來說是一種重要的治療方式。EFE 多見于老年人、全身情況較差者及免疫力低下者，因此在抗真菌治療的同時增強機(jī)體免疫力對改善患者的預(yù)后具有積極的效果，這為眼內(nèi)炎的治療提供了新思路。本例患者為青年女性，有明確的手術(shù)史，眼部表現(xiàn)主要為輕度前葡萄膜炎反應(yīng)，視網(wǎng)膜前出現(xiàn)典型的黃白色病灶并突入玻璃體腔內(nèi)。結(jié)合既往史，其特征符合EFE 診斷。同時，玻璃體液基因測定也證實了白色念珠菌感染。經(jīng)抗真菌局部和全身治療后效果不明顯，故行玻璃體切除術(shù)，去除病灶。本病例白蛋白輕度降低，雖然未出現(xiàn)明顯免疫力低下的表現(xiàn)，但為增強療效，給予人血白蛋白治療，以提高機(jī)體免疫力。治療后病灶消退，視力提高。由此，考慮控制感染與增強機(jī)體免疫力密切相關(guān)。EFE 患者的視力預(yù)后與早期診斷和及時治療有關(guān)，足量全療程給予局部及全身抗真菌治療，及時去除病灶，同時增強機(jī)體免疫力是控制真菌感染的有效手段。

對于臨床醫(yī)生來說，應(yīng)充分熟悉EFE 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并能識別其典型的眼底表現(xiàn), 遵循正確的診治流程，且在診治眼部情況的同時，需要進(jìn)一步進(jìn)行全身原發(fā)病灶的尋找及治療，以明確診斷，迅速控制炎癥，盡可能地保護(hù)患者的視功能。