上尿路結(jié)石梗阻所致膿毒血癥的菌群分布及抗生素敏感譜特點(diǎn)

田 園，劉彼得，李九智*

（新疆石河子市石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院，新疆 石河子 832000）

尿源性膿毒血癥是泌尿外科常見(jiàn)的危重癥，其確診標(biāo)準(zhǔn)是必須符合膿毒血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)應(yīng)當(dāng)具備泌尿系統(tǒng)或男性生殖系統(tǒng)感染的依據(jù)。泌尿道梗阻往往是導(dǎo)致尿源性膿毒血癥的原因，包括泌尿道結(jié)石、泌尿道狹窄、泌尿道腫瘤等，其中43% 是尿石癥引起的[1]。通過(guò)對(duì)尿液、血液標(biāo)本進(jìn)行病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，得出上尿路結(jié)石所致膿毒血癥的病原菌分布及抗生素敏感譜特點(diǎn)，可指導(dǎo)治療初期抗生素的經(jīng)驗(yàn)性使用，對(duì)避免膿毒血癥的進(jìn)展至關(guān)重要。本文回顧性分析了2004 年1 月至2021 年9 月在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院住院治療的上尿路結(jié)石梗阻所致膿毒血癥患者的菌群分布及抗生素敏感譜特點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2004 年1 月至2021 年9 月在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院住院治療的上尿路結(jié)石梗阻所致膿毒血癥患者的病歷資料。所有參與者均對(duì)本研究知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)泌尿系B 超或泌尿系CT平掃等影像學(xué)檢查診斷為上尿路結(jié)石，并存在尿路梗阻的情況；（2）根據(jù)最新的Sepsis-3 診斷標(biāo)準(zhǔn)，序貫（膿毒血癥相關(guān)）器官衰竭評(píng)分系統(tǒng)（sequential organ failure assessment，SOFA）評(píng)分快速增加，累計(jì)≥2分，診斷為膿毒血癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非結(jié)石所致的上尿路梗阻者；（2）收集標(biāo)本前1 周內(nèi)使用抗生素者；（3）存在呼吸道感染、顱內(nèi)感染等全身其他部位感染者；（4）合并血液系統(tǒng)疾病者；（5）存在其他可能導(dǎo)致膿毒血癥的疾病者；（6）病歷資料不完整者。

1.2 資料收集

1.2.1 一般資料 收集患者的一般資料，包括年齡、性別、合并癥（高血壓、糖尿病、冠心病、腎功能不全、惡性腫瘤等）情況。

1.2.2 病原學(xué)培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn) （1）血培養(yǎng)：患者在寒顫或高熱時(shí)無(wú)菌抽取靜脈血5 ～10 mL，注入血培養(yǎng)瓶中，送至實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行血培養(yǎng)，并對(duì)培養(yǎng)出的病原菌進(jìn)行藥敏試驗(yàn)；（2）尿培養(yǎng)：患者清潔外陰后留取清晨中段尿于無(wú)菌杯內(nèi)，送至實(shí)驗(yàn)室，進(jìn)行尿培養(yǎng)，并對(duì)培養(yǎng)出的病原菌進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 22.0 軟件對(duì)患者的年齡、性別、合并癥等一般資料及血尿標(biāo)本中病原菌的檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理，計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本次研究共納入253 例患者，根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)排除38 例，最終納入215 例。根據(jù)病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果分為陽(yáng)性組（151 例，70.2%）和陰性組（64 例，29.8%）。分析組間年齡、性別、合并癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 病原菌分布

215 例患者中，病原菌培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果為151 例（70.2%），陰性結(jié)果為64 例（29.8%）。在陽(yáng)性結(jié)果患者中，共分離出菌株154 株，其中有3 例患者同時(shí)培養(yǎng)出2 種細(xì)菌，分別是大腸埃希菌合并銅綠假單胞菌1 例，大腸埃希菌合并肺炎克雷伯菌1 例，緩癥鏈球菌合并表皮葡萄球菌1 例；另有4 例革蘭陽(yáng)性菌陽(yáng)性患者和3 例革蘭陰性菌陽(yáng)性患者未明確感染的具體菌種。154 株病原菌中，有革蘭陰性菌125 株（81.2%），革蘭陽(yáng)性菌25 株（16.2%），真菌為4 株（2.6%）。革蘭陰性菌中最常見(jiàn)的病原菌為大腸埃希菌，共98株（63.6%），其次為肺炎克雷伯菌13 株（8.4%），奇異變形菌8 株（5.2%）位居第三，其他革蘭陰性菌包括產(chǎn)酸克雷伯菌、銅綠假單胞菌、蜂房哈夫尼菌、弗氏檸檬酸桿菌等。革蘭陽(yáng)性菌中最常見(jiàn)的菌株為屎腸球菌，共6 株（3.9%），其次為表皮葡萄球菌5 株（3.2%），其他革蘭陽(yáng)性菌包括糞腸球菌、金黃色葡萄球菌、緩癥鏈球菌等。

2.3 主要革蘭陰性菌的藥物敏感情況

本研究中，革蘭陰性菌對(duì)亞胺培南的敏感率最高，達(dá)99.2%，僅1 例肺炎克雷伯菌感染患者對(duì)該抗生素耐藥；其次是美洛培南，達(dá)98.4%，僅1 例肺炎克雷伯菌和1 例奇異變形桿菌感染患者對(duì)該抗生素耐藥。大腸埃希菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗生素（亞胺培南和美洛培南）的敏感率為100.0%。除亞胺培南和美洛培南外，大腸埃希菌對(duì)阿米卡星、呋喃妥因、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/ 舒巴坦的敏感率也較高，分別為98.4%、87.7%、86.4%、81.2%；大腸埃希菌對(duì)左氧氟沙星和哌拉西林的敏感率較低，分別為29.8%、24.4%，其對(duì)氨芐西林的敏感率最低，僅為17.7%。肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南與美洛培南的敏感性也很高，均為92.3%，其對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星的敏感率分別為84.6%、90.9%、90.9%。詳見(jiàn)表1。

表1 主要革蘭陰性菌的藥物敏感情況

2.4 革蘭陽(yáng)性菌的藥物敏感情況

本研究中，革蘭陽(yáng)性菌對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑烷、替拉考寧的敏感率最高，均為100.0%，其對(duì)左氧氟沙星、青霉素、紅霉素的敏感率較低，分別為44.4%、29.4%、27.8%。

2.5 真菌的藥物敏感情況

本研究中，除1 株光滑假絲酵母菌對(duì)伊曲康唑耐藥外，其余3 株白色假絲酵母菌均對(duì)伊曲康唑敏感。4 株真菌均對(duì)伏立康唑、氟胞嘧啶、氟康唑敏感。

2.6 病原菌分布及藥物敏感性的性別差異

盡管在尿路結(jié)石梗阻所致膿毒血癥感染的發(fā)生率中，性別因素并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但男性與女性在病原菌分布方面，尤其是革蘭陰性菌中最常見(jiàn)的大腸埃希菌分布方面，男性（51.0%）與女性（74.0%）有著顯著差異（P＜0.05）。在大腸埃希菌對(duì)抗生素的敏感性方面，男性與女性也有所不同（見(jiàn)表2）。女性大腸埃希菌感染者對(duì)頭孢他啶的敏感性明顯高于男性（P＜0.05）。男性與女性大腸埃希菌感染者對(duì)亞胺培南、美洛培南、呋喃妥因、阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等抗生素的敏感性均較高，對(duì)氨芐西林、哌拉西林、環(huán)丙沙星等抗生素的敏感性均較低。

表2 不同性別大腸埃希菌感染者對(duì)抗生素的敏感性（%）

3 討論

上尿路結(jié)石梗阻可導(dǎo)致腎盂內(nèi)壓力在急性梗阻的過(guò)程中增加，此時(shí)細(xì)菌及細(xì)菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素可通過(guò)各種途徑逆流進(jìn)入血液中，引起尿源性膿毒血癥，造成嚴(yán)重的全身中毒、多器官功能衰竭以及感染性休克等，其致死率高達(dá)30% 左右[2]。本研究中的病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果提示，上尿路結(jié)石梗阻所致膿毒血癥患者感染率最高的病原菌為大腸埃希菌，原因可能是：（1）相較于其他病原菌，大腸埃希菌受到尿路上皮細(xì)胞表面的甘露糖受體的吸附最強(qiáng)；（2）尿路移行上皮和鱗狀上皮的表面可與大腸埃希菌的纖毛形成黏附作用，這種黏附作用依賴(lài)于大腸埃希菌纖毛的黏附素，尿路上皮細(xì)胞上特殊受體的蛋白分子可被黏附素識(shí)別，從而使細(xì)菌易在局部停留、繁殖，引起感染。該結(jié)果與目前國(guó)內(nèi)外大多數(shù)研究[3-6]相符。本研究結(jié)果顯示，在性別方面，女性感染大腸埃希菌的比例（74.0%）明顯高于男性（51.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。究其原因可能是女性的尿道較男性粗且短，增加了感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)上尿路結(jié)石梗阻所致膿毒血癥，在初始的經(jīng)驗(yàn)性治療中就要使用廣譜、高敏的抗生素，對(duì)致病菌進(jìn)行全面的覆蓋和強(qiáng)力的壓制，目的在于抓住有利時(shí)機(jī)，快速、有效地阻斷疾病向嚴(yán)重的全身中毒、多器官功能衰竭及感染性休克等方面發(fā)展，提高抗生素治療的成功率?；颊卟∏榉€(wěn)定后為防止細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，可將治療藥物調(diào)換為窄譜、敏感的抗生素[7]。

碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物（如亞胺培南、美洛培南）對(duì)大腸桿菌和肺炎克雷伯菌具有很強(qiáng)的抗菌活性，是目前臨床上治療腸桿菌科細(xì)菌感染最為有效和可靠的藥物。然而，由于近年來(lái)此類(lèi)藥物的使用日益增多，導(dǎo)致了相應(yīng)耐藥菌株的出現(xiàn)，本研究中也出現(xiàn)了該類(lèi)抗菌藥物的耐藥菌株。臨床上若濫用廣譜抗菌藥物，容易引起菌群失調(diào)和繼發(fā)性真菌感染。本研究中大腸埃希菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物的敏感率高達(dá)100.0%。因此，針對(duì)上尿路結(jié)石梗阻所致膿毒血癥患者，可優(yōu)先采用碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物進(jìn)行抗感染治療，待患者病情穩(wěn)定后，再降級(jí)使用相對(duì)窄譜、敏感的抗生素。本研究中大腸埃希菌對(duì)阿米卡星的敏感率為98.4%，但由于此藥存在耳毒性和腎毒性，因此在使用時(shí)應(yīng)多方面考量。本研究中大腸埃希菌對(duì)呋喃妥因的敏感率為87.7%。此藥對(duì)常見(jiàn)的引起泌尿系統(tǒng)感染的病原菌有效，但在大多數(shù)身體組織中并不能達(dá)到治療水平，且長(zhǎng)期使用還可能引起胃腸道紊亂和罕見(jiàn)的肺部問(wèn)題。大腸埃希菌對(duì)哌拉西林/ 他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦的敏感率分別為86.4%、81.2%，適合作為碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物降階梯的首選抗生素。頭孢他啶為半合成的第三代頭孢菌素類(lèi)抗生素，本研究中大腸埃希菌對(duì)頭孢他啶的敏感率為65.2%，可見(jiàn)此藥也是治療大腸埃希菌感染的較好選擇。另外，女性大腸埃希菌感染者對(duì)頭孢他啶的敏感率高于男性（P＜0.05）。可見(jiàn)，相較于男性，女性更適合使用頭孢他啶治療?！犊藏悹柮谀蛲饪茖W(xué)》中指出，氟喹諾酮類(lèi)藥物（如左氧氟沙星）具有廣泛的抗菌活性，使其成為治療泌尿道感染的理想藥物。但由于近年來(lái)臨床上不加限制地使用氟喹諾酮類(lèi)藥物，導(dǎo)致細(xì)菌對(duì)此類(lèi)抗生素的耐藥性逐漸上升。本研究中大腸埃希對(duì)左氧氟沙星的耐藥率高達(dá)70.2%。因此，臨床上應(yīng)謹(jǐn)慎選擇氟喹諾酮類(lèi)藥物（如左氧氟沙星）作為早期經(jīng)驗(yàn)性治療的首選藥物。本研究中革蘭陽(yáng)性菌的感染率為16.2%。研究報(bào)道，亞胺培南對(duì)腸球菌具有顯著的抗菌活性，但其效果次于萬(wàn)古霉素。本研究中革蘭陽(yáng)性菌對(duì)萬(wàn)古霉素的敏感率高達(dá)100.0%。但由于本研究中革蘭陽(yáng)性菌感染的比例相對(duì)較小，因此可先行使用對(duì)革蘭陽(yáng)性菌與革蘭陰性菌活性均較高的亞胺培南治療，如治療后患者的癥狀未能及時(shí)緩解，應(yīng)及時(shí)使用抗菌活性更強(qiáng)的萬(wàn)古霉素，以便有效控制感染，避免對(duì)患者造成更大的損傷。

綜上所述，引起上尿路結(jié)石梗阻所致膿毒血癥的菌群主要為大腸埃希菌等革蘭陰性菌，一旦發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生上尿路結(jié)石梗阻所致膿毒血癥，建議立即使用碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物治療，待病情穩(wěn)定后可使用哌拉西林/ 他唑巴坦或頭孢哌酮/ 舒巴坦進(jìn)行治療。碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物的抗菌活性可以兼顧革蘭陰性菌和革蘭陽(yáng)性菌，如使用碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物，且上尿路梗阻解除后患者的癥狀仍持續(xù)不緩解，應(yīng)考慮患者是否發(fā)生耐藥性較強(qiáng)的革蘭陽(yáng)性菌感染，并及時(shí)更換萬(wàn)古霉素治療，密切觀察患者病情的變化，合理調(diào)整治療方案。氟喹諾酮類(lèi)藥物在革蘭陰性菌和革蘭陽(yáng)性菌中的耐藥率均較高，故應(yīng)謹(jǐn)慎選擇此類(lèi)藥物作為早期經(jīng)驗(yàn)性治療的藥物。上尿路結(jié)石梗阻所致膿毒血癥患者的病情危重，且發(fā)展迅速，如不及時(shí)治療，可能威脅生命安全，而定期總結(jié)分析病原菌的藥敏情況，對(duì)促進(jìn)臨床合理用藥至關(guān)重要。