锎-252中子內(nèi)照射聯(lián)合盆腔外照射治療局部晚期宮頸癌中選擇全擋鉛與半擋鉛對遠(yuǎn)期療效的影響

吳召鋒，萬 姿，劉志鋒

（湖北省孝昌縣第一人民醫(yī)院，湖北 孝昌 432900）

宮頸癌是臨床較為常見一種婦科惡性腫瘤。此病的發(fā)生與患者感染人乳頭瘤病毒密切相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，宮頸癌的發(fā)病危險(xiǎn)因素主要包括性傳播疾病、多個性伴侶及免疫抑制[1]。發(fā)病后，患者可出現(xiàn)陰道排液、陰道出血等癥狀。宮頸癌具有起病隱匿的特點(diǎn)，導(dǎo)致多數(shù)患者入院診治時(shí)已經(jīng)處于中晚期，預(yù)后較差[2]。針對早期宮頸癌患者，臨床常采取根治手術(shù)治療。局部晚期宮頸癌患者的腫瘤已出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，手術(shù)效果較差。對于此類患者，臨床上常采用放療抑制其病情進(jìn)展。目前，臨床治療晚期宮頸癌的放療方式以內(nèi)照射結(jié)合外照射法最為常用[3]。研究發(fā)現(xiàn)，全盆外照射劑量達(dá)到一定程度后，在盆腔野中央擋鉛，可減少膀胱、直腸的照射受量，避免患者治療后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。但有研究者認(rèn)為，在盆腔野中央擋鉛可導(dǎo)致盆腔淋巴結(jié)照射劑量不足，治療后患者盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率會明顯升高[4]?；诖?，本研究主要分析锎-252 中子內(nèi)照射聯(lián)合盆腔外照射治療局部晚期宮頸癌中選擇全擋鉛與半擋鉛對遠(yuǎn)期療效的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對象為2020 年7 月至2022 年7 月期間于我院接受診治的晚期宮頸癌患者65 例。根據(jù)锎-252中子內(nèi)照射聯(lián)合盆腔外照射治療期間盆腔野擋鉛情況將其分為對照組（30 例，盆腔野中央全擋鉛）、研究組（35 例，盆腔野中央半擋鉛）。對照組：年齡38 ～54 歲，平均年齡（42.36±1.06）歲；病程2 ～4年，平均病程（3.05±0.16）年；宮頸癌分期為Ⅱa期、Ⅱb 期、Ⅲb 期的患者分別有13 例、10 例、7 例，占比分別為43.33%、33.33%、23.33%。研究組：年齡38 ～55 歲，平均年齡（42.63±1.20）歲；病程1 ～4年，平均病程（2.95±0.26）年；宮頸癌分期為Ⅱa期、Ⅱb 期、Ⅲb 期的患者分別有15 例、12 例、8 例，占比分別為42.86%、34.29%、22.86%。兩組的以上資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病情符合臨床關(guān)于宮頸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)胸部X 線片、腹部B 超、盆腔CT 檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查確診，國際婦產(chǎn)科聯(lián)合會（FIGO）宮頸癌分期為Ⅱa ～Ⅲb 期[5]。（2）既往未接受過放療。（3）臨床資料齊全。（4）患者及家屬對本研究知情，并簽署《知情同意書》。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往存在宮頸手術(shù)史。（2）合并其他類型婦科惡性腫瘤。（3）存在重要臟器功能不全、凝血功能障礙。（4）對放療不耐受。（5）臨床資料不全或中途退出研究。

1.3 治療方法

患者入院后，均進(jìn)行锎-252 中子內(nèi)照射聯(lián)合盆腔外照射治療。治療期間對照組進(jìn)行盆腔野中央全擋鉛，研究組進(jìn)行盆腔野中央半擋鉛。治療前，經(jīng)影像學(xué)檢查確定腫瘤具體位置及放療靶區(qū)。應(yīng)用模擬機(jī)設(shè)計(jì)照射野上界、下界及左右界。上界：第5 腰椎椎體上緣。下界：恥骨聯(lián)合下緣以下1 cm 處（對于陰道中下段受累者，在陰道內(nèi)插鉛絲，下界則位于陰道口）。左右界：骨盆旁2 cm。盆腔外照射治療期間，應(yīng)用X線直線加速器（8 mV）對盆腔前后行對穿照射放療，各項(xiàng)參數(shù)如下：2 Gy/ 次，1 次/d，5 次/ 周。對照組前后對穿野照射20 ～36 Gy，盆腔野中央擋鉛4 cm處前后四野照射量48 ～54 Gy。研究組盆腔野中央骶3 cm 以下?lián)蹉U4 cm。锎-252 中子內(nèi)照射于盆腔外照射3 d 后進(jìn)行，治療當(dāng)日停止體外照射。各項(xiàng)參數(shù)如下：腔內(nèi)照射源強(qiáng)度678 μg，宮旁A 點(diǎn)5 ～12 Gy/次，1 次/ 周，4 ～6 次/ 療程，宮旁A 點(diǎn)照射劑量累積30 ～42 Gy。對于存在宮旁侵犯者，宮旁小照射野劑量補(bǔ)充8 ～12 Gy。每次锎-252 中子內(nèi)照射治療期間，檢查宮頸情況，將三腔無源施源器置于子宮腔、陰道后穹窿處，在陰道內(nèi)填塞醫(yī)用紗布，將鉛標(biāo)絲插入直腸內(nèi)，置入導(dǎo)尿管。每周行腹部B 超檢查，了解治療期間腫瘤變化情況。治療后1 年內(nèi)每隔3 個月復(fù)診1 次，1 年后每隔6 個月復(fù)診1 次[6]。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）對比兩組的臨床療效。完全緩解：臨床癥狀消失，影像學(xué)檢查顯示病灶基本消失，維持時(shí)間≥4周。部分緩解：臨床癥狀基本消失，影像學(xué)檢查顯示病灶最大徑之和減小至少30%，維持時(shí)間≥4 周。穩(wěn)定：影像學(xué)檢查顯示病灶最大徑之和減小不足30%或增大不足20%，維持時(shí)間≥4 周。進(jìn)展：影像學(xué)檢查顯示病灶最大徑之和增大至少20% 或出現(xiàn)新的病灶。總緩解率= 完全緩解率+ 部分緩解率。（2）對比兩組的生存率，包括總體生存率、絕對無病生存率。（3）對比兩組的放療不良反應(yīng)（急性期胃腸道反應(yīng)、放射性直腸炎、放射性膀胱炎、骨髓抑制）發(fā)生率。急性期胃腸道反應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者出現(xiàn)惡心嘔吐、腹痛腹瀉、排黑便癥狀。放射性直腸炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者出現(xiàn)肛門墜脹、大便次數(shù)異常增多，排血便、黏血便癥狀。放射性膀胱炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者出現(xiàn)尿頻、尿痛、排血尿癥狀。骨髓抑制的診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)減少、貧血、出血的癥狀表現(xiàn)。（4）分別于治療前后檢測兩組血清腫瘤標(biāo)志物的水平。檢測方法：取空腹靜脈血樣本，加入至離心機(jī)中，進(jìn)行離心處理（3000 r/min，10 min）。獲取血清，采用ELISA 法檢測細(xì)胞角蛋白19 片段抗原（CYFRA21-1）、糖類抗原15-3（CA15-3）、癌胚抗原（CEA）的含量[7]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效的對比

兩組的總緩解率相比，研究組高于對照組，P＜0.05。詳見表1。

表1 兩組臨床療效的對比[例（%）]

2.2 兩組生存率的對比

兩組的總體生存率、絕對無病生存率相比，研究組均高于對照組，P＜0.05。詳見表2。

表2 兩組生存率的對比[例（%）]

2.3 兩組放療不良反應(yīng)發(fā)生率的對比

兩組的放療不良反應(yīng)發(fā)生率相比，P＞0.05。詳見表3。

表3 兩組放療不良反應(yīng)發(fā)生率的對比[例（%）]

2.4 治療前后兩組血清腫瘤標(biāo)志物的對比

治療前兩組CYFRA21-1、CA15-3、CEA 的水平相比，P＞0.05。治療后兩組CYFRA21-1、CA15-3、CEA 的水平均低于治療前，P＜0.05。治療后兩組CYFRA21-1、CA15-3、CEA 的水平相比，P＞0.05。詳見表4。

表4 治療前后兩組血清腫瘤標(biāo)志物的對比（± s）

組別 CEA（μg/L）t 值 P 值 CA15-3（U/mL）t 值 P 值 CYFRA21-1（μg/L） t 值 P 值治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組（n=30）16.39±1.98 8.36±1.58 17.363 ＜0.001 320.36±15.68 185.03±20.16 29.023 ＜0.001 16.62±1.25 10.26±2.10 17.254 ＜0.001研究組（n=35）16.42±1.87 8.40±1.50 18.324 ＜0.001 320.69±16.70 179.36±16.58 32.859 ＜0.001 16.68±1.30 9.68±1.56 18.881 ＜0.001 t 值 0.063 0.105 0.082 1.224 0.189 1.275 P 值 0.950 0.917 0.935 0.218 0.851 0.207

3 討論

臨床針對晚期宮頸癌的治療方式以根治性放療為主，主要包括內(nèi)照射和外照射兩種，二者常聯(lián)合應(yīng)用。對晚期宮頸癌患者進(jìn)行內(nèi)照射治療，可治療局部侵犯宮體、陰道的病灶。對晚期宮頸癌患者進(jìn)行外照射治療，則主要是解決病灶侵犯盆腔淋巴結(jié)、宮旁的問題。晚期宮頸癌患者易出現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。盆腔淋巴管道互相交錯，患者病情多存在個體化差異，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑及方式也存在明顯差異。研究發(fā)現(xiàn)，宮頸癌腫瘤分期、浸潤情況及病理分型與盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)[8-9]。晚期宮頸癌患者一旦出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可嚴(yán)重影響預(yù)后。宮頸癌患者行外照射治療期間，膀胱和直腸的最大照射劑量區(qū)間為40 ～45 Gy。治療期間應(yīng)對盆腔進(jìn)行擋鉛處理，然后對局部宮頸病灶進(jìn)行內(nèi)照射治療[10]。目前，盆腔照射野擋鉛時(shí)的寬度、尺寸、范圍等尚未統(tǒng)一。有研究者認(rèn)為，對晚期宮頸癌患者進(jìn)行根治性放療期間，對盆腔放射野進(jìn)行全擋鉛易影響對髂總、骶前淋巴結(jié)的照射效果，因此建議采用盆腔放射野半擋鉛方式[11]。原因在于：宮底以上區(qū)域?yàn)閮?nèi)照射的低劑量區(qū)，若采用盆腔照射野半擋鉛方式，膀胱和直腸照射劑量不會超過上限[12-13]。本研究的結(jié)果顯示，兩組的總體生存率、絕對無病生存率相比，研究組均高于對照組，P＜0.05。有研究顯示，采用盆腔照射野半擋鉛的方式進(jìn)行锎-252 中子內(nèi)照射聯(lián)合盆腔外照射治療可在一定程度上降低宮頸癌患者的病情復(fù)發(fā)率[14]。晚期宮頸癌患者的盆腔局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，但其遠(yuǎn)處器官血行轉(zhuǎn)移率則較低。這使此病患者盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況得到有效控制后，生存期可明顯延長，預(yù)后可得到改善[15-17]。

本研究的結(jié)果證實(shí)，锎-252 中子內(nèi)照射聯(lián)合盆腔外照射治療局部晚期宮頸癌中選擇進(jìn)行全擋鉛與半擋鉛均可取得較好的效果，但半擋鉛放療患者的總緩解率、生存率明顯優(yōu)于全擋鉛放療患者。