規(guī)律間斷給藥和硬膜外持續(xù)給藥在足月初產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛中應(yīng)用效果的對(duì)比

楊 宇

（橫州市婦幼保健院手術(shù)麻醉科，廣西 橫州 530300）

分娩疼痛是絕大多數(shù)女性一生中經(jīng)歷的最劇烈的疼痛。女性在分娩過程中的感受應(yīng)當(dāng)?shù)玫结t(yī)護(hù)人員及全社會(huì)的關(guān)注[1]。分娩鎮(zhèn)痛的實(shí)施對(duì)降低女性分娩時(shí)的會(huì)陰側(cè)切率、減輕女性分娩時(shí)的疼痛感受等均有積極作用，且并不會(huì)對(duì)產(chǎn)婦及新生兒結(jié)局造成影響[2]。當(dāng)前臨床上使用的分娩鎮(zhèn)痛方案較多，包括硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛、腰硬聯(lián)合阻滯麻醉鎮(zhèn)痛等。其中硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛已經(jīng)成為當(dāng)前臨床上進(jìn)行無痛分娩時(shí)常用的一種麻醉鎮(zhèn)痛方法，有良好的鎮(zhèn)痛效果及安全性[3]。但有研究證實(shí)，不同的硬膜外麻醉給藥方式會(huì)對(duì)分娩鎮(zhèn)痛效果及產(chǎn)婦的分娩結(jié)局造成不同的影響[4]。本文主要是研究比較硬膜外持續(xù)給藥和規(guī)律間斷給藥在足月初產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020 年1 月至2021 年1 月橫州市婦幼保健院收治的150 例足月初產(chǎn)婦作為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為試驗(yàn)組（n=75）和對(duì)照組（n=75）。試驗(yàn)組：年齡22 ～40 歲，平均（27.28±4.16）歲；孕周37 ～42 周，平均（39.66±1.28）周；體質(zhì)量指數(shù)26 ～29 kg/m2，平均（27.42±0.98）kg/m2。對(duì)照組：年齡21 ～42 歲，平均（28.31±4.09）歲；孕周37 ～42 周，平均（39.82±1.35）周；體質(zhì)量指數(shù)25 ～29 kg/m2，平均（27.67±0.95）kg/m2。兩組產(chǎn)婦的臨床資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本次研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）產(chǎn)婦為初次分娩；（2）產(chǎn)婦為足月妊娠且為單胎頭位，影像學(xué)檢查結(jié)果提示胎兒、胎盤均正常，符合《分娩鎮(zhèn)痛專家共識(shí)（2016 版）》中分娩鎮(zhèn)痛的適應(yīng)證[5]；（3）產(chǎn)婦臨床資料完整且有良好的依從性，可配合完成本次研究。研究對(duì)象的排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）多胎妊娠；（2）有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物依賴史或硬膜外麻醉禁忌證；（3）伴血液系統(tǒng)疾病、精神疾病或?qū)儆谶^敏性體質(zhì)；（4）伴嚴(yán)重慢性疾病、嚴(yán)重臟器功能障礙。

1.2 方法

兩組產(chǎn)婦均采用硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛方案進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛，于麻醉前行無創(chuàng)血壓、心率及脈搏檢測(cè)。醫(yī)護(hù)人員使待產(chǎn)室及分娩室的室內(nèi)溫度保持在20 ～24℃，于產(chǎn)婦L2-3或L3-4間隙進(jìn)行硬膜外穿刺后置入硬膜外導(dǎo)管，置管長(zhǎng)度3 cm。為產(chǎn)婦預(yù)先輸注3 mL 的1.5%鹽酸利多卡因注射液（河北天成藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H13022313，規(guī)格：10 mL:0.2 g），持續(xù)5 min 后觀察產(chǎn)婦是否存在脊髓麻醉及誤入血管情況，確認(rèn)無上述征象后為產(chǎn)婦輸注0.125% 鹽酸羅哌卡因（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20060137，規(guī)格：10 mL:100 mg）+0.4 μg/mL枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL:50 μg）共10 mL。而后為產(chǎn)婦連接自控鎮(zhèn)痛泵。將0.08% 羅哌卡因+0.4 μg/mL 舒芬太尼麻醉混合液加入鎮(zhèn)痛泵中。對(duì)照組產(chǎn)婦采用硬膜外持續(xù)給藥的方式進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛。于產(chǎn)婦首次鎮(zhèn)痛用藥15 min 后，持續(xù)泵注麻醉混合液，將泵注速度設(shè)為10 mL/h。試驗(yàn)組產(chǎn)婦采用規(guī)律間斷給藥的方式進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛。于產(chǎn)婦首次鎮(zhèn)痛用藥75 min 后，以1 h 為間隔時(shí)間每次為產(chǎn)婦泵注麻醉混合液10 mL。自控鎮(zhèn)痛泵根據(jù)產(chǎn)婦自我需求按壓使用，設(shè)定麻醉混合液輸注劑量為3 mL/次，最大劑量≤12 mL/h，持續(xù)鎖定時(shí)間30 min。兩組產(chǎn)婦均于分娩后1 h 停止鎮(zhèn)痛給藥。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）鎮(zhèn)痛效果：使用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估兩組產(chǎn)婦在鎮(zhèn)痛前（T0）、宮口開至3 cm（T1）、宮口開至6 cm（T2）、宮口全開（T3）、胎兒娩出（T4）等不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)的鎮(zhèn)痛效果。VAS 的分值范圍為0 ～10 分，按無疼痛至劇烈疼痛由低至高評(píng)分[6]。（2）產(chǎn)程時(shí)間：統(tǒng)計(jì)兩組產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程時(shí)間、第二產(chǎn)程時(shí)間與總產(chǎn)程時(shí)間。（3）藥物用量：統(tǒng)計(jì)兩組產(chǎn)婦分娩期間羅哌卡因、舒芬太尼的用藥劑量。（4）分娩情況：統(tǒng)計(jì)兩組產(chǎn)婦的催產(chǎn)素使用比例、人工破膜比例、陰道助產(chǎn)比例、自然分娩比例和剖宮產(chǎn)比例。（5）不良反應(yīng)發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛期間的不良反應(yīng)發(fā)生率（不良反應(yīng)包括皮膚瘙癢、體溫升高、惡心嘔吐等）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)鎮(zhèn)痛效果的比較

試驗(yàn)組與對(duì)照組在T0、T1、T2、T3、T4時(shí)的VAS評(píng)分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。試驗(yàn)組和對(duì)照組在T1、T2、T3、T4時(shí)的VAS 評(píng)分均低于T0時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)鎮(zhèn)痛效果的比較（分，± s）

表1 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)鎮(zhèn)痛效果的比較（分，± s）

注：a 與本組內(nèi)T0 時(shí)相比，P ＜0.05。

組別 例數(shù) T0的VAS評(píng)分 T1的VAS評(píng)分 T2的VAS評(píng)分 T3的VAS評(píng)分 T4的VAS評(píng)分試驗(yàn)組 75 7.22±1.28 4.26±1.15a 3.58±0.86a 3.15±0.56a 3.01±0.28a對(duì)照組 75 7.29±1.35 4.32±1.22a 3.51±0.74a 3.18±0.55a 3.05±0.32a t 值 0.326 0.310 0.534 0.331 0.815 P 值 0.372 0.379 0.297 0.371 0.208

2.2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間及藥物用量的比較

試驗(yàn)組的第一產(chǎn)程時(shí)間、第二產(chǎn)程時(shí)間、總產(chǎn)程時(shí)間、羅哌卡因用量、舒芬太尼用量分別為（452.89±32.86）min、（45.82±4.95）min、（5 0 2.5 8±3 6.8 4）m i n、（6 0.9 1±6.4 4）m g、（25.18±3.24）μg，對(duì)照組的第一產(chǎn)程時(shí)間、第二產(chǎn)程時(shí)間、總產(chǎn)程時(shí)間、羅哌卡因用量、舒芬太尼用量分 別 為（519.64±46.91）min、（62.63±7.72）min、（5 7 8.5 2±4 0.7 6）m i n、（7 2.8 5±8.9 4）m g、（31.73±4.25）μg。試驗(yàn)組的第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、總產(chǎn)程時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。試驗(yàn)組的羅哌卡因、舒芬太尼用量均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間及藥物用量的比較（± s）

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間及藥物用量的比較（± s）

組別 例數(shù) 第一產(chǎn)程時(shí)間（min）第二產(chǎn)程時(shí)間（min）總產(chǎn)程時(shí)間（min）羅哌卡因用量（mg）舒芬太尼用量（μg）試驗(yàn)組 75 452.89±32.86 45.82±4.95 502.58±36.84 60.91±6.44 25.18±3.24對(duì)照組 75 519.64±46.91 62.63±7.72 578.52±40.76 72.85±8.94 31.73±4.25 t 值 10.093 15.874 11.970 9.385 10.614 P 值 ＜0.001 0.001 0.001 0.001 0.001

2.3 兩組產(chǎn)婦分娩情況的比較

試驗(yàn)組的自然分娩比例高于對(duì)照組，陰道助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)比例均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。試驗(yàn)組與對(duì)照組的催產(chǎn)素使用比例、人工破膜比例相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦分娩情況的比較[例（%）]

2.4 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

試驗(yàn)組與對(duì)照組鎮(zhèn)痛期間的不良反應(yīng)發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率的比較[例（%）]

3 討論

分娩對(duì)多數(shù)產(chǎn)婦而言是一個(gè)漫長(zhǎng)且痛苦的過程。分娩疼痛是絕大多數(shù)女性一生中經(jīng)歷的最劇烈的疼痛，更是造成非醫(yī)學(xué)剖宮產(chǎn)的一項(xiàng)重要原因[7]。分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)作為產(chǎn)科照護(hù)的一項(xiàng)基本服務(wù)內(nèi)容，對(duì)促進(jìn)產(chǎn)婦自然分娩、改善產(chǎn)婦分娩體驗(yàn)有重要意義[8]。多項(xiàng)臨床研究證實(shí)，硬膜外鎮(zhèn)痛在產(chǎn)婦無痛分娩中的應(yīng)用具有操作簡(jiǎn)單、阻滯平面控制靈活、疼痛緩解效果良好等多項(xiàng)優(yōu)勢(shì)[9-10]。以往在進(jìn)行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時(shí)多采用持續(xù)輸注的方式將麻醉藥物注入產(chǎn)婦體內(nèi)，以完成鎮(zhèn)痛治療。但有研究發(fā)現(xiàn)，此給藥方法存在難以徹底鎮(zhèn)痛、對(duì)產(chǎn)婦爆發(fā)性疼痛的抑制效果差等問題，整體鎮(zhèn)痛效果仍然有待提升[11]。規(guī)律間斷給藥則是近年來臨床用于分娩鎮(zhèn)痛的另一種選擇，與硬膜外持續(xù)給藥鎮(zhèn)痛方式相比，規(guī)律間斷給藥鎮(zhèn)痛并未更換產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛藥物，而是通過對(duì)產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛泵內(nèi)藥物輸注頻率與輸注劑量進(jìn)行調(diào)整，以規(guī)律性、間斷性給藥的方式提高鎮(zhèn)痛效果。這種麻醉鎮(zhèn)痛藥物背景輸注方式的改變一方面能有效減少產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛中輸注藥物的劑量，避免羅哌卡因、舒芬太尼等藥物輸注劑量過高而引發(fā)的不良反應(yīng)，另一方面則能夠通過規(guī)律性的藥物輸注滿足產(chǎn)婦分娩過程中的鎮(zhèn)痛需求[12-13]。產(chǎn)婦的分娩疼痛包括傷害性、神經(jīng)性、炎癥性三種類型，不同個(gè)體對(duì)疼痛的耐受情況并不相同。采用首次鎮(zhèn)痛+ 自控鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方式可以滿足不同產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛需求，對(duì)疼痛不耐受的產(chǎn)婦可通過自行調(diào)整藥物輸注來滿足鎮(zhèn)痛需求。本研究的結(jié)果顯示，試驗(yàn)組與對(duì)照組在T0、T1、T2、T3、T4時(shí)的VAS 評(píng)分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。試驗(yàn)組和對(duì)照組在T1、T2、T3、T4時(shí)的VAS 評(píng)分均低于T0時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這說明，硬膜外持續(xù)給藥和規(guī)律間斷給藥在產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果并無明顯差異，兩者均能幫助產(chǎn)婦獲得良好的鎮(zhèn)痛效果。試驗(yàn)組的自然分娩比例高于對(duì)照組，陰道助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)比例均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這說明，規(guī)律間斷給藥能有效提升產(chǎn)婦自然分娩比例，避免產(chǎn)婦基于疼痛導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)比例上升問題。試驗(yàn)組的第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、總產(chǎn)程時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。試驗(yàn)組的羅哌卡因、舒芬太尼用量均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這說明，規(guī)律間斷給藥方式還有助于幫助產(chǎn)婦縮短產(chǎn)程，降低藥物使用劑量。需要注意的是，亦有研究顯示規(guī)律間斷給藥相較持續(xù)給藥能更加有效地減輕產(chǎn)婦的分娩疼痛[14]。與本次研究結(jié)果存在差異的原因可能在于不同產(chǎn)婦分娩過程中爆發(fā)性疼痛的發(fā)生率并不相同，對(duì)鎮(zhèn)痛時(shí)間節(jié)點(diǎn)的選擇也存在差異。另一方面，有關(guān)規(guī)律間斷給藥方式中的頻率、劑量等仍處于研究和討論階段，當(dāng)前臨床尚缺少規(guī)律間斷給藥在分娩鎮(zhèn)痛中的明確應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)[15]。因此對(duì)于規(guī)律間斷給藥在產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果仍需大規(guī)模、長(zhǎng)期性的臨床研究和實(shí)踐驗(yàn)證，以進(jìn)一步確定規(guī)律間斷給藥的頻率與劑量。

綜上所述，硬膜外持續(xù)給藥和規(guī)律間斷給藥在足月初產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果均較好，且鎮(zhèn)痛效果相近，鎮(zhèn)痛期間不良反應(yīng)發(fā)生率均較低。但規(guī)律間斷給藥方式能有效縮短產(chǎn)婦的產(chǎn)程，減少麻醉用藥劑量，提高自然分娩比例，值得臨床推廣。