2017—2021年南寧市耐多藥肺結(jié)核的流行特征▲

黎 舒 邱 媛 何 波 雷程遠(yuǎn) 黃家運(yùn)

(南寧市疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防制科,廣西南寧市 530023)

2021年WHO發(fā)布的全球結(jié)核病報(bào)告指出,在30個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家中,中國(guó)的結(jié)核病發(fā)病數(shù)位居第二[1]。此外,中國(guó)是耐藥結(jié)核病負(fù)擔(dān)最大的3個(gè)國(guó)家之一,2020年新發(fā)耐多藥或利福平耐藥結(jié)核病的發(fā)病率為4.5/10萬(wàn)[2-3],我國(guó)耐多藥結(jié)核病疫情形勢(shì)非常嚴(yán)峻。廣西南寧市于2012年啟動(dòng)耐多藥結(jié)核病防治項(xiàng)目,并逐步開(kāi)展耐多藥結(jié)核病防治管理工作。但截至目前,未有文獻(xiàn)報(bào)告南寧市耐多藥肺結(jié)核的流行狀況。為評(píng)估南寧市耐多藥肺結(jié)核疫情的可能發(fā)展趨勢(shì),本研究回顧分析2017—2021年南寧市耐多藥肺結(jié)核報(bào)告病例的流行病學(xué)特征,為制訂精準(zhǔn)的預(yù)防控制策略提供基礎(chǔ)信息,以助力WHO提出的“終止結(jié)核病戰(zhàn)略”。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 (1)病例資料來(lái)源于中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)(結(jié)核病監(jiān)測(cè)報(bào)告管理系統(tǒng))。在系統(tǒng)中設(shè)置“現(xiàn)住址”為“南寧市”,“登記或錄入日期”為“2017年1月1日至2021年12月31日”,導(dǎo)出“耐藥篩查對(duì)象管理”“耐藥病案管理”中的病例信息,匯總整理。剔除重復(fù)報(bào)告病例、誤報(bào)病例、信息錄入錯(cuò)漏病例,將剩余病例納入本研究。(2)人口資料來(lái)源于廣西南寧市統(tǒng)計(jì)局編制的各年度南寧統(tǒng)計(jì)年鑒[4]因2022年南寧統(tǒng)計(jì)年鑒未發(fā)布,故2021年戶籍人口數(shù)是在2020年戶籍人口數(shù)的基礎(chǔ)上按2017—2020年的年均人口增長(zhǎng)率(1.5%)計(jì)算得到。(3)地圖資料-南寧市縣界圖形文件來(lái)源于國(guó)家基礎(chǔ)地理信息中心(http://www.ngcc.cn)。南寧市共轄7個(gè)城區(qū)、5個(gè)縣(市)和3個(gè)國(guó)家級(jí)開(kāi)發(fā)區(qū),按年鑒人口統(tǒng)計(jì)口徑,本研究中將3個(gè)國(guó)家級(jí)開(kāi)發(fā)區(qū)報(bào)告病例數(shù)納入原管轄區(qū)統(tǒng)計(jì),即經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)納入江南區(qū)、高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區(qū)納入西鄉(xiāng)塘區(qū)、廣西-東盟經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)納入武鳴區(qū)。

1.2 相關(guān)定義 (1)耐多藥肺結(jié)核指結(jié)核分枝桿菌對(duì)包括異煙肼、利福平在內(nèi)的2種及以上的一線抗結(jié)核藥物同時(shí)耐藥[5]。(2)廣泛耐藥肺結(jié)核指結(jié)核分枝桿菌除對(duì)一線抗結(jié)核藥物異煙肼、利福平同時(shí)耐藥外,還對(duì)二線抗結(jié)核藥物氟喹諾酮類抗生素中至少1種耐藥,以及3種注射藥物(卷曲霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素等)中至少1種耐藥[5]。(3)報(bào)告發(fā)病率=某年某地報(bào)告新發(fā)生病例數(shù)/該年當(dāng)?shù)厝丝跀?shù)×100 000/10萬(wàn);年均報(bào)告發(fā)病率=一定期間內(nèi)某地各年報(bào)告病例數(shù)總和/該地同時(shí)期各年人口數(shù)之和×100 000/10萬(wàn);年均報(bào)告死亡率=一定期間內(nèi)某地各年報(bào)告死亡病例數(shù)總和/該地同時(shí)期各年人口數(shù)之和×100 000/10萬(wàn)[6]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Microsoft Excel 2010軟件及SPSS 22.0軟件對(duì)病例數(shù)據(jù)進(jìn)行三間分布統(tǒng)計(jì),計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將包含2017—2021年南寧市各縣(市、區(qū))年均發(fā)病率的Excel表格導(dǎo)入ArcGIS 10.3后繪制年均報(bào)告發(fā)病率空間分布圖,進(jìn)行數(shù)據(jù)可視化。

2 結(jié) 果

2.1 納入病例的總體情況 本研究共納入耐多藥肺結(jié)核病例251例(廣泛耐藥肺結(jié)核5例),其中死亡病例8例。年均報(bào)告病例數(shù)50.2例,年均報(bào)告發(fā)病率為0.64/10萬(wàn),年均報(bào)告死亡率為0.02/10萬(wàn)。

2.2 時(shí)間分布特征 2017—2021年南寧市耐多藥肺結(jié)核的報(bào)告發(fā)病率呈下降-升高-下降的變化趨勢(shì),其中2018年降至最低點(diǎn)(0.39/10萬(wàn)),之后報(bào)告發(fā)病率攀升,在2019—2020年出現(xiàn)一個(gè)高峰平臺(tái)期(報(bào)告發(fā)病率均為0.90/10萬(wàn)),2021年報(bào)告發(fā)病率回落至0.42/10萬(wàn),且較2017年發(fā)病率(0.61/10萬(wàn))下降31.15%,見(jiàn)圖1。不同年份的報(bào)告發(fā)病率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=29.589,P<0.001)。按月份統(tǒng)計(jì), 12月累計(jì)報(bào)告病例數(shù)最多,為30例,其次為6月和8月(25例),2月累計(jì)報(bào)告病例數(shù)最少,為13例。南寧市耐多藥肺結(jié)核病例報(bào)告無(wú)明顯季節(jié)性變化,見(jiàn)圖2。

圖1 2017—2021年南寧市各縣(市、區(qū))耐多藥肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率

圖2 2017—2021年南寧市不同月份耐多藥肺結(jié)核報(bào)告病例數(shù)

2.3 地區(qū)分布特征 2017—2021年累積報(bào)告耐多藥肺結(jié)核病例數(shù)居全市前5位的縣(市、區(qū))依次是西鄉(xiāng)塘區(qū)(52例)、江南區(qū)(34例)、賓陽(yáng)縣(28例)、橫州市(24例)、青秀區(qū)(23例),共報(bào)告161例(占64.14%),見(jiàn)表1。

各縣(市、區(qū))的年均報(bào)告發(fā)病率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=67.978,P<0.001),其中年均報(bào)告發(fā)病率高于全市水平(0.64/10萬(wàn))的縣(市、區(qū))有西鄉(xiāng)塘區(qū)(1.26/10萬(wàn))、江南區(qū)(1.22/10萬(wàn))、興寧區(qū)(1.21/10萬(wàn))、馬山縣(0.66/10萬(wàn))。與2017年相比,2021年除良慶區(qū)、武鳴區(qū)、隆安縣的耐多藥肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率有所升高外,其余縣(市、區(qū))的報(bào)告發(fā)病率呈下降趨勢(shì),與全市流行趨勢(shì)一致。除興寧區(qū)報(bào)告發(fā)病率最高值出現(xiàn)在2017年,其余縣(市、區(qū))報(bào)告發(fā)病率的最高值均出現(xiàn)在2019—2020年。見(jiàn)表1。

表1 2017—2021年南寧市各縣(市、區(qū))耐多藥肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率

利用ArcGIS 10.3自然間斷點(diǎn)分級(jí)法(Jenks 5分法),按照耐多藥肺結(jié)核年均報(bào)告發(fā)病率由低到高的順序,將南寧市12個(gè)縣(市、區(qū))2017—2021年耐多藥肺結(jié)核年均報(bào)告發(fā)病率分為5個(gè)等級(jí),并用不同顏色表示:第1個(gè)等級(jí)(淺黃色,年均報(bào)告發(fā)病率最低)有上林縣、隆安縣;第2個(gè)等級(jí)(橘黃色)有橫州市、武鳴區(qū);第3個(gè)等級(jí)(土黃色)有良慶區(qū)、賓陽(yáng)縣、青秀區(qū);第4個(gè)等級(jí)(褐紅色)有邕寧區(qū)、馬山縣;第5個(gè)等級(jí)(磚紅色,年均報(bào)告發(fā)病率最高)有興寧區(qū)、江南區(qū)、西鄉(xiāng)塘區(qū)。見(jiàn)圖3。

圖3 2017—2021年南寧市各縣(市、區(qū))耐多藥肺結(jié)核年均報(bào)告發(fā)病率的空間分布圖

2.4 人群分布特征 (1)性別。2017—2021年南寧市耐多藥肺結(jié)核男性累計(jì)報(bào)告病例數(shù)(185例)多于女性(66例),性別比為2.80 ∶1。男性(0.91/10萬(wàn))與女性(0.35/10萬(wàn))的年均報(bào)告發(fā)病率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=47.521,P<0.001)。(2)年齡。報(bào)告病例的最小年齡為15歲,最大年齡為88歲,中位年齡為53歲。35～<60歲年齡組報(bào)告病例數(shù)最多,為112例(占44.62%);≥60歲年齡組次之,為85例(占33.86%);不同年齡組的年均報(bào)告發(fā)病率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=111.858,P<0.001),其中≥60歲年齡組的年均報(bào)告發(fā)病率最高(1.37/10萬(wàn)),35～<60歲年齡組次之(為0.77/10萬(wàn))。見(jiàn)表2。(3)職業(yè)。報(bào)告病例的職業(yè)分布以農(nóng)民居多,共139例(占55.38%),其次為家務(wù)及待業(yè)人員46例(占18.33%),職業(yè)為學(xué)生及教師16例(占6.37%),離退人員11例(占4.38%),干部職員7例(占2.79%),商業(yè)服務(wù)人員5例(占1.99%),工人4例(占1.59%),醫(yī)務(wù)人員2例(占0.80%),其他及不詳21例(占8.37%)。其中,2017年、2018年、2019年、2020年、2021年學(xué)生及教師報(bào)告病例數(shù)占同年總報(bào)告病例數(shù)的比例分別為4.35%(2/46)、10.00%(3/30)、4.29%(3/70)、7.04%(5/71)、8.82%(3/34)。2017—2021年,16例學(xué)生及教師報(bào)告病例中,系統(tǒng)登記為新患者12例,復(fù)發(fā)3例,初治失敗1例;學(xué)生及教師病例在大學(xué)(9例),高中(2例)、初中(3例)、小學(xué)(2例)均有報(bào)告;截至導(dǎo)出數(shù)據(jù)之日,治愈或完成療程7例,在治6例,因死亡、不良反應(yīng)、其他等原因停止治療的各1例。

表2 2017—2021年南寧市不同年齡組人群耐多藥肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率

3 討 論

2017—2021年廣西南寧市的耐多藥肺結(jié)核年均報(bào)告發(fā)病率為0.64/10萬(wàn),高于江蘇省淮安市[7]的0.42/10萬(wàn),甚至高于湖北省[8](0.42/10萬(wàn))及湖南省[9](0.54/10萬(wàn))的整體水平。2017—2021年,廣西南寧市的耐多藥肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率呈下降-升高-下降的變化趨勢(shì)。其中,報(bào)告發(fā)病率在2019—2020年出現(xiàn)高峰平臺(tái),原因可能有:第一,2019年5月國(guó)家和自治區(qū)專家組曾到南寧市調(diào)研并指導(dǎo)耐藥篩查工作的開(kāi)展,指導(dǎo)效果顯現(xiàn),耐多藥肺結(jié)核疫情報(bào)告質(zhì)量有所改善,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)漏報(bào)情況減少,報(bào)告發(fā)病率有所提高。第二,2019年12月初廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)下發(fā)了《關(guān)于實(shí)施結(jié)核病防治工作進(jìn)展“紅黑榜”通報(bào)制度的通知》,通知要求將新病原學(xué)陽(yáng)性患者耐藥篩查率、耐多藥結(jié)核病高危人群耐藥篩查率、耐多藥結(jié)核病納入治療率等多項(xiàng)指標(biāo)列入通報(bào)內(nèi)容,每季度由廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)行文通報(bào),通報(bào)內(nèi)容直送各級(jí)衛(wèi)生行政部門,實(shí)施行政強(qiáng)制命令督促提升耐藥篩查工作質(zhì)量。第三,新型冠狀病毒感染疫情期間廣泛普及的傳染病健康教育宣傳對(duì)人群健康素養(yǎng)的提升有一定貢獻(xiàn),人群因癥就診意識(shí)加強(qiáng),對(duì)發(fā)現(xiàn)病例起到積極作用。

本研究結(jié)果提示耐多藥肺結(jié)核年均報(bào)告發(fā)病率存在地區(qū)分布差異,且差異較大,年均報(bào)告發(fā)病率最高的西鄉(xiāng)塘區(qū)(1.26/10萬(wàn))約為年均報(bào)告發(fā)病率最低的上林縣(0.32/10萬(wàn))的4倍。耐多藥肺結(jié)核年均報(bào)告發(fā)病率較高的地區(qū)與活動(dòng)性肺結(jié)核發(fā)病率較高的地區(qū)分布[10]大致相同,均為西鄉(xiāng)塘區(qū)、江南區(qū)、興寧區(qū)、馬山縣。以上縣區(qū)報(bào)告發(fā)病率較高與外來(lái)務(wù)工流動(dòng)人口[11-14]、居住農(nóng)村[11-12,15-17]是耐多藥肺結(jié)核的危險(xiǎn)因素密切相關(guān)。另外,興寧區(qū)是南寧市耐多藥肺結(jié)核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的坐落處,所產(chǎn)生的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聚集效應(yīng)[18]也可能影響報(bào)告發(fā)病率。

本研究結(jié)果還顯示,男性的耐多藥肺結(jié)核年均報(bào)告發(fā)病率高于女性,與吳登俊等[7]的研究結(jié)果類似。此外,本研究中≥60歲年齡組的年均報(bào)告發(fā)病率最高,與汪敏等[19]報(bào)告的結(jié)果有所不同,考慮可能與老年人患者抵抗力減弱、并發(fā)疾病較多,導(dǎo)致耐多藥肺結(jié)核發(fā)病和患病高峰向老年人群偏移[20-22]有關(guān)。

從職業(yè)分布來(lái)看,與東莞市報(bào)告病例以工人為主不同[23],南寧市耐多藥肺結(jié)核報(bào)告病例數(shù)居前兩位的職業(yè)人群為農(nóng)民、家務(wù)及待業(yè)人員。另外,學(xué)生及教師報(bào)告病例涉及學(xué)校類型已遍布小學(xué)、初中、高中、大學(xué),并出現(xiàn)死亡病例,新患者是報(bào)告最多的登記分類;2021年,學(xué)生及教師報(bào)告病例數(shù)占比較2017年有所增加,且首次出現(xiàn)18歲以下學(xué)生病例。這提示要關(guān)注學(xué)校耐多藥肺結(jié)核疫情。學(xué)校人員密集,耐多藥肺結(jié)核傳播迅速,一旦存在傳染源,很容易發(fā)生聚集性疫情[24]。目前無(wú)成熟的短程耐藥治療方案和學(xué)校結(jié)核病耐藥預(yù)防性治療的方案,這無(wú)疑增加學(xué)校耐多藥肺結(jié)核防控難度。

綜上所述,近年來(lái)南寧市耐多藥肺結(jié)核疫情防控雖取得一定成效,但存在疫情發(fā)展趨勢(shì)不穩(wěn)定、區(qū)域間耐多藥結(jié)核病負(fù)擔(dān)不平衡等問(wèn)題,不排除疫情有反復(fù)的可能。為做好下一步耐多藥肺結(jié)核防控工作,現(xiàn)提出以下建議:第一,加強(qiáng)政府組織領(lǐng)導(dǎo),充分運(yùn)用行政“指揮棒”,進(jìn)一步規(guī)范耐藥篩查工作,按應(yīng)篩盡篩原則,開(kāi)展流動(dòng)人口聚集區(qū)域、農(nóng)村地區(qū)等疫情高發(fā)地區(qū)主動(dòng)篩查工作,發(fā)現(xiàn)傳染源。第二,加強(qiáng)疾控、定點(diǎn)醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)三位一體密切合作,提高定點(diǎn)醫(yī)院耐多藥肺結(jié)核診斷治療水平和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者管理水平,提高治愈率,切斷傳播途徑。第三,加強(qiáng)健康宣教,針對(duì)60歲以上老年人、師生等特殊人群制訂適宜的健康教育措施,提高高危人群衛(wèi)生防護(hù)意識(shí)。另外,建議各級(jí)各類學(xué)校要把好入口關(guān),將結(jié)核病檢查項(xiàng)目作為新生入學(xué)體檢和教職員工常規(guī)體檢的必查項(xiàng)目,間接及時(shí)發(fā)現(xiàn)耐藥病例。本研究數(shù)據(jù)來(lái)源于由人工上報(bào)數(shù)據(jù)的結(jié)核病監(jiān)測(cè)報(bào)告管理系統(tǒng),因此數(shù)據(jù)可能受到工作人員的業(yè)務(wù)水平及系統(tǒng)的完善程度等影響,使用報(bào)告發(fā)病率來(lái)反映耐多藥肺結(jié)核的自然發(fā)病水平仍存在一定局限性。但本研究報(bào)告的南寧市耐多藥肺結(jié)核流行狀況,對(duì)耐多藥肺結(jié)核防控工作具有一定指導(dǎo)意義,也為下一步研究南寧市耐藥肺結(jié)核空間流行狀況、區(qū)域聚集成因、危險(xiǎn)因素等提供有意義的線索。