起搏器的AV和AA滯后功能的散點(diǎn)圖

向晉濤

例1 患者男性,45歲。安置起搏器后隨訪,具體臨床資料不詳,行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查,動(dòng)態(tài)心電圖系統(tǒng)為杭州百慧醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的記錄儀及相應(yīng)軟件。記錄總時(shí)長23 h 8 min,總心搏106 812次,其中竇性心搏319次,起搏心搏106 490次(單室起搏103 580次,呈VAT 模式,雙腔起搏2 910次,呈DDD 方式)。平均心率77 次/分,最快心率96 次/分,最 慢 心 率55 次/分。24 h t-RR 散 點(diǎn) 圖 及Lorenz-RR 散點(diǎn)圖分別見圖1z、圖2z。選擇典型的時(shí)段t-RR 散點(diǎn)圖及相應(yīng)的Lorenz-RR 散點(diǎn)圖分別為圖1a、b及圖2a、b;選擇全程N(yùn)N 間期的Lorenz-RR 散點(diǎn)圖或從全程Lorenz-RR 散點(diǎn)圖提取NN 間期散點(diǎn)圖見圖2c。其對(duì)應(yīng)的典型片段心電圖見圖3a、b、c。

圖1 例1的24 h及選擇時(shí)段的t-RR 散點(diǎn)圖

圖2 例1的24 h及選擇性時(shí)段和全程N(yùn)N 間期的Lorenz-RR 散點(diǎn)圖

例2 患者女性,64歲。安置起搏器后隨訪,具體臨床資料不詳,行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查,動(dòng)態(tài)心電圖系統(tǒng)為杭州百慧醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的記錄儀及相應(yīng)軟件。記錄總時(shí)長23 h,總心搏84 274次,其中竇性心搏4次,房性早搏10次,室性早搏24次,起搏心搏84 233次(單室起搏52 170次,呈VAT 模式,雙腔起搏32 063次,呈DDD 方式)。平均心率61次/分,最快心率94次/分,最慢心率50次/分。24 h t-RR 散點(diǎn)圖及Lorenz-RR 散點(diǎn)圖分別見圖4z、圖5z。選擇典型的時(shí)段t-RR 散點(diǎn)圖及Lorenz-RR 散點(diǎn)圖分別為圖4a、b及圖5a、b;其對(duì)應(yīng)的典型片段心電圖見圖6a、b。

圖3(1) 選擇性逆向出的典型片段心電圖

圖3(2) 選擇性逆向出的典型片段心電圖

圖4 例2的24 h及選擇時(shí)段的t-RR 散點(diǎn)圖

圖5 例2的24 h及選擇性時(shí)段的Lorenz-RR 散點(diǎn)圖

設(shè)置起搏器的AV 滯后功能是為了讓自身的竇性或房性P波有更多的機(jī)會(huì)從房室結(jié)下傳激動(dòng)心室,但是太長的PR 間歇又會(huì)影響心房對(duì)心室血流的輔助效應(yīng),因此設(shè)置的滯后AV 間期不能太長,如例1為320 ms(估測的);而正常設(shè)置的感知的AV 間期(SAV)為180 ms(估測的),故滯后檢測起作用后P波經(jīng)房室結(jié)下傳的PR 間期在180～320 ms之間。從例1中整體t-RR 散點(diǎn)圖中可以看出,該患者絕大部分的起搏方式為VAT,只有晚上一段時(shí)長(大約30 min)為DDD 方式,故筆者給出了以VAT 及DDD 兩種方式下進(jìn)行AV 滯后功能的特征性散點(diǎn)圖,結(jié)合心電圖發(fā)現(xiàn),在進(jìn)行AV 滯后功能檢測時(shí),會(huì)影響原有VAT 方式起搏的心率平滑功能,使其t-RR 散點(diǎn)圖分層為3層,Lorenz-RR 散點(diǎn)圖棒球拍形分離出游離的“4個(gè)”塊團(tuán),造成了心率的“不平滑”現(xiàn)象,而且滯后功能檢測起作用后,全程竇性心律(PR 間期在180～320 ms傳導(dǎo))的總心搏數(shù)只有319 次,故筆者認(rèn)為從經(jīng)濟(jì)學(xué)或生理學(xué)上看該患者不宜開啟AV 滯后功能的檢測。

圖6(2) 選擇性逆向出的典型片段心電圖

設(shè)置起搏器的AA 滯后功能是為了讓自身竇性心搏有更多的機(jī)會(huì)出現(xiàn),如例2設(shè)置的基礎(chǔ)DDD 起搏的頻率為60次/分(周長1 000ms),而滯后的AA 頻率為50次/分(周長1 200 ms)。也就是AA 滯后功能檢測后起作用的跟蹤頻率范圍為50～60次/分之間,從整體t-RR散點(diǎn)圖可以看出患者白天或清醒狀態(tài)(6:00～22:00)下有大量分布于1 000～1 200 ms之間的散點(diǎn),說明AA 滯后功能檢測后起作用的跟蹤頻率量較大,而晚上或睡眠狀態(tài)(22:00～6:00)下基本上只有2條直線(上面直線稀疏),說明起搏器在不斷行使AA滯后功能檢測,而沒檢測到在50～60次之間的竇性P 下傳激動(dòng)的心搏。該患者年齡較大,64 歲,從整體t-RR 散點(diǎn)圖圖形分布特征上看,筆者認(rèn)為將該患者基礎(chǔ)起搏頻率設(shè)置為50次/分,而關(guān)閉AA 滯后功能或者將AA 滯后功能檢測頻率定為45次/分或40次/分,有可能更科學(xué)、更經(jīng)濟(jì)。

從整體t-RR 散點(diǎn)圖上可清晰看到起搏器行使AV 滯后和AA 滯后功能檢測的行為特征,如間隔3 min檢測1次,每次檢測5個(gè)QRS波;以及檢測后行使的滯后頻率范圍內(nèi)的心率跟蹤起搏情況,從而客觀評(píng)價(jià)滯后功能,根據(jù)作用大小制定適合患者自身的控制參數(shù)和決定是否關(guān)閉滯后功能或調(diào)整滯后參數(shù)。

從整體或局部t-RR 散點(diǎn)圖和Lorenz-RR 散點(diǎn)圖上可以看到AV 滯后和AA 滯后功能檢測時(shí),隨時(shí)間發(fā)生的節(jié)律以及各種節(jié)律的互相作用,逆向出特征的心電圖,從心電圖上了解滯后功能的作用方式和工作特性。