KODEX-EDP新型三維標測系統(tǒng)結(jié)合冷凍球囊導管消融持續(xù)性心房顫動合并心房撲動一例

楊桂棠 崔麗杰 孫勝楠 王昊 朱宇 侯愛潔

患者男性,39 歲,因持續(xù)性心悸、胸悶、氣短3 個月入院。診斷:持續(xù)性房顫(簡稱房顫),心功能Ⅲ級。入院時超聲心動圖示左房內(nèi)徑43 mm,左心室舒張內(nèi)徑54 mm,左室射血分數(shù)0.36。經(jīng)食管超聲心動圖:左心耳內(nèi)血流淤滯,自發(fā)顯影陽性,未見血栓形成,左心耳血流速度44 cm/s。動態(tài)心電圖示持續(xù)性房顫。改善心功能后,在KODEX-EPD(飛利浦)三維標測系統(tǒng)下進行冷凍球囊消融術(shù)。術(shù)中常規(guī)穿刺左股靜脈放入冠狀竇電極及心室電極,右股靜脈穿刺放入8.5F鞘,房間隔穿刺后經(jīng)導絲交換15F 冷凍可調(diào)彎鞘管至左房,經(jīng)此鞘管送入二代冷凍球囊和Achieve環(huán)形標測電極(美敦力公司),在KODEX-EPD 三維標測系統(tǒng)指導下Achieve電極構(gòu)建左房及肺靜脈三維解剖圖及心腔內(nèi)結(jié)構(gòu)全景視圖(圖1)。將Achieve電極送入肺靜脈,球囊充氣封堵肺靜脈前庭,使用KODEX-EPD系統(tǒng)評估是否封堵完好,分別采用基線法和注射法評估封堵效果?；€法:球囊未封堵肺靜脈前庭時,Achieve電極記錄基線介電系數(shù),此時屏幕上顯示紅色圓圈,球囊封堵肺靜脈后,Achieve電極計算環(huán)形電極周圍介電系數(shù)的變化,封堵完好部位顯示綠色,存在泄漏部分顯示紅色。調(diào)整球囊位置,直至全部顯示綠色,表明封堵完全,沒有血流通過。注射法:球囊封堵肺靜脈前庭后注射造影劑,Achieve電極計算周圍組織介電系數(shù)的變化,通過壓力曲線的變化判斷球囊封堵是否完好(圖2)。四支肺靜脈采用基線法、注射法和X 線造影三種方法結(jié)合進行封堵評估,相互驗證。冷凍一支肺靜脈結(jié)束后Achieve電極在心腔內(nèi)結(jié)構(gòu)全景圖下移動到另外一支肺靜脈內(nèi),減少X 線曝光量。四支肺靜脈共封堵和冷凍7次(左上肺靜脈、右上肺靜脈及右下肺靜脈各2次,左下肺靜脈1次,每次冷凍時間均為180 s),基線法、注射法和X 線造影劑評估封堵效果一致。冷凍四支肺靜脈的最低溫度為－46℃～－55℃,肺靜脈隔離時間(TTI)為23～56 s。冷凍結(jié)束后行電壓標測,肺靜脈及前庭均未檢測到電位(圖3)。冷凍左下肺靜脈時房顫轉(zhuǎn)為心房撲動(簡稱房撲),拖帶標測提示三尖瓣環(huán)折返性房撲,將鞘管、球囊及Achieve電極撤至右房,行右房激動標測,證實圍繞三尖瓣環(huán)折返性房撲,全景視圖下可見紅紫相接(圖4)。應用國產(chǎn)消融導管(心諾普公司)在KODEX-EPD三維標測系統(tǒng)指導下行三尖瓣峽部線消融(溫控55 ℃38 W),房撲終止(圖5)。術(shù)中心臟結(jié)構(gòu)全景圖可展示三尖瓣峽部的心內(nèi)膜面,導管與組織貼靠時可顯示壓力范圍(綠色代表導管壓力10～30 g,紅色代表壓力超過30 g,灰色代表壓力低于10 g)。術(shù)后給予異丙腎上腺素及電生理檢查均未誘發(fā)出房撲。隨訪6個月未發(fā)生房顫、房撲、房性心動過速等房性心律失常。

圖1 三維解剖圖及心腔內(nèi)結(jié)構(gòu)全景視圖

圖2 基線法及注射法顯示球囊封堵是否完好

圖3 冷凍四支肺靜脈后行左房基質(zhì)標測,紅色為低電壓區(qū)

圖4 房撲時進行右房激動標測,顯示圍繞三尖瓣環(huán)折返

圖5 消融三尖瓣峽部后房撲終止

討論房顫的發(fā)病率逐年增高,導管消融術(shù)是治療房顫的有效手段。冷凍球囊導管消融是治療房顫的標準方法之一[1－2],在安全性及有效性方面已得到證實[3]。但冷凍球囊是在二維X 線下進行操作,還存在一些不足,首先消融術(shù)后不能對左房基質(zhì)進行標測,其次X 線曝光量要高于射頻消融[3－4],另外房顫患者有合并其他心律失常的可能,且術(shù)前檢查并非均能發(fā)現(xiàn),如果術(shù)中出現(xiàn)房撲、室上性心動過速等心律失常需要同時消融,在二維X線下可能存在一定困難,三維導管消融又增加手術(shù)費用,且術(shù)中更換三維系統(tǒng)較為繁瑣。KODEX-EPD 作為一種新型標測系統(tǒng),能與冷凍球囊Achieve電極相結(jié)合,解決上述問題。本文報道1 例應用KODEX-EPD 三維指導冷凍球囊導管消融房顫后在三維標測系統(tǒng)下房撲消融成功。

KOPEX-EDP標測系統(tǒng)通過測量不同組織介電系數(shù)進行三維成像。術(shù)前將電極片貼于患者胸背部皮膚,術(shù)中Achieve電極在KODEX-EPD 指導下可以構(gòu)建左房和肺靜脈三維電解剖模型,進行基質(zhì)標測,同時術(shù)中提供兩種方法評估球囊封堵肺靜脈前庭是否完好[5－6],更重要的是如果術(shù)中出現(xiàn)房撲等心律失常,可以直接行激動標測,判斷心律失常的機制,找到折返環(huán)進行消融,較在二維下消融明顯提高成功率,尤其在出現(xiàn)復雜心律失常的情況下更凸顯優(yōu)勢。

本例患者在冷凍隔離肺靜脈的過程中,房顫轉(zhuǎn)為房撲,KOPDX-EPD 新型三維標測系統(tǒng)根據(jù)心房激動順序進行激動標測,與傳統(tǒng)的三維標測方法類似,能標測出折返環(huán)的激動順序,判斷折返路徑。此患者房撲為三尖瓣環(huán)峽部依賴的右房大折返,行三尖瓣環(huán)峽部線消融,消融過程中不僅在三維下操作,而且可在心腔內(nèi)結(jié)構(gòu)全景視圖下(即心內(nèi)膜面可視下)消融,應用國產(chǎn)普通消融導管亦可顯示壓力范圍。因其為介電成像技術(shù),三尖瓣峽部心內(nèi)膜面如果出現(xiàn)歐式嵴也能清晰展示,指導導管有效貼靠、消融。

KODEX-EPD 三維標測系統(tǒng)結(jié)合冷凍球囊導管消融,既能減少X 線曝光時間和曝光量、評估球囊封堵情況,又能標測除房顫以外的其他心律失常,填補了冷凍球囊的不足。KODEX-EPD 系統(tǒng)結(jié)合冷凍球囊也必將擴大冷凍球囊消融房顫的適應證,提高手術(shù)成功率和安全性。