胎兒快速性心律失常的心電圖特點及臨床分析

魏欣 余婷婷 聞捷 周奕菲 鄭菲 李花蓮

胎兒快速性心律失常是指胎兒心率＞180次/分[1],多發(fā)生于妊娠晚期[2],約占胎兒心律失常的0.5%[3],包含竇性心動過速(簡稱竇速)、室上性心動過速(簡稱室上速)、房性心動過速(簡稱房速)、心房撲動(簡稱房撲)、心房顫動、室性心動過速等類型[4]。室上速是最常見的類型[5]?？焖傩孕穆墒С？蓪?dǎo)致胎兒水腫,心力衰竭及圍生期死亡[6],筆者通過回顧性分析23例胎兒快速性心律失常的病例資料,結(jié)合胎兒心電圖(fetal electrocardiogram,FECG)表現(xiàn),探討其類型、病因及預(yù)后,為臨床決策提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標準2018年10月至2022年10月本院胎心聽診或胎心監(jiān)護發(fā)現(xiàn)胎兒心律異常,行FECG檢出快速性心律失常的胎兒,且胎兒出生后均作了新生兒心電圖(neonate electrocardiogram,NECG)。

1.2 儀器華南醫(yī)電GY-EXPL 型胎兒心電圖儀,走紙速度25mm/s,電壓100～200mm/m V。機器操作及胎兒心電圖獲取可參考文獻[7]。

1.3 心電圖診斷標準①FECG 診斷標準:正常胎兒心電圖為窄QRS 波、心律規(guī)整,心率120～160次/分。胎心率大于180次/分,連續(xù)3個及以上,為快速性胎兒心律失常。根據(jù)持續(xù)時間,可分為持續(xù)性和間歇性,前者指心律失常持續(xù)時間超過50%的檢查時間[4]。a竇速:心室率＞180次/分,節(jié)律可整齊,房室傳導(dǎo)比例1∶1,多為短陣出現(xiàn),見圖1;b室上速:窄QRS波心動過速,節(jié)律勻齊,多為陣發(fā)性,突發(fā)突止且終止時可伴長代償間歇,見圖2;c房速:窄QRS波心動過速,常由房性異位心搏誘發(fā),多為短陣發(fā)作,發(fā)作時心室率可有變化,可見心率逐漸加快逐漸減慢現(xiàn)象,見圖3;d房撲:類似胎兒室上速,可見類鋸齒形F 波,QRS 波可合并房撲F 波而增寬,房室傳導(dǎo)比率多固定(多為1∶1或2∶1下傳),見圖4。②NECG 診斷標準:室上速、房速及房撲參考文獻[8]。

圖1 竇速

圖2 房速

圖3 室上速

圖4 房撲

1.4 觀察指標胎兒心律失常診斷時孕母孕周、妊娠期合并癥、胎兒心臟功能、水腫情況、妊娠結(jié)局、治療及轉(zhuǎn)歸情況等。隨訪期6個月。

1.5 統(tǒng)計學分析采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理分析,計量資料用±s) 表示,兩組均數(shù)的比較采用t檢驗,計數(shù)資料用率(%)表示,兩組率的比較用采用精確概率法,以P＜0.05為具有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 胎兒室上性快速性心律失常類型及病例特征共收集胎兒快速性心律失常病例23例,孕母年齡(28.09±4.39)歲。FECG初次診斷胎兒快速性心律失常的孕周為22～39周,平均(33.8±3.8)周。根據(jù)FECG 表現(xiàn),胎兒快速性心律失?？煞譃? 類:室上速13例(56.5%),房撲5例(21.7%),竇速3例(13%),房速2例(8.7%)。室上速及房撲病例特征見表1。3例竇速胎兒其孕母年齡分別為25歲、26歲及31歲,孕周分別為34周、36周及38.4周,最終1例早產(chǎn),新生兒出生體重分別為3 018 g、3 160 g及3 445 g,心室率分別為180,176,189次/分;2例房速胎兒其孕母年齡分別為27歲和28歲,孕周分別為35.4周和36.9周,1例早產(chǎn),新生兒出生體重分別為3 000 g和4 400 g,心室率分別為202、229次/分。

表1 室上速及房撲病例特征比較

2.2 臍帶胎盤、胎心結(jié)構(gòu)的異常及妊娠合并癥室上速胎兒中2例合并胎盤功能不全[9](指母體或胎兒因素所致胎盤功能減退的臨床綜合征,表現(xiàn)為胎盤無法輸送足夠的氧氣及營養(yǎng)物質(zhì)以供胎兒生長),3例臍帶繞頸;竇速3例合并臍帶扭轉(zhuǎn)或繞頸;房撲1例臍帶真結(jié),1例胎盤功能不全;房速胎兒未見此類異常。此外,1例室上速胎兒三尖瓣輕度返流,2例房撲者分別有室間隔缺損及三尖瓣中度返流。竇速胎兒中3例孕婦分別合并貧血、分娩期發(fā)熱及甲狀腺功能亢進;室上速胎兒中1例為妊娠合并高血壓。

2.3 結(jié)局及隨訪室上速胎兒中4例為持續(xù)性,1例孕母于孕齡22 W 時出現(xiàn)胎兒心臟停跳而引產(chǎn),3例出現(xiàn)胎兒水腫(分別表現(xiàn)為腹水、皮下水腫及心包積液)遂緊急剖出;9例間歇性發(fā)生者予以密切監(jiān)測至足月或近足月娩出,出生后NECG 顯示2例為正常,7例為陣發(fā)性室上速,3例為多源性房速合并室上速,抗心律失常治療后全部恢復(fù)竇性心律,其中2例多源性房速患兒分別于出院后1個月、4個月復(fù)發(fā)并轉(zhuǎn)于心血管?？浦委?其余病例未見復(fù)發(fā)。房撲胎兒中3例為持續(xù)性,2例發(fā)生皮膚水腫,全部剖宮娩出;2例為間歇性,1例孕母繼續(xù)妊娠1周后胎兒心律恢復(fù)正常,1例因前置胎盤剖宮娩出。生后NECG1例為正常、4例為房撲(房室2∶1或不等比下傳),房撲經(jīng)直流電復(fù)律(1例)或抗心律失常治療(3例)后復(fù)律,后續(xù)隨訪未復(fù)發(fā)。3例竇速胎兒心律失常均為間歇性發(fā)生,予以期待治療等待足月娩出,僅1例提前娩出。2例房速胎兒1例因36周胎膜早破剖宮娩出,另1例足月剖宮產(chǎn)娩出,NECG 分別為陣發(fā)性房速和多源性房速,經(jīng)藥物治療轉(zhuǎn)為正常心律,隨訪無復(fù)發(fā)。

3 討論

由于胎兒P波在FECG 上不可見,除3例胎兒出生后表現(xiàn)為正常NECG 外,其余20例胎兒中快速性心律失常的診斷分類均通過生后NECG 復(fù)核具有一致性。在胎兒快速性心律失常中室上速占比最高(56.5%)、房撲次之(21.7%),再次為竇速和房速,分別為13%、8.7%。

本組資料表明竇速及房速胎兒自然分娩率較高,且出生后一般情況良好,提示竇速和房速胎兒預(yù)后較好,但本組中竇速、房速的胎兒例數(shù)較少,其真實預(yù)后還有待較多病例的觀察。竇速可發(fā)生在母胎正常情況下,主要與胎兒病理性或生理性應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)。孕婦精神緊張、胎兒宮內(nèi)體位改變、胎盤功能不良及臍帶受壓可導(dǎo)致一過性竇速,去除誘因,吸氧療法即可緩解,一般對胎兒血流動力學影響不大。本資料中竇速胎兒3例均合并臍帶扭轉(zhuǎn),剖出后竇速即消失。嬰幼兒房速可發(fā)生于心臟結(jié)構(gòu)正常者,由心房單一異位起搏點自律性升高引起,大多能夠自愈,可能與心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)逐漸發(fā)育成熟相關(guān)[8]。房速持續(xù)性發(fā)作有誘發(fā)心肌病風險,嚴重者可致猝死,因此應(yīng)采取措施。

本文中胎兒室上速可能為房室折返性心動過速,這類室上速通常發(fā)生于妊娠24～32周胎兒心臟發(fā)育后期,心臟分化發(fā)育過程中出現(xiàn)了部分異位起搏傳導(dǎo)細胞[10]。隨著發(fā)育成熟,異位起搏傳導(dǎo)細胞退化并吸收,室上速可自發(fā)消退,超過60%的患者不需要抗心律失常藥物治療,并且在1歲后不再出現(xiàn)癥狀[11]。房撲是第二常見的胎兒快速性心律失常,據(jù)報道其發(fā)病孕周晚于室上速約兩周,這與房撲的心房大折返機制有關(guān),妊娠約27～30周時,心房才達到建立心房內(nèi)大折返回路的臨界尺寸[12]。

目前國內(nèi)關(guān)于胎兒快速性心律失常的處理尚缺乏標準的治療指南[13]。發(fā)現(xiàn)胎兒心動過速后,需評估其類型、孕周、是否呈持續(xù)性、血流動力學、胎兒水腫等多方面因素[14]。鑒于胎兒對間歇性快速性心律耐受性尚可,部分可自發(fā)消退[15]。持續(xù)性發(fā)生時應(yīng)注意預(yù)防胎兒水腫的發(fā)生。持續(xù)時間越長,發(fā)生水腫機率越高,嚴重者可宮內(nèi)死亡[16]。本資料中共7例(30%)為持續(xù)性心動過速(4例為室上速,3例為房撲),其中5例(71.4%)出現(xiàn)胎兒水腫,1例(14.2%)死亡。胎齡較小不宜立即剖出,但快速性心律失常呈持續(xù)性者,主張積極進行藥物治療。通常首選孕婦口服或靜脈給藥[17]。胎兒折返性室上速的治療首選地高辛[18]。近年來研究發(fā)現(xiàn)氟卡尼較易穿透胎盤屏障,且對水腫胎兒療效更佳[19]。而胎兒房撲首選索他洛爾[20]。

胎兒快速性心律失常的結(jié)局取決于心律失常的類型及是否存在胎兒水腫[21]。早期診斷心律失常,并準確類型,及時評估胎兒心臟功能及血流動力學,根據(jù)孕周制定合適的管理方案,對預(yù)防胎兒水腫及避免宮內(nèi)死亡至關(guān)重要。