醫(yī)療過(guò)失，美國(guó)第三大死因？

丹妮爾·奧弗里

“這是真的嗎？”我在燈塔出版社的編輯發(fā)郵件給我，表示懷疑。

那是2016 年一個(gè)春日下午，她在郵件里附上了一篇來(lái)自《英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志》（British MedicalJournal，簡(jiǎn)稱(chēng)BMJ）的文章，這篇文章激起了主流媒體的巨大關(guān)注（盡管它在學(xué)術(shù)界引發(fā)了可觀的批評(píng)）。這篇文章推斷說(shuō)，醫(yī)療過(guò)失是美國(guó)的第三大死因。

我躊躇不決，不知如何回答她的問(wèn)題，不只是因?yàn)槲疫€沒(méi)來(lái)得及讀那些醫(yī)學(xué)雜志—它們不依不饒地在我的診所、信箱、電子郵件收件箱，哦，好吧，甚至在我的衛(wèi)生間里堆了起來(lái)。

我躊躇不決，因?yàn)槲掖_實(shí)沒(méi)法回答她的問(wèn)題。第三大死因？真的嗎？醫(yī)療過(guò)失真的擊敗了乳腺癌、中風(fēng)、阿爾茨海默病、意外事故、糖尿病和肺炎嗎？

在貝爾維尤醫(yī)院，美國(guó)最大型、最繁忙的醫(yī)院之一，我作為內(nèi)科醫(yī)生已執(zhí)業(yè)25 年。我自認(rèn)為，我看到的應(yīng)是當(dāng)前醫(yī)學(xué)的一個(gè)合乎情理的橫截面。我的絕大多數(shù)病人患有來(lái)自21 世紀(jì)“發(fā)達(dá)”社會(huì)的疾病——肥胖、糖尿病、心臟病、高血壓和癌癥。

如果醫(yī)療過(guò)失是第三大死因，那么我應(yīng)該總能遇到它，對(duì)吧？我應(yīng)該會(huì)從親朋好友那里聽(tīng)說(shuō)這樣的事情。如果醫(yī)療過(guò)失是僅次于心臟病和癌癥的致命疾病，那么它應(yīng)該是我日常醫(yī)療經(jīng)歷的一部分。

但并非如此?；蛘哒f(shuō)，起碼感覺(jué)上不是這樣。

我當(dāng)然目睹過(guò)醫(yī)療過(guò)失，我肯定也經(jīng)歷過(guò)醫(yī)療過(guò)失。我在醫(yī)院走廊上聽(tīng)到過(guò)令人不寒而栗的傳聞，我也在媒體上讀到過(guò)觸目驚心、令人心碎的故事。然而，這些事跡都像例外——罕見(jiàn)而恐怖。在我的臨床實(shí)踐中，醫(yī)療過(guò)失造成的死亡根本不像充血性心力衰竭、肺癌或肺氣腫那樣頻繁出現(xiàn)。

然而，醫(yī)療過(guò)失的數(shù)據(jù)滾滾而來(lái)。從1999 年美國(guó)醫(yī)學(xué)研究院第一份報(bào)告估計(jì)的醫(yī)療過(guò)失每年導(dǎo)致44000—98000 例死亡，到《英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志》這篇分析提出的每年導(dǎo)致超過(guò)25 萬(wàn)例死亡——醫(yī)療過(guò)失近乎突發(fā)公共衛(wèi)生事件。即便這些數(shù)字并不完全準(zhǔn)確（這些論文使用的方法論已受到質(zhì)疑），研究人員也一致認(rèn)為，醫(yī)療過(guò)失的數(shù)量一點(diǎn)也不少。

是這些數(shù)據(jù)錯(cuò)了，還是我錯(cuò)了？是我—以及大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員—根本沒(méi)看到醫(yī)療過(guò)失之猖獗嗎？是我們心懷偏見(jiàn)，不肯接受現(xiàn)實(shí)？我們這些臨床醫(yī)生正在以前所未有的速度殺死我們的病人，但不知何故，對(duì)此漫不經(jīng)心，絲毫沒(méi)有察覺(jué)？如果確實(shí)如此，或許我們應(yīng)該去除我們共同的帶狀皰疹，這樣我們的病人就可以免受傷害。我們可以在門(mén)口貼一張紙條：“吃藜麥和豆子。爬樓梯。遠(yuǎn)離醫(yī)療保健系統(tǒng)。”

雖然“第三大死因”的說(shuō)法很可能是夸大其詞，但已公布的醫(yī)療過(guò)失的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)與普通臨床醫(yī)生的經(jīng)歷大相徑庭。普通患者也是一樣，他們的經(jīng)歷也不同于統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，只是層面不同。

作為執(zhí)業(yè)醫(yī)生，偶爾作為病人，我感到我必須把這件事情搞清楚。我的經(jīng)歷與已公布數(shù)據(jù)所做的推測(cè)似乎有天壤之別。我們中有人說(shuō)錯(cuò)了，我的目標(biāo)就是找到錯(cuò)的究竟是誰(shuí)。

醫(yī)療也需檢查傷害

要是把過(guò)去兩百年的醫(yī)學(xué)史拍成一部故事片，那它將是一部驚心動(dòng)魄的冒險(xiǎn)史詩(shī)。身穿白大褂的英雄們揮舞著聽(tīng)診器和吸量管，用其醫(yī)療砍刀一舉斬下疾病的頭顱。屏幕上，衛(wèi)生設(shè)備、抗菌術(shù)和麻醉會(huì)從天而降，將19 世紀(jì)的疾病夷為平地。

20 世紀(jì)初，疫苗和抗生素會(huì)像手榴彈一樣爆炸——將平民大眾從傳染大盜的手中拯救出來(lái)。我們?yōu)橹畾g欣鼓舞的超級(jí)英雄會(huì)大搖大擺地進(jìn)入20世紀(jì)下半葉，旋即用360 度的柔術(shù)—化療、透析、抗精神病藥物、輸血、避孕、CT 掃描儀、心導(dǎo)管插入術(shù)、重癥監(jiān)護(hù)室、他汀類(lèi)藥物、降壓藥、艾滋病治療——進(jìn)行攻擊，殺死房間里的每條龍，而幾乎從不回頭看一眼。

這部電影會(huì)是一條逐步戰(zhàn)勝疾病的筆直大道，在你還沒(méi)來(lái)得及把手伸到油乎乎的爆米花桶底，抓到未爆開(kāi)的玉米粒之前，人均預(yù)期壽命幾乎翻了一番。

不可思議的成功一直是醫(yī)學(xué)界的主旋律。理由很充分！把曾經(jīng)整齊劃一的殺手變成過(guò)眼煙云是一項(xiàng)了不起的成就，不該被視為理所當(dāng)然。但是，這個(gè)持續(xù)不斷勝利的主題并沒(méi)有為談?wù)撫t(yī)療過(guò)失和治療的不良結(jié)果留下太多空間。醫(yī)療過(guò)失和治療的不良后果充其量只是我們的英雄昂首闊步前進(jìn)時(shí)那令人厭煩的絆腳石。

醫(yī)學(xué)并不是不檢查錯(cuò)誤。一個(gè)世紀(jì)以來(lái)，并發(fā)癥與死亡病例討論會(huì)（Morbidity and mortalityconferences，被親切地稱(chēng)為M&M 會(huì)議）一直是醫(yī)學(xué)的一部分。M&M 會(huì)議過(guò)去會(huì)，現(xiàn)在也會(huì)對(duì)治療的不良結(jié)果進(jìn)行正式評(píng)估。但是，我們醫(yī)學(xué)英雄的粗獷的個(gè)人主義滲透到了我們對(duì)醫(yī)療差錯(cuò)的分析中，對(duì)此，我們通常的應(yīng)對(duì)方式是，找出是什么—或者更多時(shí)候是誰(shuí)—出現(xiàn)了問(wèn)題，然后解決這個(gè)問(wèn)題。盡管如此，在這種不可阻擋的前進(jìn)感面前，這些過(guò)錯(cuò)無(wú)足輕重。在醫(yī)學(xué)研究不屈不撓的進(jìn)步中，所有這些問(wèn)題都會(huì)得到解決。

因此，清點(diǎn)醫(yī)療傷害從來(lái)不是醫(yī)療研究中一個(gè)蓬勃發(fā)展的領(lǐng)域，這不足為怪。醫(yī)療界白發(fā)蒼蒼的權(quán)威人士認(rèn)為，卓越的醫(yī)學(xué)藝術(shù)—在勢(shì)不可擋的科學(xué)研究力量的支持下—所提供的照護(hù)服務(wù)堪稱(chēng)典范。事實(shí)上，最早發(fā)現(xiàn)盲區(qū)的人，反而是醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生。

住院醫(yī)師羅伯特·莫澤任職于布魯克陸軍醫(yī)療中心，他是第一批認(rèn)真審視醫(yī)療服務(wù)不足之處的人之一。在1956 年發(fā)表于《新英格蘭醫(yī)學(xué)期刊》的論文中，他描述了“一些不采用某種醫(yī)療手段就不會(huì)出現(xiàn)的疾病”。這可能是第一篇調(diào)查我們臨床醫(yī)生所造成的損害的論文—雖然是以良好醫(yī)療保健之名。他把這篇論文命名為“醫(yī)療進(jìn)步的疾病”，并發(fā)現(xiàn)約有5% 的患者經(jīng)歷過(guò)這種疾病。

直到20 世紀(jì)80 年代，研究人員才開(kāi)始在更大范圍內(nèi)審視醫(yī)療傷害。不過(guò)，研究的角度并不是真正意義上的患者安全，而是美國(guó)的醫(yī)療失當(dāng)體系。

（本文獲出版社授權(quán)，標(biāo)題為編者所加）

責(zé)任編輯董可馨 dkx@nfcmag.com