卒中后運(yùn)動(dòng)障礙患者自我效能現(xiàn)狀及影響因素

李?lèi)?ài)麗,朱欣欣,趙青青

[鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科五病區(qū)(2),河南 鄭州 450000]

2016全球疾病負(fù)擔(dān)(global burden of disease,GBD)數(shù)據(jù)顯示,腦卒中是造成我國(guó)壽命年損失(year life loss,YLL)的第一位病因[1]。據(jù)報(bào)道,70%～80%腦卒中存活者會(huì)遺留永久性功能障礙,是影響日常生活活動(dòng)能力主要因素,運(yùn)動(dòng)障礙是腦卒中最普遍引起的功能障礙。自我效能是由美國(guó)心理學(xué)家Bandura[2]在社會(huì)學(xué)習(xí)理論中提出的一個(gè)核心概念,他認(rèn)為自我效能是人們對(duì)于成功地實(shí)施和完成某個(gè)行為目標(biāo)或應(yīng)付某種困難情境能力的信念。本研究旨在調(diào)查腦卒中運(yùn)動(dòng)障礙患者自我效能現(xiàn)狀,分析影響因素,以期通過(guò)對(duì)影響因素的干預(yù),提高患者自我效能,降低患者焦慮、抑郁程度,激勵(lì)患者主動(dòng)參與康復(fù),促進(jìn)患者早日康復(fù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象以分批集體施策選取鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2021年9月1日—21日住院的200例卒中后肢體功能障礙患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)顱腦CT或核磁共振檢查確診;(2)意識(shí)清楚,目前及既往無(wú)嚴(yán)重的精神癥狀;(3)單側(cè)/雙側(cè)肌力Ⅳ級(jí)及以下;(4)能以文字或語(yǔ)言溝通,且無(wú)精神、意識(shí)障礙,自愿參加臨床試驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有嚴(yán)重伴隨疾病,如嚴(yán)重肝、腎功能不全、嚴(yán)重心律失常、頻繁心絞痛、心力衰竭、心肌梗死等;(2)有意識(shí)障礙、認(rèn)知障礙、失語(yǔ)等影響溝通。

1.2 研究方法

1.2.1調(diào)查方法 由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的2名調(diào)查員于患者住院7 d內(nèi)發(fā)放問(wèn)卷。發(fā)放問(wèn)卷前向患者講明調(diào)查意義,實(shí)施自愿及無(wú)記名方式,采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ),由患者本人或調(diào)查者幫助填寫(xiě),全部問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)收回。本次研究共發(fā)放問(wèn)卷212份,回收率100%,剔除問(wèn)卷填寫(xiě)不完整12份,有效問(wèn)卷200份,有效率94.34%。

1.2.2研究工具 通過(guò)文獻(xiàn)查閱、專(zhuān)家詳詢(xún)等方法,制定“卒中后運(yùn)動(dòng)障礙患者調(diào)查問(wèn)卷”, 該調(diào)查表包含2部分。第一部分為一般資料,包括患者年齡、性別、受教育程度、婚姻狀況、主要照顧者、疾病類(lèi)型、慢性病、付費(fèi)方式、肌力以及美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(National Institues of Health stroke scale,NIHSS)[3]評(píng)分。NIHSS評(píng)分是一個(gè)內(nèi)容較全面的綜合性腦卒中量表,包括11個(gè)條目:意識(shí)水平、凝視、視野、面癱、上肢運(yùn)動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)失調(diào)、感覺(jué)、語(yǔ)言、構(gòu)音障礙、忽視癥。NISS評(píng)分范圍為0～42分,得分越高,提示腦卒中神經(jīng)功能損傷程度越嚴(yán)重。第二部分為L(zhǎng)orig[4]設(shè)計(jì)的慢性病自我效能感調(diào)查慢性病自我效能量表,該量表共2個(gè)維度(癥狀管理自我效能、疾病共性管理自我效能),含6個(gè)項(xiàng)目,每個(gè)項(xiàng)目均采用1～10級(jí)評(píng)分法,1分表示完全沒(méi)有信心,10分表示有完全的信心,總分0～60分,6個(gè)項(xiàng)目的平均分反映了自我效能水平,≤4分為低水平,4～8分為中等水平,≥8分為高水平,得分越高說(shuō)明解決問(wèn)題的能力越強(qiáng)。研究表明,自我效能問(wèn)卷也適合于護(hù)理人員實(shí)施干預(yù)措施和評(píng)估中風(fēng)病人的自我效能[5]。本次研究將<5分定為自我效能水平低,≥5分且<7分定為自我效能水平中等,≥7分定為自我效能水平高。該量表使用簡(jiǎn)便,已被廣泛應(yīng)用,經(jīng)檢測(cè)其信度為0.91[6]。

2 結(jié)果

2.1 不同特征患者慢性病自我效能問(wèn)卷評(píng)分比較200例卒中后運(yùn)動(dòng)障礙患者慢性病自我效能得分為(40.05±11.57)分。不同性別、受教育程度、疾病類(lèi)型、醫(yī)保類(lèi)型的卒中后運(yùn)動(dòng)障礙患者自我效能差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?；橐鰻顩r、是否首次發(fā)病、是否提前了解知識(shí)、主要照顧者、慢性病數(shù)量和神經(jīng)功能損傷程度對(duì)卒中后運(yùn)動(dòng)障礙患者自我效能的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 不同特征腦卒中患者慢性病自我效能問(wèn)卷評(píng)分比較分)

2.2 卒中后運(yùn)動(dòng)障礙患者慢性病自我效能回歸分析以慢性病自我效能為因變量,以慢性病自我效能評(píng)分比較中有統(tǒng)計(jì)意義的因素為自變量(賦值見(jiàn)表2),進(jìn)行多元線(xiàn)性回歸分析,篩選出差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的獨(dú)立影響因素為是否首次發(fā)病、提前了解知識(shí)和神經(jīng)功能損傷程度,可解釋自我效能變異的15.7%。見(jiàn)表3。

表2 自變量的賦值

表3 慢性病自我效能影響因素多元線(xiàn)性回歸分析

3 討論

本研究顯示,卒中后運(yùn)動(dòng)障礙患者男性高于女性,符合腦卒中發(fā)病特點(diǎn)[7],自我效能處于中等水平[(40.05±11.57)分],低于鄭瑞芳[8]和穆欣等[9]對(duì)首發(fā)腦卒中患者的研究得分[(46.53±7.38)分和(45.42±6.37)分]。分析原因可能是,本次調(diào)查對(duì)象均是運(yùn)動(dòng)障礙患者,生活自理能力下降,不同程度地依賴(lài)他人,導(dǎo)致患者對(duì)治療和康復(fù)的信心產(chǎn)生影響,且包含35%復(fù)發(fā)患者。復(fù)發(fā)患者自我效能低于首次發(fā)病患者,這與胡澤偉等[10]關(guān)于乳腺癌復(fù)發(fā)患者的研究結(jié)果一致,持續(xù)不可控的卒中危險(xiǎn)因素會(huì)導(dǎo)致無(wú)法預(yù)測(cè)的卒中復(fù)發(fā)事件,致使患者自覺(jué)對(duì)環(huán)境的把控能力降低,進(jìn)而缺乏安全感。既往無(wú)慢性病的患者自我效能最低,可能與患者無(wú)法接受突發(fā)事件、身心受到創(chuàng)傷、出現(xiàn)心理危機(jī)、應(yīng)對(duì)疾病時(shí)手足無(wú)措有關(guān);慢性病在2種及以上的患者自我效能偏低,慢性病需要長(zhǎng)期的治療和護(hù)理,增加了患者的經(jīng)濟(jì)和心理壓力[11],做好慢性病的管理,減少或預(yù)防疾病復(fù)發(fā),對(duì)改善患者及其家庭的生活狀況有重要意義[12]。

近年來(lái),隨著《“健康中國(guó)”2030規(guī)劃綱要》[13]提出預(yù)防為主,強(qiáng)調(diào)健康教育。線(xiàn)上健康科普越來(lái)越多地融入到人們的生活中,但是在電子產(chǎn)品普及率有限的老年人群里,健康知識(shí)掌握程度有待提升[14]。本研究發(fā)現(xiàn),提前了解卒中知識(shí)是運(yùn)動(dòng)障礙患者自我效能的影響因素,知識(shí)得分越高,自我效能就越強(qiáng)。這與白芳玲等[15]針對(duì)180名慢性病患者進(jìn)行宣傳教育后,對(duì)自我效能進(jìn)行評(píng)估的結(jié)果一致。馬來(lái)西亞一項(xiàng)橫斷面研究表明,對(duì)藥物知識(shí)了解相對(duì)較差的自我效能與健康素養(yǎng)和依從性低相關(guān)[16]。此結(jié)果提示疾病相關(guān)知識(shí)在公眾生活中的宣傳至關(guān)重要,提示醫(yī)護(hù)人員在診療、護(hù)理工作的同時(shí),加強(qiáng)卒中相關(guān)知識(shí)的宣教,可提高患者對(duì)疾病的了解程度以及健康行為水平,明確康復(fù)、治療手段,從而調(diào)整患者發(fā)病后的心理狀態(tài),積極應(yīng)對(duì)?？梢酝ㄟ^(guò)視頻敘述干預(yù)增強(qiáng)患者對(duì)藥物的理解和使用自我效能來(lái)誘導(dǎo)其對(duì)卒中風(fēng)險(xiǎn)因素控制的積極行為改變,通過(guò)知識(shí)的保留、信念和感知的變化,結(jié)合健康信念、動(dòng)機(jī)和行為榜樣的力量,觸發(fā)患者自我效能在保持健康和疾病管理中更好地發(fā)揮作用[17]。

卒中后運(yùn)動(dòng)障礙的康復(fù)護(hù)理是一個(gè)漫長(zhǎng)復(fù)雜的過(guò)程,對(duì)患者及照顧者均造成一定的負(fù)擔(dān),創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙陽(yáng)性率較高,當(dāng)照顧者為子女、父母或朋友時(shí),患者為減少對(duì)其他人造成的負(fù)擔(dān),羞于表達(dá),降低自己的需求,患側(cè)肢體不能盡早康復(fù)[18]。研究表明,受傳統(tǒng)觀(guān)念的影響,患者將配偶的照顧視作為應(yīng)盡的義務(wù),配偶組每天照顧時(shí)間(15.07±8.93)h,患者需求容易被滿(mǎn)足[19]。本研究婚姻狀況組內(nèi)分析顯示,在婚的患者自我效能偏高,良好的婚姻狀況可以促進(jìn)社會(huì)關(guān)系的建立[20],為男女雙方提供相互的支持,且長(zhǎng)期的婚姻管理促使兩人配合默契,配偶的支持、鼓勵(lì)和正面引導(dǎo),可以激勵(lì)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心,調(diào)動(dòng)其自身的潛能,發(fā)揮能動(dòng)性,積極參與自我管理。

本研究表明,患者的神經(jīng)功能損傷程度是影響患者自我效能的獨(dú)立影響因素,神經(jīng)損傷越嚴(yán)重,自我效能越低,這與意大利對(duì)149名成年腦卒中幸存患者進(jìn)行的自我效能問(wèn)卷的驗(yàn)證結(jié)果[21]一致,能走動(dòng)的患者自我效能明顯高于不能走動(dòng)的患者。運(yùn)動(dòng)障礙影響了患者的日常生活活動(dòng)能力,導(dǎo)致其社會(huì)參與度下降、幸福感降低,患者往往會(huì)面臨諸如身體或認(rèn)知障礙、依賴(lài)他人、社交鼓勵(lì)、自尊降低等問(wèn)題,對(duì)患者的自信心產(chǎn)生災(zāi)難性的影響。在生物-社會(huì)-心理醫(yī)學(xué)模式下,不僅要關(guān)注患者的疾病,更需要關(guān)注其心理變化,提供有效的康復(fù)護(hù)理,以促進(jìn)患者盡早康復(fù)、回歸社會(huì)。吳際軍等[22]在對(duì)康復(fù)期的卒中患者研究中發(fā)現(xiàn),嚴(yán)格的認(rèn)知行為干預(yù)可有效提高患者自我效能,從而改善卒中患者健康行為水平,減少?gòu)?fù)發(fā)[23]。護(hù)理路徑也可提升卒中患者的護(hù)理效果[24]。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究指出,決策支持、自我管理、自主干預(yù)可以影響疾病管理中的自我效能,改善卒中幸存者的自我管理行為和功能恢復(fù)[25-26]。日后,如何在短期的住院時(shí)間里,為卒中后運(yùn)動(dòng)障礙患者制定提高自我效能的個(gè)性化干預(yù)方案將是我們研究的方向。

自我效能在腦卒中患者的健康生活中起著重要的作用,腦卒中運(yùn)動(dòng)障礙患者自我效能水平處于中等水平,當(dāng)患者處于婚姻狀況良好、照顧者為配偶、首次發(fā)病、慢性病少于2種、提前有了解卒中相關(guān)知識(shí)、神經(jīng)損傷程度較低的情況下,自我效能較高。醫(yī)護(hù)人員在為患者實(shí)施護(hù)理措施時(shí),需要結(jié)合以上因素,加強(qiáng)疾病的治療和康復(fù)的知識(shí)宣教,強(qiáng)化患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和對(duì)康復(fù)的理解,根據(jù)患者病情,制定循序漸進(jìn)的個(gè)性化康復(fù)指導(dǎo)方案,正面引導(dǎo)患者及照顧者積極參與自我管理,激勵(lì)其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心,調(diào)動(dòng)自身的潛能,發(fā)揮能動(dòng)作用。