基于扎根理論的河北省醫(yī)療聯(lián)合體建設現(xiàn)狀及策略

文/華北理工大學管理學院 田金鳳 劉雨露 石巖 張奐星 劉佳慧 趙燕（通訊作者）

醫(yī)療聯(lián)合體（以下簡稱醫(yī)聯(lián)體）作為區(qū)域化醫(yī)療管理、實施分級診療的重要抓手，其建設和推進是國家醫(yī)療體制改革的重要舉措，能推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務資源的有效下沉。2018年，河北省衛(wèi)生、編制、發(fā)改等6部門聯(lián)合出臺《河北省醫(yī)聯(lián)體建設試點工作方案》，全面啟動城市醫(yī)療集團和縣域醫(yī)共體建設試點工作。在推進河北省醫(yī)聯(lián)體建設的過程中，各地區(qū)取得了一定成效，但仍存在諸多問題有待解決。本研究將在現(xiàn)有研究基礎上，運用扎根理論對河北省醫(yī)聯(lián)體建設現(xiàn)狀進行調(diào)查，結合相關理論，從服務提供者及服務利用者的角度揭示醫(yī)聯(lián)體建設發(fā)展效果，對影響運行效果的關鍵因素進行梳理，為實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)資源的下沉提出合理可操作的策略建議。

一、資料與方法

（一）研究對象。本研究基于扎根理論，于2022年4月至11月對河北省醫(yī)務工作者和非醫(yī)務工作者進行深度訪談，共采集288份醫(yī)務工作者及204份非醫(yī)務工作者資料進行數(shù)據(jù)研究分析。

（二）研究方法。本研究基于扎根理論，綜合運用文獻分析法、深度訪談法、實地調(diào)研與問卷調(diào)查法等多種研究方法，對河北省醫(yī)聯(lián)體發(fā)展現(xiàn)狀及優(yōu)化進行探究。扎根理論是一種常用且有影響力的定性研究方法，是在質(zhì)化主導的研究中引入量化研究手段的研究方法。本研究基于扎根理論，研究當前醫(yī)聯(lián)體建設的影響因素，分析總結優(yōu)化研究的應用價值。以文獻分析法、深度訪談法與實地調(diào)研為基礎，運用扎根理論進行理論抽樣、實地調(diào)研及訪談數(shù)據(jù)的收集整理，并進行開放式編碼：Nvivo軟件數(shù)據(jù)錄入，創(chuàng)建節(jié)點，將數(shù)據(jù)概念化后比較形成范疇，最后根據(jù)研究內(nèi)容形成相關研究理論，提出醫(yī)聯(lián)體建設優(yōu)化策略。

二、結果

（一）開放式編碼。開放性編碼是對收集到的文本數(shù)據(jù)進行分析式分解的解釋過程，通過提取比較，將屬性相同的內(nèi)容進行范疇化，為主軸編碼做準備。通過對訪談資料的原始語句初次編碼形成初始概念，經(jīng)過反復對比、篩選、整合依據(jù)問題類型分析形成53個概念、14個基本范疇，如表1、表2所示。

表1 開放性編碼中自由節(jié)點編碼示例

表2 開放式編碼所形成的初始概念及基本范疇

（二）主軸編碼。主軸編碼是將開放式編碼中的主范疇和基本范疇聯(lián)系起來，加以分解、分析和聯(lián)結，構建各個范疇之間的關聯(lián)性，提取更大范疇的維度具體化。將開放式編碼得到的基本范疇對比分析，將14個基本范疇歸納成4個主范疇，如表3所示。

表3 主軸編碼所形成的主范疇

（三）選擇性編碼。選擇性編碼是從主范疇中進一步挖掘具有統(tǒng)領性的核心范疇，系統(tǒng)地與其他范疇聯(lián)系，逐步建立扎根理論構架。本研究通過對4個主范疇及原始資料對比、分析、歸納、驗證，將核心范疇確定為影響醫(yī)聯(lián)體運行效果的關鍵因素?；谏鲜鲈治鏊?個主范疇：醫(yī)療體制規(guī)范、政策保障落實、醫(yī)院服務管理、激勵監(jiān)督體制。

（四）理論飽和度檢驗。本研究采取理論飽和性檢驗方法，在核心范疇確定后使用預留的1/4的訪談資料導入NVivo12.0進行新一輪編碼，結果顯示沒有發(fā)現(xiàn)新的初始概念、范疇及關系。進而進行人工對照檢驗，表明數(shù)據(jù)資料達到理論飽和，認為該理論模型通過飽和度檢驗。

三、討論

（一）轉(zhuǎn)診標準不明確，程序繁瑣復雜?！稗D(zhuǎn)院難”或“頻繁轉(zhuǎn)院”的問題，側面反映出河北省醫(yī)聯(lián)體建設中對轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診問題制訂的標準不明確，導致程序繁瑣，導致群眾面臨一定困難，還需改善。

（二）醫(yī)療機構未完全達到分級診療、急慢分治、上下聯(lián)動，缺乏信息共享。專家輪換頻繁，面對病情的不同時期獲得的治療方案缺乏連續(xù)性、系統(tǒng)性，醫(yī)療機構未完全達到分級診療、急慢分治、上下聯(lián)動，缺乏“小病在基層，大病上醫(yī)院，康復回基層”的診療模式。缺乏信息共享平臺，不能系統(tǒng)全面地記錄患者的診療方案。

（三）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構建設仍有不足，與三甲醫(yī)院差距顯著?；鶎俞t(yī)療機構出現(xiàn)醫(yī)療資源不足、服務質(zhì)量差、醫(yī)生診斷水平待提升，城市公立醫(yī)院服務與醫(yī)療設備更完善、服務感受更好，二者相比差距較大等問題。在基層醫(yī)療機構中，醫(yī)聯(lián)體建設不完善，導致優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中在大型醫(yī)院，無法得到有效下沉。

（四）醫(yī)務人員在參與醫(yī)聯(lián)體過程中積極性較低，缺乏激勵機制。目前醫(yī)務人員的醫(yī)聯(lián)體建設參與度相對較低，同時醫(yī)聯(lián)體建設發(fā)展初期可能使醫(yī)務工作者工作量增加，犧牲個人時間，或出于個人利益的考慮，不想讓患者轉(zhuǎn)診其他機構，導致患者流失。同時三級醫(yī)院醫(yī)務人員在基層面臨醫(yī)療資源不平等、人才缺乏、專業(yè)技能和服務水平不高等問題。

四、建議

（一）完善醫(yī)療體系，規(guī)范醫(yī)療體制。面對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務存在區(qū)域發(fā)展不平衡和不充分的問題，需要在基層進一步強化全科醫(yī)生的培養(yǎng)和醫(yī)療隊伍的建設，精英醫(yī)療團隊適當下沉基層。同時更新基層醫(yī)療設備，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的有效下沉。

（二）政策的保障落實。面對相關政策并未得到落實的現(xiàn)狀，應加快醫(yī)保全國一體化，加快推進全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺建設。政府在基層醫(yī)療發(fā)展受阻的情況下盡快落實基層醫(yī)療政策，改善醫(yī)療服務體系。

（三）醫(yī)院服務管理水平的提升。及時通過群眾反饋解決問題，滿足群眾多層次、多樣化醫(yī)療需求。調(diào)動醫(yī)務人員的積極性，提高醫(yī)生診療及衛(wèi)生技術水平。完善門診預約制度，加強建設智慧醫(yī)療系統(tǒng)。此外，醫(yī)院應加強醫(yī)患溝通，構建和諧醫(yī)患關系。明確醫(yī)務人員之間職責分工，健全管理機制；明確醫(yī)院功能定位，在規(guī)模擴張過程中堅持經(jīng)濟利益和社會效益并重；加強醫(yī)聯(lián)體建設，完善運行機制。

（四）制訂并健全激勵機制和監(jiān)督考核機制。在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)制度層面進行統(tǒng)籌的管理和規(guī)范，充分發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體分級診療作用。建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部利益分配機制，統(tǒng)一成員單位的薪酬分配和績效考核制度，制定健全激勵和監(jiān)督考核機制，充分調(diào)動醫(yī)務人員對醫(yī)聯(lián)體幫扶工作的積極性。