頸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合精準消融頸椎間盤突出靶點治療頸源性頭痛臨床研究

高尚明,繆蔚云,馬千里,郭海,王云龍,趙曉峰

(南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院中醫(yī)科,江蘇淮安 223300)

頸源性頭痛在臨床上較為常見[1-2],部分患者常由于接診醫(yī)師對此病的認識不足而被誤診和誤治[3]。神經(jīng)阻滯治療頸源性頭痛有較好的近期療效,但遠期療效欠佳,復發(fā)率較高。筆者在工作中發(fā)現(xiàn),幾乎所有的頸源性頭痛患者都伴有不同程度的頸椎間盤突出或膨出,因此認為,相應節(jié)段椎間盤突出或膨出造成相應的病理傷害,是頸源性頭痛的重要致病因素和治療靶點之一。為此,本研究采用射頻熱凝技術精準消融頸椎間盤突出靶點聯(lián)合頸椎旁神經(jīng)阻滯治療治療頸源性頭痛,近期療效滿意、遠期療效持久。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準,選取2017年9月～2018年9月本院門診及住院收治的79例頸源性頭痛患者納入本項研究,患者均對本項研究知情同意并簽名為證,其中男29例,女50例;年齡30～70歲,平均42歲;病程1～40年,平均11年;持續(xù)性痛17例,間斷性痛60例;伴有頭暈30例,頸部不適66例,上肢疼痛20例,上肢麻木9例,耳鳴6例,惡心嘔吐6例,眼部不適3例,喉部不適4例,胸前區(qū)不適3例?；颊叨嘤虚L期低頭工作、娛樂或高枕睡眠等不良習慣;頸椎X線片均顯示有不同程度的生理曲度改變,MRI檢查顯示有不同程度的頸椎間盤突出,其中C2-3突出2例,C3-456例,C4-58例,C5-62例,C2-3、C3-4同時突出3例,C3-4、C4-56例,C3-4、C4-5、C5-62例。將上述病例隨機分為治療組39例和對照組40例,兩組性別、年齡、病程等資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

本研究排除以下人群:有頸部畸形或氣管、食道、甲狀腺疾病或手術史者;治療中斷停止或改為其他治療者。

1.2 治療方法

對照組:神經(jīng)阻滯治療,采用后入路徑椎旁阻滯法[4]:①患者取坐位,頭稍前傾,第2頸椎橫突位于胸鎖乳突肌后緣,距乳突下1～2 cm,坐位相當于下頜角水平。②以10 mL注射器用10 cm長麻醉針,棘突旁開2 cm進針觸到骨質后,退針向外傾10-20°,緩慢進針約0.5～1.0 cm,針尖觸及橫突后回抽無腦脊液及血液流出,注入藥液(0.26%利多卡因+曲安奈德5 mg)。每周1次,3次為一療程。

治療組:采用射頻熱凝術精準消融突出的椎間盤靶點?；颊呷⊙雠P位,肩下墊枕,頭稍后仰伸直,X射線透視下確定頸前穿刺點,設計穿刺方向;操作者位于患者右側,左手中、食指將胸鎖乳突肌內緣至氣管旁之間的頸動脈推向外側,手指向內側骨面探索觸摸到骨質和椎間盤位置;右手持射頻針,穿刺進入椎間盤。多次正側位透視下,調整穿刺方向并緩慢進針,直至側位透視見針尖位于椎間隙椎體后緣突出靶點內(見圖1a);前后位透視見針尖也位于椎間盤突出靶點內(見圖1b)。拔出穿刺針芯,插入射頻電極,連接射頻治療儀(Cosman RFG-1),做電生理刺激測定。啟動射頻加溫功能,先從50 ℃持續(xù)作用開始,一旦有異感停止加溫重新調整針尖位置,無異感時小心升高溫度為60 ℃、70 ℃、80 ℃、85 ℃,各加溫時間60 s,最后90 ℃加溫180 s。治療結束后,退出穿刺針。于射頻消融次日進行神經(jīng)阻滯治療,方法同對照組組。

圖1 a:X線側位片顯示穿刺針到達椎間盤突出后緣;b:X線正位片顯示針尖位于突出椎間盤中央偏右側,說明此時穿刺針尖已精準到達病變椎間盤突出的靶點。

如患者同時有2個或3個椎間盤突出,評估患者體質情況,可一次完成2個椎間隙治療,也可分次完成,間隔5～7 d。

1.3 觀察指標

頭痛采用VAS評分進行評價。療效指標采用MacNab標準進行評價,治愈:癥狀完全緩解,無運動功能受限,恢復正常工作;好轉:癥狀基本緩解,能完成輕微工作或堅持工作;無效:癥狀無明顯改善或較術前加重?？傊委熡行?(治愈+好轉)/總數(shù)×100%。觀察兩組患者治療出現(xiàn)不良反應的情況(出現(xiàn)殘余痛、麻木、異常感覺、運動障礙等)

1.4 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0軟件進行分析,計數(shù)資料采用x2檢驗;計量資料的組間比較采用獨立樣本t檢驗,組內采用配對t檢驗,P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

治療后10 d,兩組患者VAS評分較術前均顯著下降(P<0.05),且對照組顯著低于治療組(P<0.05);治療后30 d、90 d,治療組VAS評分均隨時間推移而進一步下降(P<0.05)、且顯著低于同期對照組(P<0.01),而對照組VAS評分逐漸升高;治療后180 d,治療組VAS評分較治療后90 d基本持平,而對照組VAS評分與治療前比已無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。具體見表1。

表1 兩組患者治療前后VAS評分比較

療效評價:治療后10 d,對照組總有效率優(yōu)于治療組(P<0.05);但此后,治療組總有效率逐漸上升并保持穩(wěn)定,而對照組持續(xù)下降,在治療后180 d,治療組總有效率明顯優(yōu)于對照組 (P<0.01 ),見表2。

不良反應方面,治療組手術當日出現(xiàn)2例一過性頭痛加重,1例頭暈、虛汗,均予以對癥處理后緩解。對照組手術當日出現(xiàn)2例一過性眩暈、心慌,1例單側上肢一過性麻木,1例一過性上肢乏力,對癥處理后均于次日恢復。兩組不良反應發(fā)生率無顯著差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組治療后總有效率和不良反應率比較

3 討論

筆者在臨床中發(fā)現(xiàn),幾乎所有的頸源性頭痛患者經(jīng)MRI檢查均伴有相應節(jié)段頸椎間盤突出或膨出,以C3-4椎間盤最多見。因此,筆者認同全養(yǎng)雅等[5]的觀點,高位頸椎椎間盤退變及其繼發(fā)的病理改變,是頸源性頭痛的重要原因之一。神經(jīng)阻滯對頸源性頭痛的作用機理在于:對椎旁神經(jīng)阻滯,直接將消炎鎮(zhèn)痛藥液注入頸部神經(jīng)叢附近。消炎鎮(zhèn)痛液的成分包括利多卡因及曲安奈德,利多卡因可通過神經(jīng)細胞膜內外的Na+和K+流動,在頸椎神經(jīng)處及病損軟組織處阻斷痛覺傳導,降低神經(jīng)興奮性,減少肌肉痙攣頻率,并可松解周圍神經(jīng)、改善局部微循環(huán);曲安奈德起到抑制炎癥反應的進一步加重,以及阻斷疼痛惡性循環(huán)的作用。神經(jīng)阻滯雖然可以緩解頸部疼痛,但不能改善頸椎間盤突出及其繼發(fā)的病理改變,因此其緩解作用不能持久。若尋求長期療效,高位頸椎突出或膨出的椎間盤是最重要的治療靶點。

射頻治療技術近年來發(fā)展迅速的微創(chuàng)新技術,通過特定穿刺針精準輸出超高頻無線電波,使局部組織產(chǎn)生高溫,起到熱凝固或切割作用,從而治療疾病。前已有使用脈沖射頻和熱凝射頻治療頸源性頭痛的報道[6-8],但其治療靶點是神經(jīng)叢,其本質上與神經(jīng)阻滯有相似之處。筆者認為,可使用熱凝射頻對責任頸椎間盤突出的靶點進行精準消融,以治療頸源性頭痛,其主要作用機理如下:①射頻電極可在突出靶點內形成電場,使局部膠原蛋白變性、消融、固縮,體積減小,直接解除神經(jīng)根的壓迫;②射頻消融可重塑椎間盤的正常形態(tài),修復其力學平衡功能,有效維持神經(jīng)孔的正常形態(tài),減輕對走行其間的神經(jīng)根的卡壓和刺激;③局部近90°C的高溫可滅活炎性因子,并毀損周邊的竇椎神經(jīng)纖維,同時可促使周邊血管擴張,改善血液循環(huán),增強代謝,促進炎性組織吸收,減輕神經(jīng)根及其他軟組織的水腫。

筆者強調精準消融,由于椎間盤向某一方向突出后,其病理改變集中在突出靶點及附近,此外,突出的椎間盤組織由于脫水和纖維化,其自身質地會變硬、回縮能力很差,如果僅將射頻針尖插入到盤內椎間盤組織的中心進行消融,在理論上可使椎間盤組織可達到全盤減壓,但突出的靶點其實回縮有限,很難有實質性改善。因此,本研究在術前通過仔細閱讀MRI及X線片,精確評估和計算突出靶點的具體位置,據(jù)此設計進針點、進針角度及深度,務必保證穿刺針及電極尖端準確到達突出靶點的中心。此外如果突出較大,還需調整針尖位置對突出物進行多靶點消融。本研究中,治療組在治療180 d后的VAS評分與90 d基本接近,說明射頻消融的有效恢復期約3個月,這可能與熱凝消融后的椎間盤組織需要人體緩慢吸收有關。