CT引導(dǎo)低溫等離子雙彎針多靶點(diǎn)消融術(shù)治療盤源性腰痛的臨床療效觀察

羅輪,巨輝,劉麗,張靜

(四川省科學(xué)城醫(yī)院疼痛科,四川綿陽 621000)

目前,低溫等離子椎間盤消融術(shù)已廣泛應(yīng)用于盤源性腰痛,取得了滿意療效。但傳統(tǒng)等離子刀為直刀頭,存在消融面積小、靶點(diǎn)不到位、減壓不徹底、不能有效修復(fù)破損纖維環(huán)等弊端[1-2]。為此,本科在傳統(tǒng)等離子技術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn),采用改良后的低溫等離子雙彎針多靶點(diǎn)消融術(shù)治療盤源性腰痛,取得滿意療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組60例,均為2017年12月～2019年12月由本科收治的盤源性腰痛患者,均經(jīng)保守治療6個月無效,VAS評分≥5分,MRI的T2加權(quán)像顯示退變椎間盤低信號(黑盤征)及纖維環(huán)后方高信號區(qū)。其中男28例,女32例;年齡25～70歲, 平均48.6歲;病程6個月～3年,平均(1.4±0.5)年;節(jié)段分布:L4-548例,L3-48例,L5-S14例。所有患者在接受手術(shù)治療之前均接受腰椎X線、CT、MRI及椎間盤造影檢查。 排除標(biāo)準(zhǔn):腰椎間盤游離型突出和椎間盤脫出型患者,后縱韌帶或纖維環(huán)鈣化、極外側(cè)型腰椎間盤突出者;腰椎滑脫或嚴(yán)重椎管狹窄、腰椎側(cè)彎畸形者;出現(xiàn)馬尾神經(jīng)功能障礙者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)設(shè)備

西門子16排螺旋CT、美創(chuàng)低溫等離子雙彎針刀頭(改進(jìn)302刀頭),見圖1。

圖1 低溫等離子雙彎針刀頭的可調(diào)節(jié)范圍及消融面積

1.2.2 手術(shù)方法

患者取俯臥位,CT測量L3-4節(jié)段旁開距離8-10 cm,L4-5節(jié)段旁開10-12 cm,L5-S1旁開11-13 cm,選取最佳穿刺路徑和穿刺角度(盡可能到達(dá)破損纖維環(huán)即MRI T2加權(quán)像顯示纖維環(huán)后方高信號區(qū))、并標(biāo)記穿刺點(diǎn)。逐層浸潤麻醉,以術(shù)前設(shè)計(jì)的穿刺點(diǎn)、穿刺角度穿刺(L5-S1注意避開髂棘穿刺,L3-4注意避免旁開距離過大、致腹腔臟器損傷),經(jīng)安全三角,將彎形外套管針穿刺到椎間盤纖維環(huán)外層表面位置,植入彎形低溫等離子刀,旋轉(zhuǎn)彎形等離子刀及彎形外套管,CT掃描確認(rèn)彎形等離子刀到達(dá)病變破損纖維環(huán)處,進(jìn)行測試,患者無下肢放射性疼痛麻木,進(jìn)行射頻消融10-15 s,再通過調(diào)整彎形等離子刀深度,重復(fù)上述消融操作,然后在上訴消融處熱凝30 s,行纖維環(huán)修復(fù)成形。再次旋轉(zhuǎn)彎形刀及彎形的外套管,CT掃描確認(rèn)抵達(dá)椎間盤髓核組織內(nèi),通過反復(fù)360°旋轉(zhuǎn)彎形等離子刀及彎形的外套管,并調(diào)整彎形等離子刀深度(不超過0.5 cm,避免神經(jīng)根損傷),進(jìn)行盤內(nèi)髓核組織多靶點(diǎn)消融,消融時間一般為10-15 s,最后在上訴的消融處進(jìn)行熱凝30 s。見圖2。術(shù)畢CT掃描觀察椎間盤回縮情況。

圖2 低溫等離子雙彎針多靶點(diǎn)消融術(shù)中影像

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)患者手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥、住院時間等數(shù)據(jù);術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3個月及術(shù)后6個月,采用VAS評分對患者的疼痛程度進(jìn)行評價(jià),采用ODI指數(shù)和JOA評分對患者的腰椎功能障礙程度進(jìn)行評價(jià)。

采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)術(shù)后療效。優(yōu):患者癥狀、體征完全消失,恢復(fù)原來工作和生活;良;癥狀和體征明顯改善,但有輕微癥狀,活動輕度受限,對工作生活無影響;可:部分癥狀消失,仍有輕度肢體麻木、疼痛癥狀,活動受限,需服用非甾體抗炎藥,影響正常工作或生活;差:癥狀及體征無明顯改善和加重,需服用鎮(zhèn)痛藥物,無法正常工作和生活。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

60例患者均順利完成手術(shù),所有患者術(shù)后均未發(fā)生血管、神經(jīng)根損傷,無椎間隙感染等情況。手術(shù)時間20～40 min,平均(30±3.8)min;住院時間9～12 d,平均(10+1.4)d。術(shù)后6個月,按照改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評價(jià),優(yōu)48例,良8 例,可2例,差2 例;優(yōu)良率93.33%。與術(shù)前相比,所有患者患者疼痛VAS評分、腰椎功能ODI指數(shù)和JOA評分均顯著改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見表1)。

表1 所有患者手術(shù)前后的療效指標(biāo)比較

3 討論

盤源性腰痛是指腰椎間盤退變后其內(nèi)部疼痛感受器接受疼痛刺激信號后所產(chǎn)生的疼痛[3-4]。隨著微創(chuàng)脊柱外科手術(shù)的快速發(fā)展,采用低溫等離子椎間盤消融術(shù)治療盤源性腰痛患者具有明顯優(yōu)勢[5-7],具有手術(shù)創(chuàng)傷小,出血少,術(shù)后恢復(fù)快、患者接受度高等優(yōu)點(diǎn)。但在臨床中,筆者發(fā)現(xiàn)部分盤源性腰痛患者接受低溫等離子椎間盤消融手術(shù)后,疼痛癥狀緩解不佳,活動受限,影響正常工作及生活。分析其原因,可能為:①傳統(tǒng)的等離子直刀不能直接對病變破損的纖維環(huán)組織進(jìn)行修復(fù)、成形;②椎間盤內(nèi)減壓不夠徹底,進(jìn)而殘留疼痛癥狀。與傳統(tǒng)等離子刀頭相比,改良后的低溫等離子雙彎針,通過旋轉(zhuǎn)彎形外套管及彎形低溫等離子刀,既可到達(dá)椎間盤后緣破損纖維環(huán)處,直接對病變、破損的纖維環(huán)組織修復(fù)、成形,又可實(shí)現(xiàn)椎間盤內(nèi)多靶點(diǎn)的消融、熱凝,具有可調(diào)節(jié)范圍更廣、消融面積更大等優(yōu)點(diǎn)。

本研究采用改良后的低溫等離子雙彎針多靶點(diǎn)消融術(shù)治療盤源性腰痛,患者的疼痛VAS評分、腰椎功能ODI指數(shù)和JOA評分均顯著改善(P<0.05)。2例療效為差的患者,均再次實(shí)施椎間孔鏡下纖維環(huán)修復(fù)成形手術(shù),鏡下發(fā)現(xiàn)其椎間盤后緣纖維環(huán)破損灶巨大,纖維環(huán)老化嚴(yán)重,甚至部分鈣化,這可能是導(dǎo)致療效欠佳的原因。

該技術(shù)通過旋轉(zhuǎn)彎形低溫等離子刀及彎形的外套管,利用可調(diào)節(jié)范圍大、消融面積廣的特點(diǎn),在同一個穿刺路徑上,具有以下操作優(yōu)點(diǎn):①可到達(dá)椎間盤后緣纖維環(huán)破損灶,徹底消除病變的炎性病灶,并對破損的纖維環(huán)修復(fù)、成形。②對病變的椎間盤組織行多靶點(diǎn)消融,消融面積廣,使其髓核組織重塑、汽化、收縮和固化,椎間盤內(nèi)減壓徹底,可消除機(jī)械性刺激。③不需要反復(fù)穿刺調(diào)整,可明顯減少穿刺損傷血管、神經(jīng)根的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述,本術(shù)式具有臨床療效好、手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全性高等優(yōu)點(diǎn),具有顯著的臨床應(yīng)用價(jià)值。