肥胖程度對(duì)MIS-TLIF術(shù)后獲得最小臨床重要差異的影響

薛鵬舉,宋永枝,趙利濤,呂海文,郭明柯

(1.河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科,河南洛陽(yáng) 471000;2.河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院疼痛科,河南洛陽(yáng) 471000;3.海南省第三人民醫(yī)院疼痛科,海南三亞 572000)

微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion,MIS-TLIF)通過(guò)通道下行減壓植骨融合內(nèi)固定手術(shù),可保護(hù)椎旁結(jié)構(gòu)、減少手術(shù)創(chuàng)傷,具有創(chuàng)傷小、下地早、術(shù)后疼痛輕等優(yōu)勢(shì),已成為治療腰椎退行性疾病的重要手術(shù)方式[1]。有研究顯示,體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)升高可能對(duì)MIS-TLIF手術(shù)療效產(chǎn)生不利影響,肥胖患者的手術(shù)切口和放射線暴露時(shí)間高于非肥胖患者[2],且術(shù)后切口感染和尿路感染的發(fā)生率升高[3]。但目前,肥胖對(duì)MIS-TLIF術(shù)后功能性結(jié)果的影響研究較少。近年來(lái),臨床醫(yī)學(xué)推出了最小臨床重要差異(minimal clinically important difference,MCID)的概念,達(dá)到MCID即意味著治療有臨床意義[4]。本研究觀察了肥胖和BMI對(duì)MIS-TLIF患者術(shù)后VAS、ODI等MCID的影響,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月～2019年1年在本院接受MIS-TLIF手術(shù)治療的退行性腰椎滑脫患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①因退行性腰椎滑脫行單節(jié)段MIS-TLIF手術(shù);②滑脫程度Ⅰ～Ⅱ°,既往無(wú)腰椎手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并脊柱畸形、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、腰椎良惡性腫瘤、感染等疾病者;②多節(jié)段腰椎融合者;③既往有脊柱手術(shù)史或脊柱外傷史者;④合并其他部位疼痛性疾病,可能影響結(jié)果判定者。共納入患者254例,其中男153例,女101例;年齡34～75歲,中位年齡51歲。

1.2 研究方法

所有患者均由同一手術(shù)醫(yī)師完成MIS-TLIF手術(shù)治療。手術(shù)前收集患者信息包括年齡、性別、BMI、伴隨疾病、Charlson共病指數(shù)(Charlson comorbidity index,CCI)[5]、個(gè)人史、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級(jí)、病變椎體、病變類型等資料;圍手術(shù)期收集術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院并發(fā)癥等信息資料;術(shù)后隨訪采用功能量表評(píng)估患者的疼痛和功能狀態(tài)。

其中,伴隨疾病包括糖尿病、高血壓、高脂血癥,均邀請(qǐng)相關(guān)科室專家共同審閱病歷確定。BMI指數(shù)根據(jù)《中國(guó)超重/肥胖醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療專家共識(shí)(2016年版)》[6]標(biāo)準(zhǔn),將患者分為非肥胖(BMI<28 kg/m2)、肥胖(28～32.5 kg/m2)和重度肥胖(>32.5 kg/m2)。

術(shù)前、術(shù)后6周、12周、6個(gè)月、1年時(shí),進(jìn)行功能問(wèn)卷評(píng)價(jià),包括疼痛VAS評(píng)分、ODI指數(shù)和健康調(diào)查12條簡(jiǎn)表(short form-12,SF-12)。觀察三組患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的資料差異,采用效標(biāo)法計(jì)算MCID率的差異,各項(xiàng)MCID的標(biāo)準(zhǔn)值分別為:腰痛和腿痛VAS均為2分,ODI為16.1%,SF-12為4.0分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前資料比較

根據(jù)肥胖狀態(tài),254例患者被分為非肥胖組183例,肥胖組49例,重度肥胖組22例。三組患者性別、年齡、吸煙、飲酒、病變椎體、滑脫分度等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);三組患者糖尿病、高脂血癥、高血壓、ASA分級(jí)、CCI等資料比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

續(xù)表1

2.2 圍手術(shù)期特征比較

三組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間、尿潴留、術(shù)后貧血、低鈉血癥、不明原因發(fā)熱、腦脊液漏、硬膜外血腫等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);三組患者脂肪液化發(fā)生率差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同肥胖狀態(tài)患者的圍手術(shù)期特征比較

2.3 術(shù)后功能結(jié)果比較

術(shù)后6周、12周時(shí),三組腰痛和腿痛VAS評(píng)分、ODI指數(shù)和SF-12評(píng)分差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);術(shù)后6個(gè)月、1年時(shí),三組ODI指數(shù)和SF-12評(píng)分差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 不同肥胖狀態(tài)患者術(shù)后功能性結(jié)果變化比較

2.4 術(shù)后功能性結(jié)果的MCID比較

三組患者腰痛VAS評(píng)分在術(shù)后6周、12周、6個(gè)月、1年時(shí)的MCID差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);三組患者腿痛VAS評(píng)分、ODI指數(shù)、SF-12評(píng)分在術(shù)后6周、12周、6個(gè)月、1年時(shí)的MCID差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 不同肥胖狀態(tài)患者術(shù)后功能性結(jié)果MCID比較[n(%)]

2.5 肥胖狀態(tài)對(duì)患者術(shù)后1年功能性結(jié)果MCID影響的多因素分析

以患者1年MCID為應(yīng)變量(非MCID=0,MCID=1),對(duì)上述單因素P<0.1的變量進(jìn)行賦值后,引入多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,重度肥胖對(duì)腰痛VAS評(píng)分的MCID無(wú)顯著影響(P>0.05);重度肥胖對(duì)腿痛VAS評(píng)分、ODI指數(shù)和SF-12評(píng)分的MCID具有負(fù)性作用(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 肥胖狀態(tài)對(duì)患者術(shù)后1年功能性結(jié)果MCID影響的多因素分析

3 討論

本研究評(píng)估不同肥胖狀態(tài)患者術(shù)前和圍手術(shù)期特征時(shí),觀察到:①高血壓、糖尿病、高脂血癥等伴隨疾病及CCI隨著肥胖程度增加呈增加趨勢(shì)(見(jiàn)表1)。既往證據(jù)也顯示,肥胖與胰島素抵抗和體內(nèi)糖、脂代謝紊亂相關(guān)[7];一項(xiàng)關(guān)于心臟的研究顯示,高血壓發(fā)生率與BMI升高存在線性相關(guān)[8]。②本研究結(jié)果顯示,肥胖患者行MIS-TLIF手術(shù)后的出院時(shí)間延長(zhǎng)。筆者分析認(rèn)為,隨著B(niǎo)MI增加,患者的共病負(fù)擔(dān)增加,可能影響術(shù)后結(jié)局。本研究組間比較顯示,在術(shù)后6周和12周時(shí),肥胖和重度肥胖組表現(xiàn)為較高的術(shù)后腰腿痛水平(見(jiàn)表3);對(duì)MCID的多因素分析顯示,重度肥胖對(duì)腿痛VAS評(píng)分的MCID具有負(fù)性影響(見(jiàn)表5)。既往對(duì)接受多節(jié)段MIS-TLIF手術(shù)的重度肥胖患者研究顯示,重度肥胖患者術(shù)后1年時(shí)的VAS評(píng)分顯著升高(6.0分vs 2.4分),阿片類藥物應(yīng)用率顯著升高[9]。這些結(jié)果與本研究結(jié)果均提示,重度肥胖患者可能限制了腰椎滑脫患者的MIS-TLIF手術(shù)受益程度。

既往研究顯示,肥胖不僅對(duì)疼痛評(píng)分存在負(fù)性影響,對(duì)功能狀態(tài)也存在影響,功能障礙的存在影響患者康復(fù)[10]。Goyal等[11]的研究雖然報(bào)道肥胖可能對(duì)微創(chuàng)脊柱手術(shù)的結(jié)果無(wú)顯著影響,但該研究?jī)H以肥胖和非肥胖作為研究目標(biāo),對(duì)重度肥胖的影響研究不夠深入。本研究顯示,重度肥胖對(duì)術(shù)后ODI指數(shù)和術(shù)后1年ODI指數(shù)的MCID率改善均具有負(fù)面影響(見(jiàn)表3-4)。這些結(jié)果表明,隨著肥胖嚴(yán)重程度增加,患者的功能障礙改善程度受到限制。

本研究采用SF-12量表評(píng)估了患者的術(shù)前、術(shù)后生活質(zhì)量。結(jié)果顯示,不同肥胖狀態(tài)患者的SF-12量表得分不僅在術(shù)前存在差異,在術(shù)后1年時(shí)的MCID也存在顯著差異(見(jiàn)表3-4)。Divi等[12]對(duì)1～3節(jié)段腰椎融合手術(shù)患者的回顧性分析顯示,不同肥胖狀態(tài)患者的術(shù)前SF-12量表評(píng)分存在差異,但作者并未觀察到術(shù)后SF-12量表改善的差異。Goh等[13]的研究顯示,TLIF手術(shù)患者的肥胖與非肥胖患者之間SF-12量表無(wú)顯著差異。這些研究與本研究結(jié)果存在差異,這可能是人群種族及手術(shù)方式的差異所導(dǎo)致。在Divi等[12]的研究中,包括了后外側(cè)、前路和經(jīng)椎間孔等多種腰椎融合手術(shù)患者,而Goh等[13]主要納入了TLIF而非MIS-TLIF手術(shù)患者。結(jié)合本研究結(jié)果,考慮重度肥胖可能限制患者M(jìn)IS-TLIF術(shù)后的生活質(zhì)量改善程度。