探析醫(yī)保支付方式改革對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的影響

李志新

【摘要】近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)保支付方式的不斷改革，對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響。當(dāng)前醫(yī)院費(fèi)用支付方面，醫(yī)保支付占比極高，而在醫(yī)保支付方式改革的背景下，需要不斷調(diào)整醫(yī)院財(cái)務(wù)管理方式。本文對(duì)醫(yī)保支付方式改革對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的影響展開探討，并提出應(yīng)對(duì)策略，以提升醫(yī)院財(cái)務(wù)管理質(zhì)效。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)保支付方式 醫(yī)院財(cái)務(wù)管理 財(cái)會(huì)管理

引言

2017年，國(guó)務(wù)院首次就醫(yī)療保險(xiǎn)支付改革提出指導(dǎo)意見(jiàn)，后在2020年、2022年陸續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式、結(jié)算方式實(shí)施細(xì)則，促進(jìn)醫(yī)保改革工作落地實(shí)施。醫(yī)保支付方式改革，對(duì)患者、醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員均有較大影響，而對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的影響則主要集中于醫(yī)保結(jié)算方式的改革上[2]。新的醫(yī)保政策采用多樣化的結(jié)算方式，按照病種、住院時(shí)間進(jìn)行支付預(yù)支管理，替代了傳統(tǒng)單一的結(jié)算模式。此背景下，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理也發(fā)生了巨大變化，涉及籌資、預(yù)算、投資、資產(chǎn)、成本、財(cái)務(wù)等多個(gè)環(huán)節(jié)[3]。為了確保醫(yī)保支付方式改革順利執(zhí)行，需要消除改革導(dǎo)致的短期負(fù)面影響，擴(kuò)大積極效應(yīng)，讓醫(yī)院發(fā)展更契合醫(yī)保支付改革的步伐。本文就醫(yī)保支付方式改革的影響及對(duì)策展開探討。

一、醫(yī)保支付方式改革的基本論述

目前，醫(yī)保支付改革已進(jìn)入到落地實(shí)施階段，在多數(shù)地區(qū)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)支付方式的改革。當(dāng)前醫(yī)保支付方式改革的重點(diǎn)，是提升醫(yī)保費(fèi)用的使用價(jià)值，強(qiáng)化領(lǐng)域內(nèi)支付方式轉(zhuǎn)型，以確保在醫(yī)保支付方式轉(zhuǎn)型后能夠適應(yīng)各個(gè)地區(qū)的生產(chǎn)力發(fā)展水平[4]。具體而言，醫(yī)保支付方式的改革也是我國(guó)醫(yī)院診療制度的變革，依據(jù)疾病診療的難易程度、疾病輕重急緩程度等實(shí)施不同醫(yī)療保障范圍，推動(dòng)醫(yī)院診療規(guī)范化、可持續(xù)化發(fā)展。當(dāng)前，已有許多地區(qū)開始嘗試通過(guò)分級(jí)診療制度完善各類疾病的治療，配合醫(yī)保支付方式的改革，極大地方便居民就近就醫(yī)[5]。

二、醫(yī)保支付方式改革的背景

（一）傳統(tǒng)醫(yī)保支付方式局限性大

過(guò)去，我國(guó)醫(yī)保支付方式的依據(jù)是項(xiàng)目，即按照項(xiàng)目計(jì)費(fèi)。這種方式的優(yōu)勢(shì)是財(cái)務(wù)管理簡(jiǎn)單，患者也更容易理解醫(yī)保支付額度。采取這種支付方式，得提前將資金交到醫(yī)院，醫(yī)院匯總后匯報(bào)給醫(yī)保部門，醫(yī)保部門按照項(xiàng)目定價(jià)不同、人數(shù)實(shí)施醫(yī)保支付[6]。傳統(tǒng)醫(yī)保支付方式對(duì)我國(guó)醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展起到較大的促進(jìn)作用，基本滿足了患者醫(yī)療報(bào)銷的需求。但隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，傳統(tǒng)醫(yī)保支付方式暴露出越來(lái)越多的問(wèn)題。首先是支付方式少且流程繁瑣，受到主客觀因素的限制，容易造成支付延后、過(guò)度醫(yī)療、貪污腐敗等問(wèn)題。為了避免以上問(wèn)題，醫(yī)院需要通過(guò)不同措施調(diào)整就醫(yī)程序，而這又會(huì)影響患者診療質(zhì)量。

（二）人口結(jié)構(gòu)老齡化

2022年，我國(guó)65歲以上人口占比已接近20%，我國(guó)加速步入老齡化社會(huì)[7]。老齡化的提升對(duì)醫(yī)保支付的額度影響巨大，加快醫(yī)保支付方式改革以籌措更多資金是大勢(shì)所趨。老年人口作為醫(yī)保支付的主要受益群體，在人口中占比提升，意味著醫(yī)保資金壓力也在不斷增大。為了保障醫(yī)保政策的持續(xù)穩(wěn)定，滿足我國(guó)人口結(jié)構(gòu)變化的需求，也需要改革醫(yī)保支付方式，優(yōu)化醫(yī)保額度的使用，滿足更廣大群體的需求。

三、醫(yī)保支付方式改革涉及的主要環(huán)節(jié)

（一）按病種付費(fèi)

當(dāng)前，醫(yī)保支付方式改革的主要內(nèi)容是按病種付費(fèi)。按病種付費(fèi)符合疾病診療的主客觀要求[8]，按病種支付能更加科學(xué)、合理地對(duì)疾病的治療實(shí)施定額支付。醫(yī)院按照醫(yī)保部門規(guī)定的定額實(shí)施診療服務(wù)，能夠控制不必要醫(yī)療支出，對(duì)控制醫(yī)?？傊С鲈鏊儆兄匾饬x。按病種付費(fèi)有助于醫(yī)師在收治患者后，采用合理、規(guī)范的治療方案治療，更有利于患者身體康復(fù)。

（二）按診斷分組付費(fèi)

在按病種付費(fèi)的基礎(chǔ)上，醫(yī)保支付方式還依據(jù)疾病診斷分組，將患者按照疾病輕重程度、治療復(fù)雜程度、資源消耗程度劃分診斷組別，并為每一組別實(shí)施定額[9]。醫(yī)保部門按照診斷分組確定支付金額，以滿足不同病種的費(fèi)用報(bào)銷。按診斷分組付費(fèi)也是國(guó)際流行的一種醫(yī)保支付方式，能夠較為科學(xué)地對(duì)疾病進(jìn)行分組，從而確定較為合理的治療費(fèi)用。

（三）按床日與人頭付費(fèi)

除依據(jù)病種、診斷分組外，新的醫(yī)保支付方式還按照床日與人頭付費(fèi)。該支付方式按照治療進(jìn)展固定床日費(fèi)用，是對(duì)按病種付費(fèi)及診斷分組付費(fèi)的補(bǔ)充。

四、醫(yī)保支付方式對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的影響

（一）對(duì)醫(yī)院資金獲取的影響

目前我國(guó)已基本普及基本醫(yī)療保障制度，采用醫(yī)保支付的占比極高，醫(yī)保支付也是醫(yī)院獲取資金的重要來(lái)源。在醫(yī)保支付方式變革的影響下，醫(yī)保核算后的金額不再依據(jù)患者在醫(yī)院實(shí)際花費(fèi)，按照項(xiàng)目比例實(shí)施支付，而是由醫(yī)保部門依據(jù)年初為醫(yī)院制定的醫(yī)保預(yù)算總額決定。如醫(yī)院實(shí)際產(chǎn)生的醫(yī)療成本高于年度預(yù)算，超出部分將由醫(yī)院自行承擔(dān)。在此背景下，醫(yī)院資金的獲取受到較大影響，因而對(duì)疾病的診療效率、翻床率提出了更高要求。由于醫(yī)保支付的資金為定額，會(huì)“倒逼”醫(yī)院控制不合理的治療費(fèi)用。如醫(yī)院為了確保滿足醫(yī)保預(yù)算，將縮短非必要住院時(shí)間，以提升資源使用率，減少醫(yī)療資源的占用。醫(yī)保支付總額預(yù)付制對(duì)醫(yī)院的資金獲取將產(chǎn)生巨大影響，需要醫(yī)院控制成本、優(yōu)化支出，實(shí)施資源的最大化利用。

（二）增加財(cái)務(wù)管理風(fēng)險(xiǎn)

傳統(tǒng)醫(yī)保支付方式由醫(yī)保兜底醫(yī)療費(fèi)用，而現(xiàn)行醫(yī)保支付方式下，為保障資金的合理使用，依據(jù)疾病種類等實(shí)施總額預(yù)付。因此，醫(yī)保支付方式改革對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理產(chǎn)生了重要影響，財(cái)務(wù)管理風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增大。財(cái)務(wù)管理將面臨更多的支付流程，使得醫(yī)院財(cái)務(wù)人員勞動(dòng)量增加，也意味著財(cái)務(wù)管理風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。

在醫(yī)保支付方式改革的背景下，資金結(jié)算、醫(yī)保支付會(huì)使醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)資金面臨更大壓力，如財(cái)務(wù)管理不到位可能導(dǎo)致資金回籠、應(yīng)收賬款受到影響，繼而使醫(yī)院面臨更大資金壓力。并且在醫(yī)院經(jīng)營(yíng)過(guò)程中，若發(fā)生違規(guī)等行為遭到醫(yī)保部門拒付或處罰，則會(huì)進(jìn)一步增加醫(yī)院財(cái)務(wù)管理壓力，甚至導(dǎo)致發(fā)生壞賬。

五、醫(yī)保支付方式改革背景下如何完善醫(yī)院財(cái)務(wù)管理

（一）完善財(cái)務(wù)監(jiān)督管理制度

醫(yī)保支付方式改革背景下，為應(yīng)對(duì)更大的財(cái)務(wù)管理壓力，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理部門需要發(fā)揮關(guān)鍵性作用。首先是對(duì)醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行合理管控，在保障工作效率的同時(shí)重點(diǎn)關(guān)注費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。同時(shí)需要對(duì)醫(yī)保運(yùn)行的整體情況實(shí)施系統(tǒng)性的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，借助財(cái)會(huì)軟件、大數(shù)據(jù)等工具，對(duì)有異議的醫(yī)保費(fèi)用實(shí)施追蹤，最后由人工進(jìn)行核實(shí)。

其次，要建立滿足醫(yī)保支付方式改革的財(cái)務(wù)管理制度。如需要將醫(yī)保結(jié)算部門下發(fā)的預(yù)算指標(biāo)作為年度重要考核內(nèi)容，并通過(guò)月度、季度監(jiān)測(cè)確保與醫(yī)院預(yù)算相匹配，避免超支、不合理費(fèi)用對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)健康程度產(chǎn)生不良影響。

最后，在醫(yī)保支付方式改革背景下，財(cái)會(huì)人員的勞動(dòng)量增加，相應(yīng)地也需要建立薪酬、獎(jiǎng)懲制度，確保財(cái)務(wù)人員的工作積極性，避免因財(cái)會(huì)人員的懈怠、忙碌導(dǎo)致財(cái)務(wù)工作質(zhì)量下降。

（二）加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)的信息化建設(shè)

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，財(cái)務(wù)管理中信息化程度也在不斷提升。信息化財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)極大降低了財(cái)務(wù)人員的工作量，并且能夠避免人為的舞弊現(xiàn)象，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步加大信息化建設(shè)力度，以預(yù)算總額為成本控制目標(biāo)，利用現(xiàn)代化信息技術(shù)，合理配置資源，滿足疾病診療和醫(yī)院發(fā)展的需要。此次醫(yī)保支付方式改革也為醫(yī)院財(cái)務(wù)管理提供了諸多接口，能夠滿足財(cái)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保額度使用監(jiān)測(cè)、查詢、管理的需要，極大地提升了財(cái)務(wù)管理的效率。

除此之外，醫(yī)保支付方式改革也間接地對(duì)醫(yī)務(wù)人員的薪酬待遇產(chǎn)生了影響，財(cái)務(wù)管理人員在對(duì)醫(yī)務(wù)人員計(jì)算薪酬時(shí)的工作量、數(shù)據(jù)量也增大。為滿足這一變化，在財(cái)務(wù)薪酬管理方面，也需要積極利用績(jī)效管理軟件，快捷便利地核算醫(yī)務(wù)人員的薪酬。如部分醫(yī)院以醫(yī)療質(zhì)量、工齡、績(jī)效、醫(yī)療費(fèi)用支出等作為醫(yī)務(wù)人員績(jī)效管理的依據(jù)，相應(yīng)地財(cái)務(wù)人員工作量增加，而通過(guò)績(jī)效管理軟件則可解放財(cái)務(wù)人員，讓他們有更多精力投入到財(cái)務(wù)工作中。

（三）加強(qiáng)財(cái)務(wù)成本核算

在醫(yī)保支付方式改革的背景下，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理部門的核心工作將轉(zhuǎn)為加強(qiáng)成本核算，降低成本性支出。因而財(cái)務(wù)部門需要與其他部門聯(lián)合，提高核算水平，建立完善的內(nèi)部控制體系，準(zhǔn)確把控支出與成本情況。財(cái)務(wù)人員應(yīng)積極學(xué)習(xí)按病種付費(fèi)、按診斷分組付費(fèi)及補(bǔ)充付費(fèi)方式的有關(guān)政策，并將其落實(shí)到醫(yī)院財(cái)務(wù)管理日常工作中。

在醫(yī)保支付方式發(fā)生變化的情況下，尤其是預(yù)算總額限制的背景下，醫(yī)院需要高度重視成本核算工作，制定與醫(yī)保支付定額匹配的成本預(yù)算，滿足改革相關(guān)需求。對(duì)于不符合成本預(yù)算的科室、部門，在監(jiān)測(cè)成本時(shí)應(yīng)重點(diǎn)標(biāo)注，幫助其制定成本控制細(xì)則，規(guī)范疾病治療費(fèi)用。

結(jié)束語(yǔ)

醫(yī)保支付方式改革對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理需要進(jìn)行相對(duì)應(yīng)的改革。本文對(duì)醫(yī)保支付方式及帶來(lái)的影響進(jìn)行綜述，并提出相應(yīng)的管理對(duì)策，希望能夠幫助各級(jí)醫(yī)院順利完成醫(yī)保支付方式改革的落地執(zhí)行。

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