54例老年COPD患者拔氣管導(dǎo)管失敗原因回顧性分析及護(hù)理對策

黃程浪

（貴港市人民醫(yī)院呼吸與危重病科，廣西 貴港 537100）

重插管是常在危重患者中發(fā)生的事件（0.4%～25%）[1]，與耐受拔管的患者相比，需要再次插管使用呼吸機(jī)的患者住院病死率較高，住院時間延長，機(jī)械通氣時間延長，醫(yī)療費(fèi)用增加，也可能需要增加氣管切開造口術(shù)[2]。罹患慢性阻塞性肺疾?。–OPD）多年的老年患者肺功能較差，對呼吸機(jī)依賴性更大，導(dǎo)致脫機(jī)困難或重插管概率增加。而長期使用有創(chuàng)呼吸機(jī)，出現(xiàn)并發(fā)癥如呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、氣管損傷、患者呼吸機(jī)依賴的概率高，而且可隨著呼吸機(jī)使用時間的延長而增 加[1-3]。醫(yī)護(hù)人員在治療、護(hù)理患者的過程中，都會設(shè)法減少患者呼吸機(jī)的使用時間，包括盡早拔除氣管導(dǎo)管和避免重新使用呼吸機(jī)。而現(xiàn)況表明，即使符合了拔管的指征后，也有患者出現(xiàn)拔管失敗而需要重插管使用呼吸機(jī)的情況。鑒于缺乏有效的杜絕拔管失敗的方法，醫(yī)護(hù)人員必須意識到拔管失敗的高危因素，以輔助臨床決策。一些研究表明，患者重插管的危險因素包括：以往困難插管的歷史；繼發(fā)于手術(shù)操作或液體復(fù)蘇時的氣道水腫；病態(tài)肥胖和不穩(wěn)定的頸椎[4-5]。但目前尚無權(quán)威研究對COPD的患者重插管高危因素進(jìn)行總結(jié)。困難氣道協(xié)會（DAS）拔管指導(dǎo)小組2012年發(fā)表了一份關(guān)于氣管拔管的具有里程碑意義的共識文件[6]。共識指出了拔管失敗的危險因素，將拔管風(fēng)險分為基本的、低風(fēng)險的和有風(fēng)險的，并將拔管步驟做歸類：①計劃。②準(zhǔn)備。③執(zhí)行。④拔管后護(hù)理。在我科成立了RICU以來，按照該共識擬定了脫機(jī)拔管流程，并在科室內(nèi)定期對全體護(hù)士進(jìn)行嚴(yán)格而規(guī)范的培訓(xùn)，將護(hù)士派送外出進(jìn)修學(xué)習(xí)，并在科室嚴(yán)格執(zhí)行，以期減少拔管失敗的不良結(jié)局。本文通過回顧性分析我科RICU2016年以來需插管的患者情況，總結(jié)拔管失敗的患者特點(diǎn)，查看科室護(hù)理管理的問題和培訓(xùn)效果，并提出相應(yīng)的護(hù)理對策為醫(yī)護(hù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究地點(diǎn)設(shè)于約有500萬人口的廣西貴港市唯一的三級甲等醫(yī)院貴港市人民醫(yī)院。對象：選取貴港市人民醫(yī)院呼吸與危重病科（RICU）2016年8月至2019年4月發(fā)生的 621例插管患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在本科室使用有創(chuàng)呼吸機(jī)超過24 h。②主要診斷為COPD急性發(fā)作/COPD合并肺部感染。③拔管失?。杭葱枰谟媱澋臍夤軐?dǎo)管拔除后72 h內(nèi)重新進(jìn)行有創(chuàng)通氣支持。④年齡≥60歲。⑤病例資料數(shù)據(jù)完整，包括患者性別、年齡、插管時間、主要診斷疾病等。⑥納入研究的護(hù)士均具有專科培訓(xùn)的經(jīng)歷，并均全部在科室內(nèi)通過定期的培訓(xùn)與考核，且能獨(dú)立完成護(hù)理任務(wù)。⑦共病的納入范圍：心力衰竭、高血壓病、糖尿病、腦梗死或腦梗死后遺癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：非計劃內(nèi)拔管，資料信息缺失者。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 研究者從醫(yī)院病歷系統(tǒng)中調(diào)取2016—2019年的數(shù)據(jù)，即只需一次插管患者567例和需重插管患者54例的相關(guān)資料，內(nèi)容包括患者的一般情況（年齡、性別、疾病診斷、身高、體質(zhì)量），重插管發(fā)生時間，重插管發(fā)生時值班護(hù)士的情況（值班護(hù)士資質(zhì)、年資、職稱）等。若調(diào)取資料中有信息缺失，則根據(jù)患者的住院號調(diào)出電子病歷或不良事件檔案予以補(bǔ)齊，對于年齡和時間均使用四舍五入取整數(shù)。

1.2.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)描述，采用構(gòu)成比、頻數(shù)來進(jìn)行數(shù)據(jù)描述，采用行乘列表χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

621例患者一般情況構(gòu)成比見表1。重插管時段分布情況見表2。重插管時當(dāng)班護(hù)士資料見表3。

表1 兩組患者一般情況構(gòu)成比

表2 重插管時段分布情況

表3 重插管時當(dāng)班護(hù)士資料

2.1 在表1兩組患者資料中，性別、BMI的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，尚不能認(rèn)為重插管的發(fā)生率在性別的分組里和一次插管的發(fā)生率有區(qū)別；而在BMI分組里，尚不能認(rèn)為各組間的重插管發(fā)生率有所不同。

2.2 表1中患者重插管前血?dú)馇闆r、插管前處置、患者的年齡和共病情況差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。可認(rèn)為兩組間的重插管事件發(fā)生率總的來講有差別，尚不能認(rèn)為組內(nèi)的重插管發(fā)生率均不同。

2.3 在表2的APN班的分布中，重插管的發(fā)生率在APN各班次尚不能認(rèn)為有意義。一次插管與重插管的發(fā)生例數(shù)最多是在 A班。表3將當(dāng)班護(hù)士按職稱和按工作年限分布，重插管發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

3.1 護(hù)士培訓(xùn) 以往的觀點(diǎn)認(rèn)為，年資和職稱較高的護(hù)士具有豐富的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，在執(zhí)行護(hù)理任務(wù)和判斷病情時具有更大優(yōu)勢，從而使患者獲益[7-9]。從本研究資料可以看出，重插管發(fā)生率和一次插管的發(fā)生率在護(hù)士的工作年限和職稱上分布并無統(tǒng)計學(xué)差異，有賴于護(hù)士在科室內(nèi)的和進(jìn)修的規(guī)范化培訓(xùn)，并在護(hù)理組長的監(jiān)督指導(dǎo)下完成護(hù)理任務(wù)。在醫(yī)師下達(dá)拔除氣管導(dǎo)管的醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格遵循要求的拔管流程進(jìn)行評估和撤機(jī)。

在常規(guī)的脫機(jī)流程之外，我們總結(jié)了幾個要點(diǎn)，認(rèn)為有助于患者氣道管理：①護(hù)士的?？评^續(xù)教育和定期培訓(xùn)[10]。②拔管時避免患者情緒激動[11]。③24 h床邊監(jiān)護(hù)[11]。④適當(dāng)?shù)拇沧o(hù)比例，有在護(hù)理組長的監(jiān)督下執(zhí)行護(hù)理任務(wù)的制度[12]。⑤拔管后在ICU至少24～48 h。⑥最大限度地減少仰臥體位，在患者清醒和準(zhǔn)備拔管時使用半坐臥位。

在培訓(xùn)中，護(hù)理人員必須認(rèn)識到會導(dǎo)致拔管失敗因素和會增加拔管失敗的風(fēng)險因素，以及根據(jù)現(xiàn)有呼吸參數(shù)預(yù)測拔管結(jié)局，拔管之前也必須評估患者對自主呼吸試驗(yàn)（SBT）的耐受性。通過成功完成SBT獲得更多信息，因?yàn)橥ㄟ^試驗(yàn)的患者中有80%～95%也能耐受拔管[3,13-15]。盡管如此，在SBT期間的常規(guī)觀察，包括氧氣飽和度、血壓、心率和呼吸頻率的標(biāo)準(zhǔn)評估，依然難以識別拔管失敗高風(fēng)險的患者[3,16]。而拔管后的護(hù)理策略應(yīng)該是保持不中斷地輸送氧氣到患者的肺部，避免氣道刺激，并做好拔管失敗的后備計劃，后備計劃包括拔管失敗后呼吸機(jī)通氣的準(zhǔn)備和重新插管的準(zhǔn)備，后者還應(yīng)包含應(yīng)對困難氣道的插管準(zhǔn)備。

3.2 重點(diǎn)人群

3.2.1 大于80歲以上的人群 鑒于缺乏有效的拔管失敗治療方法，醫(yī)護(hù)人員必須意識到預(yù)測拔管結(jié)果的因素，以改善臨床決策。在本研究中，性別和BMI分組內(nèi)的各個分組重插管發(fā)生率沒有統(tǒng)計學(xué)差異。而在年齡的各分組中總的來說有差別，在80～89歲年齡的區(qū)間，重插管的構(gòu)成比和發(fā)生例次最高，與其他年齡組有統(tǒng)計學(xué)的差異。在90歲及以上的年齡段沒有重插管的例數(shù)，研究7例病歷資料可得到大多（5例）90歲以上的患者難以脫機(jī)，病情遷延，最后放棄治療出院，2例是拔出氣管導(dǎo)管沒有發(fā)生重插管的，以上資料表明大于80歲以上的老年COPD患者更需要引起護(hù)理人員的注意。

3.2.2 罹患共病人群 COPD常與其他疾病共存，稱之為共病癥，共病癥普遍存在于任何嚴(yán)重度的COPD患者中。與COPD前4位共病主要有心力衰竭、高血壓、腦梗死或腦梗死后遺癥、糖尿病。共病可能會影響COPD的預(yù)后。本研究中重插管發(fā)生率與共病的各數(shù)量組中可認(rèn)為總的來講有差別，并隨著共病數(shù)量增加而上升。未發(fā)生共病的患者和其他各組對比均有統(tǒng)計學(xué)差異。表明共病數(shù)量可能是導(dǎo)致重插管發(fā)生率增加的因素。

3.2.3 有Ⅱ型呼吸衰竭的人群 Ⅱ型呼吸衰竭本身包含著低氧血癥和高碳酸血癥，二者均可以導(dǎo)致COPD患者病情惡化，并導(dǎo)致患者出現(xiàn)供氧不足、肺性腦病等情況，以至需要插管使用呼吸機(jī)。大多COPD患者在緩解期亦合并且耐受一定程度的高碳酸血癥，所以對老年COPD患者而言，出現(xiàn)Ⅱ型呼吸衰竭不能直接作為插管的指征和時機(jī)。許多研究目前對COPD患者的插管時機(jī)亦存在著爭議。而在本研究中，Ⅱ型呼吸衰竭組重插管的發(fā)生率與Ⅰ型呼吸衰竭和高碳酸血癥組相比有統(tǒng)計學(xué)差異，發(fā)生插管的例數(shù)構(gòu)成比較其他組高。雖然本研究并不能表明Ⅱ型呼吸衰竭與重插管的因果關(guān)系，只顯示了Ⅱ型呼吸衰竭作為與重插管發(fā)生率增高相關(guān)的因素，但是亦提示護(hù)理人員需關(guān)注患者日常血?dú)夥治鼋Y(jié)果，并適當(dāng)調(diào)整護(hù)理重心和計劃。

3.3 重點(diǎn)措施 患者自身的因素，包括年齡、共病情況在重插管的發(fā)生率上雖有所差異，但這些因素是難以控制的。護(hù)理人員在氣道管理方面需要做的更多的是完善護(hù)理計劃和實(shí)踐，盡可能降低重插管的發(fā)生。在本研究中，靜脈用藥和霧化吸入藥物二者同時存在的分組，重插管發(fā)生率較其他分組低且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。提示當(dāng)患者出現(xiàn)需要插管的情況時，醫(yī)護(hù)人員可嘗試通過靜脈用藥和氣道霧化用藥去緩解患者病情。從一次插管的患者資料中可以看到兩種措施都用上的構(gòu)成比達(dá)92.77%，在重插管患者組亦達(dá)46.30%。在其余只用了霧化吸入用藥或者靜脈用藥或二者都未使用的分組，來自醫(yī)護(hù)人員的反饋主要是沒有足夠的時間去實(shí)施這兩個措施，患者就須插管進(jìn)行呼吸支持；或患者因肺性腦病、休克等原因出現(xiàn)難以進(jìn)行霧化吸入和輸液的情況。這也體現(xiàn)和支持護(hù)理人員在執(zhí)行護(hù)理任務(wù)的過程中需仔細(xì)觀察病情，而再根據(jù)實(shí)際情況及時處置患者病情。

3.4 重點(diǎn)班次 于護(hù)理管理者而言，需要根據(jù)工作量合理安排人員排班，同時需要兼顧護(hù)理人員的個人情況。在工作量的估算中，主要是根據(jù)患者數(shù)量安排護(hù)理人員，而難以預(yù)測的事件，如患者出現(xiàn)拔管失敗或出現(xiàn)須插管進(jìn)行呼吸支持，會帶給護(hù)理人員額外的工作量，個人工作量增加可伴隨不良事件發(fā) 生[17]。APN排班法是重癥病房的護(hù)理管理者在安排護(hù)理人員工作時采用的排班法，APN排班法提升了工作效率[18]，保障護(hù)理工作的安全，使夜班次數(shù)減少，提高了護(hù)理人員對工作的積極性和滿意度[19]。雖然在本研究中重插管發(fā)生率在各個班次尚不能認(rèn)為有差異（P=0.392），但在A班中一次插管例數(shù)和重插管例數(shù)在各班次中占比例最高，分別是38.62%、48.15%，出于工作量的考慮，護(hù)理管理者可以將更多的人力資源投入到 A班中，以降低平均工作量，減少不良事件發(fā)生概率。

本研究也有一定的局限性，只在本單位進(jìn)行小范圍的病例回顧性研究，在未來進(jìn)一步的研究中應(yīng)包括更多的地區(qū)，增加研究樣本量，減少偏倚。在本研究中早期投入了對相對于較大的護(hù)理力量提高床護(hù)比，降低不良結(jié)局發(fā)生，但在做好相關(guān)的培訓(xùn)以及規(guī)章制度之后，不增加人員亦能較好完成工作，讀者在參考本文中的做法時應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況有所改變。

在本研究中，大于80歲、合并共病和Ⅱ型呼吸衰竭的COPD患者重插管發(fā)生率較高，該類重點(diǎn)人群指明了臨床護(hù)理工作的方向。插管前應(yīng)使用靜脈用藥和霧化吸入藥物緩解患者癥狀，可在一定程度上避免重插管的發(fā)生。經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)的低年資和低職稱護(hù)士可一定程度彌補(bǔ)臨床經(jīng)驗(yàn)的不足，縮小與高年資和高級職稱護(hù)士的差距。護(hù)理管理者及護(hù)理人員可以考慮在重點(diǎn)時段及重點(diǎn)班次加強(qiáng)人員配置，并重視重點(diǎn)人群的拔管，從而降低護(hù)理人員的平均工作負(fù)荷，減少拔管失敗出現(xiàn)重插管發(fā)生率。