輸尿管鏡技術(shù)臨床應(yīng)用進(jìn)展

楊洪海(綜述)，崔　喆(審校)

(1.天津市黃河醫(yī)院泌尿外科，天津 300110； 2.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院泌尿外科，天津300052)

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輸尿管鏡技術(shù)臨床應(yīng)用進(jìn)展

楊洪海1※(綜述)，崔喆2(審校)

(1.天津市黃河醫(yī)院泌尿外科，天津 300110； 2.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院泌尿外科，天津300052)

摘要：輸尿管鏡技術(shù)不僅被廣泛應(yīng)用于上尿路結(jié)石的治療，對(duì)腎盂腫瘤、膽管結(jié)石、尿道損傷等的診治也有一定療效。該技術(shù)適用于內(nèi)徑較為纖細(xì)的各種人體腔道，只要嚴(yán)格選擇適應(yīng)證，規(guī)范、熟練操作，其有著較為廣闊的應(yīng)用空間。該文系統(tǒng)回顧了輸尿管鏡技術(shù)的器械發(fā)展，介紹其在臨床上的應(yīng)用，總結(jié)目前輸尿管鏡技術(shù)的主要臨床應(yīng)用范圍及相關(guān)并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞：輸尿管鏡；輸尿管結(jié)石；輸尿管；腎盂；尿路上皮腫瘤

自1912年在1例兩個(gè)月大的男嬰身上應(yīng)用9.5 F兒童膀胱鏡觀察輸尿管及腎盂腎盞至今，輸尿管鏡已經(jīng)走過了100多年，但只是近20年輸尿管鏡才開始廣泛應(yīng)用于臨床。隨著輸尿管鏡技術(shù)的發(fā)展以及應(yīng)用，世界各大器械公司都加大了對(duì)輸尿管鏡新機(jī)型的研制，并不斷推出新機(jī)型，使輸尿管鏡不論從鏡鞘設(shè)計(jì)、操作性、光學(xué)系統(tǒng)還是輔助器械等方面都有了很大的進(jìn)步。現(xiàn)將近年來國內(nèi)外有關(guān)輸尿管鏡的研究進(jìn)展予以綜述。

1輸尿管鏡類型

目前主要分為硬性輸尿管鏡、半硬性輸尿管鏡和軟性輸尿管鏡，硬性輸尿管鏡已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，而半硬性和軟性輸尿管鏡是目前研究的主要方向。Goodman[1]和Lyon等[2]于1977年首次對(duì)輸尿管硬鏡的使用進(jìn)行了報(bào)道，并證明了器械的可行性。硬性輸尿管鏡的特點(diǎn)是容易操作、工作通道大，適用于輸尿管下段疾病的診斷。近年來發(fā)展比較迅速的是輸尿管軟鏡系統(tǒng)，由于光纖系統(tǒng)和輔助器械的完善，很多種軟性輸尿管鏡也進(jìn)入了臨床，其能毫不費(fèi)力地通過輸尿管的扭曲段，特別適合觀察輸尿管上段、腎盂及腎盞。User等[3]對(duì)臨床常用的6種軟性輸尿管鏡進(jìn)行了比較，指標(biāo)包括偏轉(zhuǎn)角度、光亮度、插入方法、灌流方法、工作通道、能見度、可操作性以及總滿意度，結(jié)果顯示，6種機(jī)型差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Circon ACMI公司首先推出了半硬性輸尿管鏡，該鏡使用了纖微光束，形成了可彎曲的“鵝頸狀目鏡”，其可視角度大，非常適用于超聲碎石。Dagnone等[4]認(rèn)為，半硬性輸尿管鏡有一定韌性，管徑雖小(7.5 Fr)，但操作空間相對(duì)較大，且具有良好的光學(xué)系統(tǒng)，保證了手術(shù)的安全性和有效性。

輸尿管鏡的主要用途是碎石，常用的碎石方法除套石籃套石和直接鉗夾外，還有超聲碎石、液電碎石、氣壓彈道碎石、激光碎石等。液電碎石時(shí)由于氣泡的迅速增大，可產(chǎn)生爆破作用，易損傷輸尿管壁。氣壓彈道碎石是直接撞擊結(jié)石，其對(duì)周圍組織損傷小，但由于灌流液，結(jié)石容易漂移。早期的超聲探頭是中空的，碎石的同時(shí)也可將碎石吸出，但原來的探頭直徑為8 F，不能進(jìn)入輸尿管鏡的工作腔道，只能定位結(jié)石后將輸尿管鏡取出，放入超聲探頭盲視碎石。上段輸尿管結(jié)石由于輸尿管上段直徑比較寬且靠近腎盂，沖擊波或灌注液壓力會(huì)使結(jié)石逆行，應(yīng)用輸尿管鏡處理起來也有一定難度。瑞士EMS公司新研制的碎石機(jī)是在原腔內(nèi)彈道碎石的基礎(chǔ)上加超聲碎石和吸附系統(tǒng)，其能將碎石與清石一次完成，極大提高了效率。丁超美等[5]采用第3代EMS碎石機(jī)治療上段輸尿管結(jié)石，與體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)加經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)相比，效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。鈥激光具有切割、凝固止血以及粉碎結(jié)石等功能，也適用于各種內(nèi)鏡的治療。Kundsen等[6]對(duì)鈥激光光纖的性能和安全性進(jìn)行了研究，分別采用小直徑(220~273 μm)和中度直徑(300~400 μm)兩類光纖在彎曲180°時(shí)激發(fā)鈥激光能量，觀察纖維的抗熱擊穿性，結(jié)果證實(shí)了鈥激光的安全和有效性。

2輸尿管鏡技術(shù)的適應(yīng)證

2.1在兒童上尿路結(jié)石中的應(yīng)用輸尿管鏡最早應(yīng)用于兒童，近年來隨著技術(shù)的發(fā)展，臨床研發(fā)了大量適合不同年齡段患者的輸尿管鏡及輔助設(shè)備。輸尿管鏡技術(shù)已經(jīng)成為治療兒童泌尿系統(tǒng)結(jié)石的一線方案。Thomas等[7]曾對(duì)29例青春期前兒童行輸尿管鏡激光碎石33次，配合ESWL和PCNL均成功取出結(jié)石，其認(rèn)為對(duì)于保守治療失敗的患兒，采用輸尿管鏡激光碎石是較好的選擇。國內(nèi)在此方面的報(bào)道不多，苗環(huán)宇等[8]報(bào)道，6例患兒采用鈥激光碎石后，結(jié)石均排出，其中1例因結(jié)石移位而采用ESWL，1例因感染而出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱。倪安等[9]采用氣壓彈道治療9例結(jié)石患兒，其碎石成功率為88.9%，其中1次碎石成功率為77.8%。兒童的輸尿管較短、彈性大、可塑能力強(qiáng)，具有一定的抗損傷能力，輸尿管鏡治療的結(jié)石排出率>80%，且輸尿管損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率也不高[10]。

2.2在成人上尿路結(jié)石中的應(yīng)用任何治療上尿路結(jié)石的方法都要以能達(dá)到最大的治療效果和最小的治療損傷為目的，ESWL聯(lián)合PCNL是目前治療輸尿管結(jié)石的主要方法，且效果滿意。歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)和我國結(jié)石治療指南均認(rèn)為，直徑≤10 mm的結(jié)石首選ESWL，>10 mm的結(jié)石可選擇ESWL、輸尿管鏡或PCNL[11]。一般情況下，輸尿管鏡主要用于輸尿管中下段結(jié)石的治療，尤其是輸尿管下段結(jié)石，其效果較ESWL更顯著，隨著新型小口徑半硬性和軟性輸尿管鏡以及鈥激光的應(yīng)用，也可用于全段輸尿管結(jié)石的治療。對(duì)于輸尿管上段結(jié)石是選擇硬鏡還是軟鏡，程躍和嚴(yán)澤軍[12]認(rèn)為，輸尿管軟鏡不僅具有ESWL的安全性，而且避免了硬鏡和PNCL并發(fā)癥多的缺點(diǎn)，且碎石成功率也較高。羅成軍[13]報(bào)道，在120例中下段輸尿管結(jié)石患者中，35例采用輸尿管取石鉗將結(jié)石完整取出，73例采用氣壓彈道碎石方式清除結(jié)石，12例(10%)輸尿管鏡治療失敗后改為切開取石。由于清石設(shè)備的進(jìn)步(如EMS第3代碎石清石系統(tǒng)在碎石的同時(shí)還具有負(fù)壓吸引功能)，降低了手術(shù)過程中結(jié)石被沖到腎盂的可能，可以更好的處理上段輸尿管結(jié)石。丁超美等[5]采用EMS第3代碎石清石系統(tǒng)和氣壓彈道碎石治療260例輸尿管上段結(jié)石，結(jié)果顯示，1次碎石成功率分別為92.31%和70.00%，1個(gè)月后結(jié)石排出率分別為96.15%和86.92%。鈥激光的穿透深度淺，組織穿透度<0.5 mm，因而很少發(fā)生穿孔，且出血少，對(duì)肉芽、息肉和輸尿管狹窄的處理非常方便，是臨床常用的碎石系統(tǒng)。

2.3在成人上尿路上皮腫瘤中的應(yīng)用輸尿管鏡同膀胱鏡一樣可以對(duì)上尿路進(jìn)行直視下檢查，可診斷各種類型的腎積水。利用輸尿管鏡治療上尿路腫瘤的報(bào)道相對(duì)較少，且適應(yīng)證多為解剖或功能上的孤立腎、雙側(cè)上尿路移行細(xì)胞癌以及腎功能不全等[14]。潘東亮等[15]采用軟性輸尿管鏡下綠激光治療4 例解剖性孤立腎腎盂腎盞尿路上皮癌，手術(shù)順利，術(shù)后無明顯并發(fā)癥，其中1例于術(shù)后4個(gè)月復(fù)發(fā)。Kulp和Bagle[16]對(duì)13例腎盂腫瘤患者進(jìn)行輸尿管鏡下的診斷和手術(shù)治療，但由于復(fù)發(fā)原因，有患者最多已經(jīng)進(jìn)行了4次手術(shù)。輸尿管鏡具有安全有效、副損傷小、可反復(fù)進(jìn)行手術(shù)等優(yōu)勢(shì)，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高，且目前仍不能擴(kuò)展其適應(yīng)證，因此術(shù)前應(yīng)向患者及家屬說明，術(shù)后須進(jìn)行嚴(yán)密隨訪。

2.4輸尿管鏡的特殊應(yīng)用

2.4.1在移植腎結(jié)石中的應(yīng)用腎移植術(shù)后移植腎上尿路結(jié)石是腎移植術(shù)后相對(duì)少見的一種并發(fā)癥，其發(fā)生與尿路梗阻、代謝異常及感染有關(guān)，移植腎尿路結(jié)石的發(fā)生率<1%，但一旦發(fā)生足以威脅到腎移植患者的人腎存活。由于腎移植患者其移植腎尿路的解剖特點(diǎn)與腎臟病理生理的特殊性，治療應(yīng)十分謹(jǐn)慎，采用逆行和(或)順行輸尿管鏡取石是一種不錯(cuò)的選擇。納寧等[17]采用鈥激光經(jīng)輸尿管鏡成功治療了5例移植腎結(jié)石，無患者采用開放手術(shù)，無結(jié)石殘留，證明了輸尿管鏡治療的安全性和有效性。

2.4.2在膽管結(jié)石方面的應(yīng)用對(duì)于膽管結(jié)石，往往行膽囊切除或膽管鏡探查取石，但呈懸浮狀的微小膽石和過于細(xì)小的結(jié)石通過膽管鏡取出較為困難，輸尿管硬鏡配合限壓灌注泵對(duì)膽管進(jìn)行沖洗可較好地解決上述問題。屈珍生[18]采用輸尿管鏡取石術(shù)治療20例總膽管結(jié)石患者，其結(jié)石取盡率為100%，效果優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)。

2.4.3在尿道損傷方面的應(yīng)用尿道損傷后的治療一直困擾著臨床，由于斷裂后尿道錯(cuò)位，可造成尿潴留，多需要手術(shù)治療。不論是采取一期修補(bǔ)吻合，還是尿道會(huì)師術(shù)或膀胱造瘺，都不能令患者和醫(yī)師滿意。由于輸尿管鏡鏡鞘較細(xì)，并有操作和沖洗通道，能在直視下進(jìn)行操作，因此近年來有醫(yī)師開始嘗試采用此微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行尿道會(huì)師術(shù)，并取得良好的效果。張貴福等[19]和朱光標(biāo)等[20]分別報(bào)道了40例和13例采用輸尿管鏡行尿道會(huì)師術(shù)，成功放置導(dǎo)尿管，未行開放性手術(shù)。

此外，經(jīng)輸尿管放置支架管是泌尿外科常用的治療手段。張明[21]報(bào)道，支架管移位的發(fā)生率為1%(30/2952)，其中6例為上位移位，最終采用輸尿管鏡將支架管順利取出。

3輸尿管鏡手術(shù)的并發(fā)癥

與其他手術(shù)一樣，輸尿管鏡手術(shù)也有手術(shù)并發(fā)癥，客觀原因是因?yàn)檩斈蚬芄軓郊?xì)或存在生理性狹窄等，而主觀原因往往與操作者的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，如操作粗暴、鏡體擺動(dòng)角度過大、麻醉不全、視野不清、盲目進(jìn)鏡、強(qiáng)行進(jìn)退鏡體和勉強(qiáng)取石等。輸尿管鏡最常見的損傷是輸尿管黏膜損傷(34例，41.5%)、穿孔(15例，18.3%)、假道形成(15例，18.3%)，輸尿管撕脫(3例，3.7%)以及輸尿管節(jié)段喪失(2例，2.4%)[22]。楊后猛等[23]研究發(fā)現(xiàn)，1290例行氣壓彈道或鈥激光碎石手術(shù)的患者中有181例發(fā)生并發(fā)癥，其中輸尿管穿孔53例(4.10%)、輸尿管黏膜損傷31例(2.40%)、輸尿管斷裂2例(0.16%)、出血40例(3.10%)、感染和發(fā)熱36例(2.79%)，輸尿管狹窄19例(1.47%)。袁仁斌等[24]報(bào)道了286例輸尿管鏡碎石患者中，18例患者因結(jié)石移位至腎盂而行體外碎石術(shù)，12例發(fā)生輸尿管損傷，其中黏膜下假道形成3例、穿孔3例、輸尿管斷裂2例、輸尿管輕度撕脫1例、腎周血腫形成3例。嚴(yán)格選擇適應(yīng)證，規(guī)范、輕柔以及熟練操作是預(yù)防和減少并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。

4小結(jié)

輸尿管鏡本身具有直徑細(xì)、鏡身長的特點(diǎn)，因而可被廣泛的應(yīng)用于內(nèi)徑較纖細(xì)的人體腔道，尤其是上尿路。輸尿管鏡配合抓鉗、網(wǎng)籃、各類激光及碎石機(jī)等設(shè)備便可對(duì)上尿路疾病進(jìn)行檢查和治療。上尿路結(jié)石是輸尿管鏡技術(shù)主要治療的病種，臨床也積累了大量的治療經(jīng)驗(yàn)。輸尿管鏡在其他疾病中的應(yīng)用，目前仍報(bào)道的不多，還需進(jìn)一步探索。提高術(shù)者的手術(shù)操作技巧和熟練程度，加強(qiáng)對(duì)并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)，可有效減少輸尿管鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

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《醫(yī)學(xué)綜述》榮獲“RCCSE中國核心學(xué)術(shù)期刊(A-)”

在第四屆《中國學(xué)術(shù)期刊評(píng)價(jià)研究報(bào)告 (武大版)(2015-2016) 》中，《醫(yī)學(xué)綜述》被評(píng)為“RCCSE中國核心學(xué)術(shù)期刊(A-)”。

The Clinical Application of Ureteroscopic TechnologyYANGHong-hai1,CUIZhe2.(1.DepartmentofUrology,TianjinHuangheHospital,Tianjin300110,China; 2.DepartmentofUrology,TianjinMedicalUniversityGeneralHospital,Tianjin300052,China)

Abstract:Ureteroscopy not only is used in upper urinary tract calculi,but also has a certain effect on diagnosis and treatment of tumor of renal pelvis,biliary calculi,urethral injury,etc.This technology is suitable for a variety of body cavities with small inner diameter.With strict indication,standard and skilled operation,ureteroscopy has a more broad application space.Here is to systematically review the development of instruments of ureteroscopy,introduce its clinical application and sum up the main clinical application scope and complications.

Key words：Ureteroscope； Ureteral calculi； Ureter； Kidney pelvis； Urothelial tumor

收稿日期：2014-11-24修回日期：2015-04-28編輯：辛欣

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.20.036

中圖分類號(hào)：R692.4; R693.4

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)20-3742-03