通過MRT觀察配戴離焦鏡片后視網膜周邊離焦變化

黃瑞琴　司靜彬　魏薩　楊雪萍　梁慧敏

關鍵詞：多光譜屈光地形圖；屈光參差；離焦鏡片；周邊離焦

1 基本情況

患者，女，12 歲。

主訴視疲勞，視力下降。

裸眼視力：OD：1.0，OS：0.8。

既往病史：3歲確診左眼弱視，雙眼屈光參差。弱視訓練6個月后右眼壓抑治療。身體健康，無其他遺傳性疾病，無藥物過敏史。

外眼及眼底檢查：屈光介質清，眼底未見異常。

眼位及眼球運動：角膜映光正位，交替遮蓋：內到正，遮蓋去遮蓋：內隱斜，眼球運動正常。

電腦驗光：OD：+0.25DS

OS：+2.25DS

角膜曲率：OD：39.75/41.75D

OS：39.41/40.90D

眼生物參數測量：

眼軸：OD：24.00mm

OS：22.87mm

角膜厚度：OD：541μm

OS：542μm

前房深度：OD：3.12mm

OS：3.09mm

晶體厚度：OD：3.59mm

OS：3.64mm

視功能檢查：

調節(jié)反應：+0.50D

正負相對調節(jié)：+1.50D/-2.50D

調節(jié)幅度：OD：12.00D? OS：10.00D

雙眼：11.00D

調節(jié)靈活度：

OD：20cpm? ?OS：14cpm

雙眼：12cpm

Worth-4點檢查：4

遠眼位：BO：1?

近眼位：BO：8?，AC/A=2△/D

環(huán)戊酮散瞳驗光：

OD：+0.25DS=1.2

OS：+3.00DS/-0.25DC×180=1.0

眼壓：16/15mmHg

處理方法：

a. 配近用鏡：OD：平光=1.2；

OS：+2.00DS=1.0。

b. 加強視覺行為干預，增加戶外活動。

c. 每 3～6 個月定期復診。

d. 0.05%阿托品每晚右眼一滴。

2 復查

2021年7月6日復查：

環(huán)戊酮散瞳驗光：

OD：-0.25DS=1.2

OS：+2.75DS=1.2

眼軸：24.20/22.94mm。視功能同前，雙眼屈光參差。

2021年12月11日半年后復查：

環(huán)戊酮散瞳驗光：

OD：-0.50DS=1.2

OS：+2.75DS=1.2

眼軸：24.30/22.99mm，雙眼屈光參差加大，MRT檢查雙眼視網膜周邊離焦性質：右眼呈現遠視性離焦，左眼近視性離焦（見圖 1～2）。

配鏡鏡片的處方：

OD：-0.50DS=1.2（離焦鏡片）

OS：+2.75DS=1.2（單光鏡片）。

3個月后復查：

MRT檢測雙眼視網膜周邊離焦性質由遠視性離焦狀態(tài)向近視性離焦狀態(tài)改變（見圖 3～5），刺激眼軸增長因素消失，雙眼眼軸分別為 24.26/23.01mm，屈光度OD：平光=1.2，OS：+2.75DS=1.2，達到延緩近視發(fā)展，縮小屈光參差，促進雙眼視功能建立的效果。

3 討論?

動物試驗表明，外界的視覺刺激對眼球生長發(fā)育起調節(jié)作用[1]，Wallman等通過研究提出：眼球延長依賴視網膜周邊離焦，近視眼的視網膜中央呈近視性離焦，而周邊呈遠視性離焦狀態(tài)，周邊部物像成像在視網膜之后，為了與光學物 像相匹配，促使局部眼球增長，近視度數不斷加深；反之，周邊視網膜相對中心凹呈現近視離焦時，則有助于減緩眼軸的增長[2]。鐘興武等提出“視覺依賴，對焦生長”的機制在正視化過程結束及眼球早期發(fā)育之后仍起作用，提示光學離焦可能是人類早發(fā)性近視發(fā)生與發(fā)展的重要原因之一[3]。

患者在生長發(fā)育過程中，雙眼屈光參差增大，是否雙眼存在不同的視網膜離焦狀態(tài)，采用MRT測量雙眼的屈光地形圖，檢測視網膜后到3°范圍內各部分的屈光狀態(tài)。在立體圖中將測量區(qū)域內對應點位屈光值進行3D形態(tài)的轉換及顏色化，其中縱軸上方為“+”，即遠視性離焦；縱軸下方為“-”，即近視性離焦。橫軸代表眼底各方位在水平方向的坐標，TRDV代表MRT測量范圍內所有測量點位離焦的平均值，RDV-15代表距離黃斑中心凹15°視場角范圍內所有測量點位離焦的平均值，RDV-30、45、S、N、I、T同上均為范圍內離焦的平均值。紅色代表遠視性離焦，藍色代表近視性離焦。從圖1、2中可以看出右眼呈現遠視性離焦狀態(tài)，左眼整體呈現近視性離焦，雙眼不同方向離焦量分別為（OD/OS）：

圖 1 右眼配戴離焦鏡片MRT

圖 2 左眼配戴單光鏡片MRT

總離焦量（TRDV）：0.82/-0.45D

RDV-15：0.09/-0.14D

RDV-30：0.31/-0.44D

RDV-45：0.74/-0.50D

RDV-S：1.15/-0.57D

RDV-I：0.89/-0.26D

RDV-T：-0.28/-1.45D

RDV-N：1.53/0.52D

雙眼顯示不同的離焦狀態(tài)，導致屈光參差不斷加大，因此，通過MRT客觀檢測周邊視網膜的離焦性質，可以提前預判近視發(fā)生、發(fā)展原因，進一步指導個性化的近視防控方案，評價近視防控方法的有效性。Lin等對國內中低度近視兒童配框架眼鏡后周圍視網膜屈光狀態(tài)的研究表明，用單光框架眼鏡矯正近視，可加重周邊視網膜遠視離焦，并且遠視離焦與被測視野角度增大和中心凹處近視眼度數增加成正相關[4]。改變周邊離焦的各類矯治方法，如角膜塑形鏡、周邊離焦接觸鏡、離焦框架鏡等均能夠有效控制近視的發(fā)展[5～8]。

基于以上原因驗配離焦鏡片，在配戴半年后，周邊視網膜由遠視性離焦向近視性離焦轉變，從圖3、4中可以看出雙眼整體均呈現近視性離焦狀態(tài)，不同方向離焦量分別為（OD/OS）：

圖 3 右眼配戴離焦鏡片6個月MRT

圖 4 左眼配戴單光鏡片6個月MRT

總離焦量（TRDV）：-0.41/-0.87D

RDV-15：-0.13/-0.12D

RDV-30：-0.26/-0.36D

RDV-45：-0.25/-0.64D

RDV-S：-0.45/-1.16D

RDV-I：-0.67/-0.87D

RDV-T：-1.51/-1.10D

RDV-N：0.93/0.41D

圖 5 配戴單光及離焦鏡片后離焦量變化

右眼除鼻側有少量遠視性離焦外，其余方向轉變?yōu)榻曅噪x焦。刺激眼軸增長的因素消失，達到延緩近視發(fā)展的目的，雙眼屈光參差減小，促進雙眼視功能建立。同時在臨床工作中筆者進行了相關觀察，遠視的兒童青少年視網膜周邊是近視性離焦，而近視兒童青少年是遠視性離焦，可以通過MRT驗證周邊遠視性離焦導致近視發(fā)生與發(fā)展，可能為近視防控提供新思路。

綜上所述，眼睛的屈光發(fā)育與視網膜周邊遠視離焦、用眼行為等因素密切相關。在屈光矯正的過程中，應考慮到不同設計離焦鏡片可以對眼睛產生近視性離焦作用，達到延緩眼軸增長，減緩近視發(fā)展的效果，此外通過MRT檢測可以預測近視發(fā)生、發(fā)展以及指導臨床個性化近視防控。但由于本研究僅限于個體病例，存在個體差異，在后期的臨床工作中需進一步探討和研究。

參考文獻

[1] E L，Smith，L F，Hung.The role of optical defocus in regulating refractive development in infant monkeys.[J].Vision research，1999，39（8）：1415-35.DOI：10.1016/s0042-6989（98）00229-6.

[2] Josh，Wallman，Jonathan，Winawer.Homeostasis of eye growth and the question of myopia.[J].Neuron，2004，43（4）：447-68.DOI：10.1016/j.neuron.2004.08.008.

[3] 鐘興武，葛堅，陳曉蓮，譚鋼，聶昊輝.遠視性光學離焦對青少年期猴眼屈光狀態(tài)的影響[J].中華眼科雜志，2006，42（3）：256-260.DOI：10.3760/j：issn：0412-4081.2006.03.015.

[4] Lin Z， Martinez A， Chen X， et al. Peripheral defocus with single-vision spectacle lenses in myopic children. Optom Vis Sci. 2010;87（1）：4-9. doi：10.1097/OPX.0b013e3181c078f1.

[5] Correction of Myopia Evaluation Trial 2 Study Group for the Pediatric Eye Disease Investigator Group.Progressive-addition lenses versus single-vision lenses for slowing progression of myopia in children with high accommodative lag and near esophoria.[J].Investigative ophthalmology & visual? ? ? science，2011，52（5）：2749-57.DOI：10.1167/iovs.10-6631.

[6] Queirós A， Amorim-de-Sousa A， Lopes-Ferreira D， Villa-Collar C， Gutiérrez ?R， González-Méijome JM. Relative peripheral refraction across 4 meridians after orthokeratology and LASIK surgery. Eye Vis （Lond）. 2018;5：12. Published 2018 May 20. doi：10.1186/s40662-018-0106-1.

[7] Cheng D， Woo GC， Drobe B， Schmid KL. Effect of bifocal and prismatic bifocal spectacles on myopia progression in children： three-year results of a randomized clinical trial. JAMA Ophthalmol. 2014;132（3）：258-264. doi：10.1001/jamaophthalmol.2013.7623.

[8] 中華醫(yī)學會眼科學分會眼視光學組.兒童屈光矯正專家共識（2017）[J].中華眼視光學與視覺科學雜志，2017，19（12）：705-710.DOI：10.3760/cma.j.issn.1674-845X.2017.12.001.

作者單位：石家莊愛爾眼科醫(yī)院