重新認識散光

梅穎

規(guī)則性散光是由于角膜或晶體的兩條主子午線的彎曲度（即屈光力）不同所造成的。兩條主子午線互相垂直，其中一條彎曲度最大，屈光力最強；另一條彎曲度最小，屈光力最弱。其他子午線的屈光力自最大屈光力經(jīng)線向最小屈光力子午線順序遞減。因此，平行光線通過規(guī)則散光的屈光系統(tǒng)屈折后，不能形成焦點，而是在兩個互相垂直的經(jīng)線上形成前后兩條焦線。也可以理解為：光線從不同的方向通過眼球的屈光系統(tǒng)不能落在同一個焦點上。這是由于眼球不同方向的屈光力不同，形成兩條焦線造成的。多數(shù)散光眼水平方向的眼球屈光力小，垂直方向的眼球屈光力大（見圖1）。

如果在同一條子午線上，或在同一條子午線的不同部位，屈光力表現(xiàn)不同的就稱為不規(guī)則散光，不規(guī)則散光常常是由病理性原因造成的。

圖1 眼球不同方向的屈光力不同，形成兩條焦線

筆者在門診中遇到很多家長前來詢問，孩子為什么會有散光？其實，散光主要是由基因決定的，就像顏值、身高都是由基因決定的一樣。還有一些屬于繼發(fā)性的散光，是由于眼球的炎癥、腫瘤、外傷或角膜疾?。ㄈ鐖A錐角膜）等引起角膜形狀變化的因素造成，諸如角膜疤痕、角膜手術、翼狀胬肉、晶狀體脫位等由于角膜或晶狀體等“屈光元件”發(fā)生了病理性改變造成的。

臨床上，一般通過柱鏡（框架眼鏡）矯正規(guī)則散光。但如果散光過大，或存在不規(guī)則散光時，框架眼鏡無法獲得良好的矯正效果，甚至無法矯正，此時，使用接觸鏡，尤其是特殊設計的接觸鏡才能矯正這類異常散光。大的角膜散光還需要使用硬性高透氣角膜接觸鏡（RGP）來矯正。

處理散光前，需要分清楚散光的概念和關系：總散光、角膜散光、內(nèi)在散光。

臨床驗配眼鏡需要處理的多為規(guī)則散光，其主要是由角膜因素和角膜以外的眼球內(nèi)因素形成的。由角膜因素形成的稱為角膜散光，由角膜以外的眼球內(nèi)因素形成的稱為眼內(nèi)散光。不規(guī)則散光多由于病理性因素造成，不在此處進行討論。

總散光：驗光結果反映的散光量。

角膜散光：角膜曲率檢查計算出的散光量，反映角膜“不圓”的程度。

內(nèi)在散光：角膜以外的眼球內(nèi)因素（如晶狀體因素）造成的散光。

總散光=角膜散光+內(nèi)在散光。

如果角膜表面不是如乒乓球一樣的圓球形，而是像橄欖球一樣（橢圓球形），就會造成不同方向屈光力不同，形成角膜散光。

角膜表面的形狀可以通過角膜曲率的檢查判斷。角膜曲率反映的是角膜的彎曲度，視光師一般用其角膜屈光力和其所在的主子午線方向來表示。如44D@180是指角膜在180度水平方向上的屈光力是44D；45D@90則是指角膜在90度垂直方向上的屈光力是45D。如果在兩條主子午線上的屈光力數(shù)值相同，則說明角膜表面的形狀是圓球形；如不同，則說明角膜表面的形狀是橢圓球形，存在角膜散光。

如何分析角膜曲率測量的散光量和軸向是否與驗光結果一致？散光是內(nèi)在散光還是角膜散光引起的？筆者通過以下案例進行說明。

案例1：總散光等于角膜散光的情況。

以OD：-2.00DS/-1.00DC×180=1.0的驗光結果為例，代表200度近視、100度近視散光，矯正視力為1.0，散光軸向在180度水平方向。

角膜曲率：43.50D@180，44.50D@90，43.50D@180是指角膜在180度水平方向上的屈光度是43.50D；44.50D@90是指角膜在90度垂直方向上的屈光度是44.50D。

由于水平方向和垂直方向的角膜屈光度不同，垂直和水平這兩條主子午線的屈光度的差值就是角膜散光，此案例中角膜散光屈光力為44.50D-43.50D=-1.00D。垂直方向的角膜屈光力大于水平方向的角膜屈光力，稱為順規(guī)散光，即近視散光在水平方向；若水平方向的角膜屈光力大于垂直方向的角膜屈光力，則稱為逆規(guī)散光，即近視散光在垂直方向（見圖2）。

a. 無角膜散光：角膜各方向屈光力相同

b. 順規(guī)角膜散光：角膜垂直方向屈光力大于水平方向屈光力

c. 逆規(guī)角膜散光：角膜水平方向屈光力大于垂直方向屈光力

此案例中，垂直方向的角膜屈光度大于水平方向的角膜屈光度，是順規(guī)散光，即近視散光在水平方向，用數(shù)字表達就是：-1.00DC@180。

可以看到，角膜散光與驗光結果的散光量和方向一致，即：總散光是-1.00D×180；角膜散光是-1.00DC@180。因此，內(nèi)在散光=總散光（-1.00D×180）-角膜散光（-1.00DC@180）=0。此時可以確定，總散光是由角膜散光構成的，內(nèi)在散光為0。

案例2：總散光等于內(nèi)在散光的情況。

仍以OD：-2.00DS/-1.00DC×180=1.0的驗光結果為例。

角膜曲率：43.50D@180，43.50D@90，43.50D@180是指角膜在180度水平方向上的屈光度是43.50D；43.50D@90是指角膜在90度垂直方向上的屈光度也是43.50D。

由于水平方向和垂直方向的角膜屈光度相同，則表示角膜散光為0?？梢钥吹娇偵⒐馐?1.00D×180；角膜散光是0；因此，內(nèi)在散光=總散光（-1.00D×180）-角膜散光（0）=-1.00DC@180。此時就可以確定總散光是由內(nèi)在散光構成的，內(nèi)在散光為-1.00DC@180。

案例3：角膜散光和內(nèi)在散光同時存在的情況。

同樣以OD：-2.00DS/-1.00DC×180=1.0的驗光結果為例。

角膜曲率：43.50D@180，44D@90，43.5D@180是指角膜在180度水平方向上的屈光度是43.50D；44D@90是指角膜在90度垂直方向上的屈光度是44D。

水平方向和垂直方向的角膜屈光度不同，垂直方向屈光度大于水平方向的屈光度，是在水平方向的近視順規(guī)散光：44D-43.50D=-0.50D@180。

可以看到總散光是-1.00D×180；角膜散光是-0.50D@180；因此，內(nèi)在散光=總散光（-1.00D×180）-角膜散光（-0.50D@180）=-0.50D@180。此時就可以確定總散光是由內(nèi)在散光-0.50D@180和角膜散光-0.50D@180共同構成的。

案例4：角膜散光和內(nèi)在散光同時存在，但正好抵消的情況。

以OD：-2.00DS=1.0的驗光結果為例，代表200度近視，矯正視力為1.0，沒有散光。

角膜曲率：43.50D@180，44.50D@90，

43.5OD@180是指角膜在180度水平方向上的屈光度是43.50D；44.50D@90是指角膜在90度垂直方向上的屈光度是44.50D。

水平方向和垂直方向的角膜屈光度不同，垂直方向屈光度大于水平方向的屈光度，是水平方向的近視順規(guī)散光：44.50D-43.50D=-1.00D@180。

可以看到總散光是0；角膜散光是-1.00D@180；因此，內(nèi)在散光=總散光（0）-角膜散光（-1.00D@180）= +1.00D@180。

此時可以確定總散光是由內(nèi)在散光+1.00D@180和角膜散光-1.00D@180共同構成的，而且角膜散光和內(nèi)在散光正好抵消，而沒有表現(xiàn)出總散光。

需注意的是，上述案例中，角膜散光和內(nèi)在散光的軸向是一致的，是比較理想的狀態(tài)。實際工作中還會有角膜散光和內(nèi)在散光的軸向不一致的情況。此時如要具體計算，應把這些散光按矢量分解的方法分別分解到水平和垂直方向（或者均統(tǒng)一到某軸向上）再做計算。此處由于篇幅有限，而且方法比較復雜，暫不具體展開。

為何要將散光復雜化，分為角膜散光和內(nèi)在散光？弄清楚這些有什么作用呢？實際應用中，如果只是驗配框架眼鏡，那么只需測量總散光，配鏡按散光的配鏡處方原則處理即可。但如果要驗配接觸鏡，搞清楚角膜散光和內(nèi)在散光至關重要。

1. 驗配Toric軟鏡（散光軟性隱形眼鏡）

Toric軟鏡有穩(wěn)定系統(tǒng)設計，使鏡片能在角膜上穩(wěn)定在一個軸位方向，以避免鏡片散光的軸位變化。這個穩(wěn)定系統(tǒng)可以通過棱鏡垂重（棱鏡垂重的原理是讓鏡片像一個不倒翁）或截邊等方法以保持鏡片的散光軸向。如果沒有角膜散光，或角膜散光不大時，這些穩(wěn)定系統(tǒng)的設計還可以在一個相對球形的角膜上獲得穩(wěn)定的軸向位置。但是，如果角膜散光很大時，軟鏡會貼附在橢圓球形（環(huán)曲面）的角膜表面。此時一個不對稱的軟鏡穩(wěn)定系統(tǒng)（不論是“不倒翁”的棱鏡垂重方法還是截邊法，都是讓軟鏡變?yōu)椴粚ΨQ的設計）在一個大橢圓球形（環(huán)曲面）的角膜表面上是很難發(fā)揮作用。大橢圓球形（環(huán)曲面）的角膜會產(chǎn)生比球面更大的對軟鏡的摩擦力。軟鏡在橢圓面上比在球面上更不容易自由旋轉(zhuǎn)活動，所以會影響軟鏡的穩(wěn)定系統(tǒng)作用發(fā)揮。如：當角膜散光是斜軸的，這時角膜是一個斜放著的橢圓球面，而需要的Toric軟鏡的定位系統(tǒng)設計卻是讓鏡片盡量保持水平，瞬目時對斜軸橢圓球面產(chǎn)生的剪切力與鏡片穩(wěn)定系統(tǒng)的力量方向不一致，則導致鏡片旋轉(zhuǎn)，定位不良，嚴重影響視覺質(zhì)量。即使角膜橢圓球面與鏡片穩(wěn)定系統(tǒng)一致，也會因為軟鏡貼附于橢圓球面，“摩擦力”大不容易旋轉(zhuǎn)而破壞穩(wěn)定系統(tǒng)發(fā)揮作用。因此，對散光的分析（如散光的構成、大小），決定了是否可以使用軟鏡以及使用什么類型的軟鏡。

2. 驗配RGP

球面RGP可以矯正角膜散光而無法矯正內(nèi)散光；復曲面RGP可以同時矯正內(nèi)散光和角膜散光。驗配前先對患者的散光構成進行分析，就可以參考選擇什么樣的RGP做矯正。

總之，散光分為總散光、角膜散光、內(nèi)在散光，三者的關系是：總散光=角膜散光+內(nèi)在散光；做好散光分析對于矯正方式的選擇非常重要。為方便理解，筆者做了下表供參考。

表1 從散光分析看配鏡推薦表