公立醫(yī)院全面預(yù)算管理現(xiàn)狀分析及對(duì)策探討

曾黎

摘要：醫(yī)院綜合財(cái)務(wù)管理是醫(yī)院人力、物力、財(cái)力資源的綜合運(yùn)用，有助于醫(yī)院實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略發(fā)展。有效實(shí)施全面預(yù)算管理，能有效控制各類資源，實(shí)現(xiàn)總體預(yù)算的合理配置，保證各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)順利進(jìn)行。同時(shí)，全面預(yù)算管理可以將預(yù)算控制、評(píng)價(jià)、激勵(lì)、后期管理等多項(xiàng)制度功能貫穿到醫(yī)院的方方面面。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；全面預(yù)算；管理現(xiàn)狀

隨著醫(yī)改進(jìn)程的推進(jìn)，傳統(tǒng)的以規(guī)模擴(kuò)張為主導(dǎo)的粗放經(jīng)營(yíng)方式已經(jīng)不能滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)的需求，精細(xì)是目前醫(yī)院發(fā)展的主流方式。全面預(yù)算管理是醫(yī)院內(nèi)部控制和資源配置優(yōu)化的關(guān)鍵。所以在實(shí)施全面預(yù)算管理時(shí)，醫(yī)院要立足實(shí)際，不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，主動(dòng)尋找解決辦法，從而提高整體管理水平。

一、醫(yī)院全面預(yù)算管理的概念及特征

在新的醫(yī)療改革背景下，公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理呈現(xiàn)以下五個(gè)特征：一是要求醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算管理；二是要求醫(yī)院嚴(yán)格按照預(yù)算體系的要求開展預(yù)算管理的各個(gè)環(huán)節(jié)；三是預(yù)算管理的建立和運(yùn)作要與國(guó)家衛(wèi)生政策和醫(yī)院自身的內(nèi)在需求一致；四是醫(yī)院在經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的全過(guò)程中，所有的預(yù)算管理人員都要參與；五是醫(yī)院要根據(jù)一定的流程和方法，對(duì)預(yù)算的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控和控制。

二、完善公立醫(yī)院預(yù)算管理的必要性

為了保證醫(yī)院健康發(fā)展，必須保證醫(yī)院的資金和運(yùn)行穩(wěn)定安全。在公立醫(yī)院實(shí)行預(yù)算管理，是為了使醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)保持相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)，這樣才能在一定程度上與醫(yī)院的政策保持一致，從而促進(jìn)醫(yī)院健康發(fā)展，同時(shí)也可以在穩(wěn)定的預(yù)算框架下，確保經(jīng)費(fèi)的使用合理性，再以此為依據(jù)，對(duì)原來(lái)的資本增值，擴(kuò)大其經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。預(yù)算管理可以更好地適應(yīng)公立醫(yī)院的實(shí)際狀況，對(duì)基金的使用進(jìn)行更科學(xué)的規(guī)劃，更好地平衡醫(yī)院負(fù)債與醫(yī)院的投資，使醫(yī)院在有限的經(jīng)費(fèi)支持下得到更大的發(fā)展；能在橫向和縱向上進(jìn)行協(xié)調(diào)，既能達(dá)到醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)，又能保證各部門之間的工作有序進(jìn)行。在醫(yī)院進(jìn)行預(yù)算時(shí)，既要把醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)考慮進(jìn)去，又要把各方面的工作都納入預(yù)算，這樣才能根據(jù)醫(yī)院的具體情況做到有據(jù)可查，對(duì)醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)使用有一定的指導(dǎo)作用。此外，要實(shí)施預(yù)算管理，首先要對(duì)醫(yī)院的總體狀況進(jìn)行全面研究，這樣才能對(duì)整個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)關(guān)系有比較全面的認(rèn)識(shí)，也可以更好地使其認(rèn)識(shí)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社會(huì)、市場(chǎng)的關(guān)系，從而更好地把握醫(yī)院的發(fā)展趨勢(shì)。

三、全面預(yù)算管理的意義

（一）加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的需要

由于新醫(yī)改實(shí)施時(shí)間尚短、管理粗放、資金利用率低，部分醫(yī)院出現(xiàn)了盲目擴(kuò)張、大規(guī)模舉債、購(gòu)置大型設(shè)備等現(xiàn)象，導(dǎo)致部分公立醫(yī)院的資產(chǎn)負(fù)債率較高，運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)均呈上升趨勢(shì)。自2015年起，隨著醫(yī)療改革的推進(jìn)，我國(guó)逐步取消了醫(yī)藥和醫(yī)療耗材的加成率，但是由于醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償沒(méi)有得到充分落實(shí)，醫(yī)院經(jīng)營(yíng)的壓力越來(lái)越大。近年來(lái)，我國(guó)的醫(yī)保支付模式發(fā)生了巨大變化，由原來(lái)的按項(xiàng)目支付逐步過(guò)渡到單病種結(jié)算。因此必須加強(qiáng)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)、合理的財(cái)政收支，實(shí)行量入，實(shí)行事前、事中、事后的全面預(yù)算管理，保證醫(yī)院的資金使用安全、有序。

（二）有利于調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，提高工作效率

全面預(yù)算是為了使各部門提前制訂預(yù)算管理目標(biāo)，使各部門能夠更早地制訂工作方案，防止工作混亂，有了明確的目標(biāo)和方向，醫(yī)務(wù)人員的工作積極性才能得到提升。同時(shí)，為了達(dá)到更好的預(yù)算目標(biāo)，各部門必須加強(qiáng)協(xié)作，避免互相推諉，提高工作效率，確保業(yè)績(jī)指標(biāo)實(shí)現(xiàn)。

（三）加強(qiáng)對(duì)財(cái)政收支的管理認(rèn)識(shí)

要順應(yīng)時(shí)代發(fā)展的實(shí)際需要，重視全面預(yù)算管理，才能促進(jìn)醫(yī)院的管理人員對(duì)預(yù)算管理的認(rèn)識(shí)。雖然醫(yī)院是國(guó)家投資的，但也要按照市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的要求，把財(cái)政收入和開支都控制在自己手中，這樣才能加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政管理。

四、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理現(xiàn)狀分析

（一）缺乏對(duì)全面預(yù)算管理的認(rèn)識(shí)

公立醫(yī)院的許多醫(yī)護(hù)人員往往把提高醫(yī)療質(zhì)量作為第一目標(biāo)，卻忽視了公立醫(yī)院應(yīng)具備管理意識(shí)。許多醫(yī)院的工作人員，包括中層干部，都沒(méi)有意識(shí)到全面預(yù)算管理的重要性，將其視為一種數(shù)字游戲，不能將全面預(yù)算管理有機(jī)融入公立醫(yī)院的日常運(yùn)營(yíng)，使得業(yè)財(cái)融合難以有效實(shí)施。某些醫(yī)院的全面預(yù)算管理只是一種形式，應(yīng)付上級(jí)機(jī)關(guān)的檢查。這些認(rèn)識(shí)上的一些誤區(qū)，嚴(yán)重影響了醫(yī)院的整體效益和醫(yī)院的長(zhǎng)期發(fā)展。

（二）全面預(yù)算管理考核機(jī)制流于形式

預(yù)算績(jī)效評(píng)估是預(yù)算管理的終極評(píng)估，建立健全績(jī)效評(píng)估體系是保證全面預(yù)算管理工作順利進(jìn)行的關(guān)鍵，但全面預(yù)算評(píng)價(jià)工作常常只是走走過(guò)場(chǎng)，執(zhí)行不力。究其原因：第一，全面預(yù)算評(píng)價(jià)的內(nèi)容不夠全面，當(dāng)前的全面預(yù)算評(píng)價(jià)指標(biāo)多以財(cái)務(wù)指標(biāo)為主，而財(cái)務(wù)指標(biāo)通常僅能反映醫(yī)院的財(cái)務(wù)狀況，不能反映醫(yī)院的總體預(yù)算狀況。第二，沒(méi)有設(shè)立全面的預(yù)算評(píng)估機(jī)構(gòu)，當(dāng)前部分公立醫(yī)院的綜合預(yù)算管理工作多以財(cái)務(wù)人員兼職為主。第三，預(yù)算考核中的獎(jiǎng)懲措施沒(méi)有落實(shí)，導(dǎo)致各部門對(duì)全面預(yù)算管理的積極性不高，盡管設(shè)置了相應(yīng)的處罰措施，但是在實(shí)際執(zhí)行中卻很難真正實(shí)現(xiàn)，從而影響績(jī)效考評(píng)的效果。

（三）預(yù)算編制程序缺乏科學(xué)性

在全面預(yù)算管理中，各個(gè)部門、各位人員必須共同努力，才能達(dá)到總體預(yù)算管理的目的。由于全面預(yù)算提出時(shí)間較短，不少公立醫(yī)院關(guān)注不夠，預(yù)算編制人員的工作僅是一項(xiàng)年度規(guī)劃或一項(xiàng)財(cái)務(wù)部門的職責(zé)，因而造成上級(jí)主管的疏忽，以及下屬各部門之間信息交流、論證不到位，從而導(dǎo)致預(yù)算數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和科學(xué)性缺乏。另外，財(cái)務(wù)部門采用傳統(tǒng)的預(yù)算管理體制，缺乏先進(jìn)性，只依據(jù)相關(guān)的指標(biāo)對(duì)相關(guān)的資料進(jìn)行粗略的處理，不能對(duì)一系列項(xiàng)目進(jìn)行歸類，因此，很難制定出科學(xué)的年度預(yù)算。

（四）缺乏有效的預(yù)算信息系統(tǒng)和數(shù)據(jù)的有效連接

醫(yī)院綜合預(yù)算是一個(gè)涉及多個(gè)部門的系統(tǒng)，其數(shù)據(jù)具有多維、結(jié)構(gòu)復(fù)雜等特點(diǎn)，常規(guī)的預(yù)算管理方法難以適應(yīng)現(xiàn)代化醫(yī)院的總體預(yù)算。當(dāng)前，醫(yī)院預(yù)算管理體系還沒(méi)有真正深入醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行、醫(yī)療活動(dòng)、投資活動(dòng)等方面，醫(yī)院預(yù)算管理又存在諸多問(wèn)題，導(dǎo)致預(yù)算管理工作效率低下。

（五）編制預(yù)算時(shí)存在的盲點(diǎn)

近年來(lái)，我國(guó)加大了對(duì)公立醫(yī)院預(yù)算管理的重視力度，加大了對(duì)科研、教學(xué)的投入力度，重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)、新技術(shù)、新項(xiàng)目的建設(shè)，使公立醫(yī)院在市場(chǎng)上的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)不斷增強(qiáng)，但由于資金短缺，難以同時(shí)開展新的業(yè)務(wù)，產(chǎn)生預(yù)算盲區(qū)。在編制支出預(yù)算時(shí)，通常只考慮運(yùn)營(yíng)預(yù)算這種比較容易處理經(jīng)費(fèi)（基本建設(shè)、大型設(shè)備等），因而預(yù)算執(zhí)行率通常較低。

五、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理對(duì)策分析

（一）建立實(shí)施全面預(yù)算績(jī)效管理的信息化績(jī)效管理體系

首先，要引入現(xiàn)代信息技術(shù)，建立預(yù)算績(jī)效的信息化管理體系。該系統(tǒng)可以對(duì)各部門的成本、預(yù)算、績(jī)效考核等進(jìn)行精確測(cè)量，并根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體情況，制定相應(yīng)的績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)，并運(yùn)用現(xiàn)代化的信息數(shù)據(jù)庫(kù)，為預(yù)算績(jī)效管理工作提供依據(jù)，促進(jìn)醫(yī)院財(cái)務(wù)、資產(chǎn)、業(yè)務(wù)等信息互聯(lián)互通。

其次，要不斷改進(jìn)預(yù)算績(jī)效管理方法，加強(qiáng)對(duì)績(jī)效評(píng)價(jià)信息的公開。在實(shí)施預(yù)算績(jī)效管理時(shí)，要把預(yù)算績(jī)效目標(biāo)逐步細(xì)化，做到社會(huì)效益、經(jīng)濟(jì)效益、服務(wù)品質(zhì)的統(tǒng)一。從數(shù)量、成本、時(shí)間、質(zhì)量等方面，逐步細(xì)化、量化指標(biāo)，加大量化考核的比重，對(duì)醫(yī)院的績(jī)效進(jìn)行量化評(píng)價(jià)，從而保證預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)有效實(shí)施。同時(shí)，在預(yù)算績(jī)效管理平臺(tái)上，定期向社會(huì)公布績(jī)效考評(píng)信息，以保證醫(yī)務(wù)人員對(duì)績(jī)效信息的了解實(shí)時(shí)、高效、透明。另外，注重評(píng)價(jià)結(jié)果的運(yùn)用，提高社會(huì)公益事業(yè)質(zhì)量，采用對(duì)醫(yī)務(wù)人員的考核結(jié)果進(jìn)行評(píng)分、評(píng)價(jià)等形式，與其績(jī)效考核結(jié)果結(jié)合，將預(yù)算績(jī)效考核結(jié)果作為內(nèi)部業(yè)務(wù)綜合考核、年度評(píng)比、內(nèi)部收入分配的重要依據(jù)，并制訂相應(yīng)的獎(jiǎng)懲措施，提高醫(yī)務(wù)人員的工作熱情和工作效率。對(duì)績(jī)效考核進(jìn)行反饋，可以使預(yù)算績(jī)效管理中的問(wèn)題得到及時(shí)解決，分析問(wèn)題產(chǎn)生的原因，并提出相應(yīng)的對(duì)策，從而使預(yù)算績(jī)效管理工作得到進(jìn)一步的改善，使醫(yī)院的效益得到提高，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展。

（二）加強(qiáng)全面預(yù)算

預(yù)算工作涉及醫(yī)院的各個(gè)方面，不僅涉及醫(yī)院的日常運(yùn)營(yíng)，還涉及基礎(chǔ)建設(shè)、設(shè)備購(gòu)置、人才培養(yǎng)等，且具有全員參與的特點(diǎn)，所以整個(gè)醫(yī)院都要有全面預(yù)算管理的意識(shí)。在全院加強(qiáng)全面預(yù)算管理思想學(xué)習(xí)，使各部門主管對(duì)全面預(yù)算的了解更加清楚，了解全面預(yù)算并能組織部門的工作人員完成全年的預(yù)算編制和申報(bào)。只有讓各部門的職工對(duì)本部門的財(cái)務(wù)狀況有清晰的認(rèn)識(shí)，才能更好地發(fā)揮其主觀能動(dòng)性，使其主動(dòng)參與到部門的管理工作中來(lái)，提高整體管理水平。

（三）強(qiáng)化綜合預(yù)算

首先，公立醫(yī)院的預(yù)算編制必須遵循全面性、節(jié)約性、量入為出、重點(diǎn)保障等基本原則。其次，還可以對(duì)醫(yī)院往年的財(cái)政預(yù)算案進(jìn)行全面分析，結(jié)合醫(yī)療改革的政策變化，在人事資料及預(yù)算管理等方面作出相應(yīng)調(diào)整。在編制過(guò)程中，要盡可能地細(xì)化預(yù)算，尤其是采購(gòu)預(yù)算，要充分利用已有的資產(chǎn)，根據(jù)醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃，充分進(jìn)行技術(shù)經(jīng)濟(jì)的可行性論證。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)公立醫(yī)院的發(fā)展計(jì)劃，做好三年的中長(zhǎng)期滾動(dòng)預(yù)算，使醫(yī)院更好地開展未來(lái)的經(jīng)營(yíng)計(jì)劃，并使其在決策和控制方面發(fā)揮更大的作用。

（四）財(cái)政收支預(yù)算的健全

為避免財(cái)政收入預(yù)算不足，財(cái)政收入預(yù)算必須覆蓋全部口徑的收入，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)能根據(jù)平均費(fèi)用和業(yè)務(wù)目標(biāo)做好收入預(yù)算；根據(jù)財(cái)政部批復(fù)的財(cái)政撥款情況，編制財(cái)政撥款收入預(yù)算；根據(jù)項(xiàng)目和教學(xué)經(jīng)費(fèi)，編寫有關(guān)科研和教育經(jīng)費(fèi)的預(yù)算；歸口部門根據(jù)一系列分類的具體收入，對(duì)其他收入項(xiàng)目進(jìn)行預(yù)算。在預(yù)算方面，應(yīng)按照收支預(yù)算和收支平衡的原則，建立全面預(yù)算體系，如圖1所示。經(jīng)營(yíng)預(yù)算遵循收付制原則，由一系列其體系業(yè)務(wù)歸口管理部門認(rèn)真地進(jìn)行業(yè)務(wù)分類并進(jìn)行編制。在資金預(yù)算方面，公立醫(yī)院必須制定相關(guān)法規(guī)，對(duì)列入資金預(yù)算的項(xiàng)目進(jìn)行可行性論證，并對(duì)其開支和收益進(jìn)行評(píng)價(jià)，以增強(qiáng)決策部門的決策科學(xué)性。預(yù)算流程如圖2所示。

（五）加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院預(yù)算實(shí)施的監(jiān)管

預(yù)算管理實(shí)踐需要有制度上的約束，以保證預(yù)算管理的實(shí)施，從而保證公立醫(yī)院的預(yù)算管理目標(biāo)得以實(shí)現(xiàn)。目前，許多醫(yī)院尚未建立對(duì)預(yù)算進(jìn)行監(jiān)督和管理的專門機(jī)構(gòu)，這將極大地影響預(yù)算管理的實(shí)施。建議醫(yī)院設(shè)立預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督機(jī)構(gòu)，監(jiān)督預(yù)算的實(shí)施，實(shí)現(xiàn)對(duì)預(yù)算事中執(zhí)行狀態(tài)的掌控，事后對(duì)預(yù)算與實(shí)際的差異進(jìn)行快速、有效的分析，及時(shí)通報(bào)各科室預(yù)算執(zhí)行情況，研究解決預(yù)算執(zhí)行中存在的問(wèn)題，提出相應(yīng)的建議或改進(jìn)措施并形成書面報(bào)告，提交預(yù)算管理委員會(huì)研究決定。在這個(gè)過(guò)程中，每個(gè)人都要明確自己的職責(zé)，對(duì)預(yù)算的實(shí)施進(jìn)行監(jiān)督，并且對(duì)與預(yù)算不一致之處進(jìn)行調(diào)查，找出問(wèn)題的根源，對(duì)其進(jìn)行整改和調(diào)整。

六、結(jié)語(yǔ)

總之，隨著我國(guó)現(xiàn)代化進(jìn)程的加快，醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革不斷深化，公立醫(yī)院必須加強(qiáng)對(duì)全面預(yù)算的管理，以達(dá)到醫(yī)院的各項(xiàng)管理目標(biāo)。同時(shí)，為了適應(yīng)新時(shí)代發(fā)展的需要，公立醫(yī)院必須提高預(yù)算數(shù)據(jù)的剛性約束力，努力降低醫(yī)院運(yùn)行成本，提高運(yùn)行效率。在增強(qiáng)信息化建設(shè)的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)單位資金預(yù)算編制、資金支付、會(huì)計(jì)核算全流程監(jiān)控，提高醫(yī)院精細(xì)化管理水平。全面預(yù)算工作的推進(jìn)，能夠?yàn)橐?guī)范醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行、提高資金使用和資源利用效率提供有力保障，從而增強(qiáng)醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力。

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