鼠李糖乳桿菌引起肺胸膜感染1例

張娜 周國(guó)棟 閆震宇 張艷玲 曹賢

摘要：鼠李糖乳桿菌是微需氧、無(wú)芽孢的革蘭陽(yáng)性桿菌。通常定植于人體口腔、胃腸道和女性生殖道。常被作為益生菌廣泛應(yīng)用于乳制品及發(fā)酵產(chǎn)品中，具有平衡腸道菌群，促進(jìn)人體消化吸收等作用。鼠李糖乳桿菌很少引起感染，但對(duì)免疫缺陷的患者也偶有致病的報(bào)道。本文報(bào)道1例鼠李糖乳桿菌（Lactobacillus rhamnosus）引起的肺胸膜感染病例。

關(guān)鍵詞：鼠李糖乳桿菌；肺胸膜感染；益生菌；血流感染；乳桿菌屬；肺炎

中圖分類號(hào)：R978 ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? ? ? ? 文章編號(hào)：1001-8751（2023）04-0269-03

A Case of Pleuro-pulmonary Infection Caused by Lactobacillus rhamnosus

Zhang Na， ?Zhou Guo-dong， Yan Zhen-yu， Zhang Yan-ling， Cao Xian

（Department of Laboratory Medicine， Ordos Central Hospital， ? ?Ordos ? 017010）

Abstract：Lactobacillus rhamnosus is a microaerobic， spore-free gram-positive bacterium. It is usually colonized in the oral cavity， gastrointestinal tract and female reproductive tract. They are widely used as probiotics in dairy products and fermentation products. It rarely causes infection. But sporadically， it can also cause serious infection， especially for people with immunodeficiency， such as malignant tumors and long-term immunosuppressant patients. A case of pulmonary pleural infection caused by Lactobacillus rhamnosus was reported.

Key words：Lactobacillus rhamnosus; ? pleuro-pulmonary infection; ? probiotics; ? bloodstream infections; Lactobacillus; ? pneumonia

鼠李糖乳桿菌是一種益生菌，能夠耐受口腔中的酶、胃液中的低pH值以及小腸中的膽汁酸等，所以其進(jìn)入人體可以在腸道內(nèi)大量繁殖，起到平衡腸道菌群、促進(jìn)人體消化吸收等作用。鼠李糖乳桿菌作為益生菌很少引起感染，但也偶有引起嚴(yán)重感染的報(bào)道，尤其是對(duì)于免疫功能缺陷的人群，如：惡性腫瘤、長(zhǎng)期服用免疫抑制劑等患者。臨床感染標(biāo)本中最常見的乳桿菌屬細(xì)菌有鼠李糖乳桿菌、干酪乳桿菌、發(fā)酵乳桿菌等[1]。有報(bào)道鼠李糖乳桿菌引起菌血癥和心內(nèi)膜炎的病例，甚至引起肺胸膜炎，但較為罕見[2]。本文報(bào)道1例由鼠李糖乳桿菌引起的肺胸膜感染病例。

1 病例摘要

患者，男，76歲。于3月前在外院行胸部CT檢查示右肺占位性病變，未行病理檢查，采取保守治療，口服“吉非替尼片”治療2個(gè)月，咳嗽、氣短、乏力、消瘦癥狀逐漸加重，進(jìn)食固體食物時(shí)出現(xiàn)哽咽感。半月前因發(fā)熱在外院靜脈點(diǎn)滴頭孢哌酮/舒巴坦9 d，發(fā)熱好轉(zhuǎn)出院，因下肢無(wú)力無(wú)法下床活動(dòng)，伴有右側(cè)胸部針刺樣疼痛及右側(cè)肢體浮腫。1 d前再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)40.0 ℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)，無(wú)晝夜規(guī)律，伴有咳嗽，咳痰，為黃色黏稠痰，不易咳出，偶有惡心、嘔吐，無(wú)咯血、盜汗，無(wú)腹痛、腹瀉。于2018年6月6日入住我院呼吸科。入院查體：體溫37.5 ℃，脈搏每分鐘80次，呼吸每分鐘26次，血壓117/71 mmHg。血白細(xì)胞17.38×109/L，中性粒細(xì)胞百分比96.3%，C反應(yīng)蛋白131.95 mg/L，降鈣素原0.956 ng/mL，血沉28 mm/h。真菌（1-3）-D-葡聚糖120.83 pg/mL，曲霉菌半乳甘露聚糖0.25 g/L?？咕幬锝o予哌拉西林/他唑巴坦治療，靜脈點(diǎn)滴，每8 h給藥一次，每次4.5 g。6月8日突發(fā)氣短加重，血壓降低，轉(zhuǎn)入ICU。白細(xì)胞15.83×109/L，中性粒細(xì)胞百分比96.3%，C反應(yīng)蛋白82.06 mg/L，血沉29 mm/h。B超提示：雙側(cè)胸腔積液，心包積液?；颊吆粑ソ撸o予氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，同時(shí)多個(gè)器官功能衰竭。6月9日行右側(cè)胸腔穿刺引流，抗菌藥物治療改用亞胺培南，靜脈點(diǎn)滴，每日三次，每次1 g。6月10日查血白細(xì)胞12.44×109/L，中性粒細(xì)胞百分比97.2%，C反應(yīng)蛋白174.69 mg/L，降鈣素原27.92 ng/mL。6月11日，患者多臟器功能衰竭，家屬放棄治療，僅保留呼吸機(jī)輔助呼吸。6月13日拔除氣管插管，患者死亡。

2 微生物檢驗(yàn)

入院當(dāng)日送檢一套血培養(yǎng)。次日晨起送檢痰細(xì)菌培養(yǎng)、真菌涂片和抗酸染色。6月9日送檢胸水細(xì)菌培養(yǎng)。血培養(yǎng)需氧瓶71.04 h報(bào)陽(yáng)，厭氧瓶132 h報(bào)陽(yáng)，涂片均見革蘭陽(yáng)性桿菌，見圖1。需氧瓶轉(zhuǎn)種哥倫比亞血平皿和中國(guó)藍(lán)平皿，35 ℃ 5% CO2培養(yǎng)；厭氧瓶轉(zhuǎn)種厭氧血平皿，厭氧環(huán)境下培養(yǎng)。培養(yǎng)24 h后均可見針尖大小的白色菌落生長(zhǎng)，48 h后可見直徑約1.5 mm的白色濕潤(rùn)菌落生長(zhǎng)，見圖2、圖3。經(jīng)法國(guó)梅里埃Vitek 2 Compact鑒定為干酪乳桿菌，鑒定率90%；法國(guó)梅里埃快速質(zhì)譜檢測(cè)系統(tǒng)Viteck MS鑒定結(jié)果為干酪乳桿菌、副干酪乳桿菌、鼠李糖乳桿菌，置信度99.9%。胸水細(xì)菌培養(yǎng)3 d后可見兩種菌落生長(zhǎng)，法國(guó)梅里埃Viteck 2 Compact鑒定分別為干酪乳桿菌和熱帶念珠菌。將血培養(yǎng)和胸水中分離出的革蘭陽(yáng)性桿菌菌株送到北京睿博興科生物技術(shù)公司進(jìn)行雙向測(cè)序，結(jié)果在Blast數(shù)據(jù)庫(kù)比對(duì)，均為鼠李糖乳桿菌，符合率99%。痰細(xì)菌培養(yǎng)無(wú)致病菌生長(zhǎng)，痰真菌涂片可見少量酵母樣孢子，抗酸染色陰性。

3 藥敏試驗(yàn)

藥敏試驗(yàn)采用E-test法，E-test試劑條為鄭州安圖生物有限公司生產(chǎn)，培養(yǎng)基為鄭州安圖生產(chǎn)的加5% 羊血Mueller-Hinton agar （MHA），按照CLSI M45-3rd進(jìn)行操作和判讀。

4 實(shí)驗(yàn)結(jié)果

藥敏試驗(yàn)結(jié)果如下，MIC值：青霉素：1 g/mL（敏感），氨芐西林2 g/mL（敏感），亞胺培南4 g/ mL（耐藥），美羅培南≥32 g/mL（耐藥），萬(wàn)古霉素≥256 g/mL（耐藥），利奈唑胺2 g/mL（敏感），紅霉素：0.25 g/ mL（敏感），克林霉素：0.25 g/mL（敏感）。參見圖4、圖5。

5 討論

本病例在需氧血培養(yǎng)、厭氧血培養(yǎng)和胸水中均分離出鼠李糖乳桿菌。細(xì)菌的鑒定采用了三種方法，分別是：法國(guó)梅里埃Viteck 2 Compact，鑒定結(jié)果為干酪乳桿菌，鑒定率90%；法國(guó)梅里?？焖儋|(zhì)譜檢測(cè)系統(tǒng)VITEK MS，鑒定結(jié)果為干酪乳桿菌/副干酪乳桿菌/鼠李糖乳桿菌，置信度99.9%；最后用測(cè)序方法確認(rèn)為鼠李糖乳桿菌，符合率為99%。由于該菌引起的感染很少見，在實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果的基礎(chǔ)上，了解了患者的臨床癥狀、體征以及診療情況，經(jīng)會(huì)診后與臨床醫(yī)生達(dá)成一致，最終確診為鼠李糖乳桿菌引起的肺胸膜感染、菌血癥；同時(shí)合并熱帶念珠菌引起的肺胸膜感染。

該患者在發(fā)熱前2 d，喝酸奶時(shí)發(fā)生過嚴(yán)重的嗆咳，疑似酸奶中的益生菌由于嗆咳進(jìn)入呼吸道進(jìn)而引起感染。據(jù)報(bào)道乳桿菌屬細(xì)菌引起感染主要是由于消化道屏障機(jī)制功能障礙導(dǎo)致的易位感染。本例患者胸部CT檢查顯示右肺占位性病變，且進(jìn)食固體食物時(shí)出現(xiàn)哽咽感，因此很可能患者給予流體類益生菌（包含鼠李糖乳桿菌）進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，導(dǎo)致該菌通過消化道進(jìn)入血液從而引起感染。有文獻(xiàn)報(bào)道[3]腸道疾病患者給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑乳桿菌類益生菌制劑進(jìn)行治療，導(dǎo)致此菌經(jīng)由腸黏膜破潰轉(zhuǎn)移至血流引起菌血癥與該病例類似。

對(duì)于器官衰竭、免疫功能低下和腸道屏障機(jī)制功能障礙的患者以及剛出生的嬰兒，乳桿菌類益生菌引起的感染可能是一個(gè)新的潛在威脅，這些患者需要謹(jǐn)慎使用益生菌。因此目前迫切需要對(duì)益生菌的合理使用進(jìn)行規(guī)范，以便在危險(xiǎn)人群中更安全地使用[4-5]。乳桿菌類益生菌對(duì)人體有多項(xiàng)益處，例如：防治便秘及腹瀉、提高機(jī)體免疫力、減少患病概率，也有促進(jìn)新陳代謝的作用。因此，當(dāng)臨床標(biāo)本中分離出乳桿菌時(shí)常被認(rèn)為是正常菌群或污染菌而被忽略，然而這類微生物已經(jīng)成為免疫缺陷患者的潛在感染源。一些研究表明，由于乳桿菌的廣泛使用，乳桿菌菌血癥的發(fā)生率不斷增加[4-7]。因此，針對(duì)攝入含有乳桿菌類乳制品的人群尤其是免疫缺陷人群與乳桿菌感染之間的因果關(guān)系值得進(jìn)一步研究。

研究報(bào)道，治療乳桿菌感染常用的抗生素是青霉素，與氨基糖苷類聯(lián)合用藥效果會(huì)更好；也有研究顯示廣譜抗菌藥物，如：頭孢菌素類、碳青霉烯類和林可霉素等組成的鼠李糖乳桿菌感染的非傳統(tǒng)治療方法效果顯著[8-9]。多項(xiàng)研究表明萬(wàn)古霉素對(duì)乳桿菌具有高水平耐藥性[1，7，10-11]。然而，Cannon等[12]的一項(xiàng)研究表明，22.5% 的乳桿菌分離株對(duì)萬(wàn)古霉素敏感。而本案例藥敏結(jié)果為青霉素和氨芐西林敏感，碳青霉烯類藥物亞胺培南和美羅培南以及萬(wàn)古霉素均耐藥。鑒于這種對(duì)抗菌藥物的敏感性不同的特性，因此，我們建議在遇到乳桿菌感染的病例時(shí)，應(yīng)進(jìn)行藥物敏感性測(cè)試，并依據(jù)藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果選擇用藥。

參 考 文 獻(xiàn)

James H J， Michael A P， 等. 臨床微生物學(xué)手冊(cè)（第11版）[M].北京： 中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社， 2017： 1186-1198.

Priya D， Varsha G， Gursimran K M， et al. Lactobacillus coryniformis causing pulmonary infection in a patient with metastatic small cell Carcinoma： case report and review of literature on lactobacillus pleuro-pulmonary infections[J].Clin Diagn Res， 2017， 11（2）：DE01-DE05.

Simone M， Raffaele L， Lucia F， et al. Breakthrough Lactobacillus rhamnosus GG bacteremia associated with probiotic use in an adult patient with severe active ulcerative colitis： case report and review of the literature[J].Infection， 2015， 43（6）：777-781.

Husni R N， Gordon S M， Washington J A， et al. Lactobacillus bacteremia and endocarditis： review of 45 cases[J].Clin Infect Dis， 1997， 25：1048-1055.

Sadowska-Krawczenko I， Paprzycka M， Korbal P， et al. Lactobacillus rhamnosus GG suspected infection in a newborn with intrauterine growth restriction[J].Benef Microbes， 2014， 5（4）： 397-402.

Antony S J， Stratton C W， Dummer J S. Lactobacillus bacteremia： Description of the clinical course in adult patients without endocarditis[J].Clin Infect Dis， 1996， 23：773-778.

Gouriet F， Million M， Henri M，et al.Lactobacillus rhamnosus bacteremia： an emerging clinical entity[J].Eur J Clin Microbiol Infect Dis， 2012， 31：2469-2480.

Bayer A S， Chow A W， Betts D， Guze L B. Lactobacillemia —report of nine cases： important clinical and therapeutic considerations[J].Am J Med， 1978， 64：808-813.

Sussman J I， Baron E J， Goldberg S M， et al. Clinical manifestations and therapy of Lactobacillus endocarditis： report of a case and review of the literature[J]. Rev Infect Dis， 1986， 8：771-776.

Rautio M， Jousimies-Somer H， Kauma H， et al. Liver abscess due to a Lactobacillus rhamnosus strain indistinguishable from L. rhamnosus strain GG[J].Clin Infect Dis， 1999， 28：1159-1160.

Salminen M K， Rautelin H， Tynkkynen S， et al. Lactobacillus bacteremia， clinical significance， and patient outcome， with special focus on probiotic L. rhamnosus GG[J].Clin Infect Dis， 2004， 38：62-69.

Cannon J P， Lee T A， Bolanos J T， et al. Pathogenic relevance of Lactobacillus： a retrospective review of over 200 cases[J].Eur J Clin Microbiol Infect Dis， 2005， 24：31-40.