醫(yī)保支付方式改革對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的影響

孫燕平

摘要：新時(shí)期，醫(yī)保支付方式改革持續(xù)深化，有利于醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作科學(xué)化和規(guī)范化，減少人為因素的干擾，為醫(yī)院決策管理提供真實(shí)、全面的信息支持。但實(shí)際上，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作的變革面臨著巨大挑戰(zhàn)，還要從傳統(tǒng)體制著手完善配套醫(yī)保支付制度，提升醫(yī)院財(cái)務(wù)管理質(zhì)量?；诖耍疚闹饕治鲠t(yī)保支付方式改革對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的影響，并據(jù)此制定有針對(duì)性的應(yīng)對(duì)措施，旨在最大程度上提升醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平。

關(guān)鍵詞：財(cái)務(wù)管理；醫(yī)院發(fā)展；醫(yī)保支付方式；財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)

目前，醫(yī)保支付方式主要有預(yù)付制和后付制兩種手段，對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理帶來(lái)的影響不盡相同，需要進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作深化改革。醫(yī)保支付方式改革可以為民眾提供便捷服務(wù)，解決群眾就醫(yī)難的問(wèn)題，有利于優(yōu)化醫(yī)療資源配置。為了順應(yīng)醫(yī)保支付方式改革趨勢(shì)，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作應(yīng)隨之升級(jí)轉(zhuǎn)型，把握醫(yī)保支付方式機(jī)遇，采取合理有效的措施，以此提升醫(yī)院財(cái)務(wù)管理效率和質(zhì)量，為醫(yī)院創(chuàng)造更高的效益。

一、醫(yī)保支付方式改革趨勢(shì)

醫(yī)保支付方式包括預(yù)付制和后付制。后付制是依據(jù)實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用付費(fèi)結(jié)算，進(jìn)一步細(xì)化有按服務(wù)單元付費(fèi)、按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)。按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)簡(jiǎn)單直觀、操作便捷，管理成本低，但醫(yī)療收入和服務(wù)費(fèi)用掛鉤，會(huì)誘發(fā)新的需求，加劇重復(fù)檢查和高精尖醫(yī)療技術(shù)過(guò)度使用，醫(yī)療費(fèi)用控制難度大。預(yù)付制基于事先核定或人頭醫(yī)療費(fèi)用總額提前支付，具體有按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按疾病診斷以及總額預(yù)付相關(guān)分組預(yù)付費(fèi)模式（DRGs－PPS），有助于控制醫(yī)療費(fèi)用，避免過(guò)度醫(yī)療的情況出現(xiàn)，但在此過(guò)程中缺少必要的控制措施，一定程度上會(huì)影響服務(wù)質(zhì)量。DRGs將某方面特征相同的病例劃分為同一組，旨在客觀反映疾病的嚴(yán)重程度、治療難度和資源消耗程度，讓復(fù)雜醫(yī)療支付標(biāo)準(zhǔn)化。

目前，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要采用按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)方式，導(dǎo)致部分醫(yī)院、醫(yī)生傾向于多開(kāi)藥、多檢查，以求獲取更多的效益，按照項(xiàng)目付費(fèi)方式在一定程度上增加了重復(fù)檢查問(wèn)題出現(xiàn)概率。按項(xiàng)目后付制醫(yī)保結(jié)算方式，在接診醫(yī)保患者時(shí)，預(yù)先墊付部分就診費(fèi)用，每月與醫(yī)保機(jī)構(gòu)結(jié)算，能為患者提供優(yōu)質(zhì)、便捷醫(yī)療服務(wù)，但是也相應(yīng)地承擔(dān)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致醫(yī)保結(jié)算滯后，影響醫(yī)院資金的正常周轉(zhuǎn)。如果醫(yī)保結(jié)算無(wú)法全額支付，也將會(huì)增加醫(yī)院的資金運(yùn)轉(zhuǎn)壓力。醫(yī)保結(jié)算方式過(guò)程復(fù)雜，也會(huì)增加醫(yī)院結(jié)算的難度。目前，我國(guó)醫(yī)保支付方式逐漸朝著多層次混合支付模式轉(zhuǎn)變改革，即臨床路徑明確，質(zhì)量可控且費(fèi)用穩(wěn)定常見(jiàn)病，診療技術(shù)成熟以及多發(fā)病按照病種付費(fèi)。

結(jié)合目前我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)發(fā)展情況，醫(yī)保支付方式改革持續(xù)深化，醫(yī)保支付方式改革重點(diǎn)內(nèi)容以醫(yī)?？傤~控制模式為主，通過(guò)醫(yī)保資金預(yù)算管理，分類改革，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保支付方式轉(zhuǎn)型升級(jí)。醫(yī)院實(shí)行的分級(jí)診療制度在具體實(shí)施中依托疾病輕重程度和治療難易程度分級(jí)，不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)不同的疾病治療任務(wù)，逐漸朝著標(biāo)準(zhǔn)化、專業(yè)化和規(guī)范化方向發(fā)展。實(shí)施分級(jí)診療制度，具體包括雙向轉(zhuǎn)診、基層首診和上下聯(lián)動(dòng)等方式。在分級(jí)診療制度實(shí)施中遵循以人為本理念，依托實(shí)際發(fā)展情況改良現(xiàn)有機(jī)制。另外，加快醫(yī)保支付方式改革，建立遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，有助于提升醫(yī)療服務(wù)水平，為廣大人民群眾提供更加優(yōu)質(zhì)、更加便捷的服務(wù)。

二、醫(yī)保支付方式改革對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作的影響

（一）促使醫(yī)院財(cái)務(wù)管理復(fù)雜化

當(dāng)前，醫(yī)保支付方式改革不斷深化，逐漸獲得了成本控制和監(jiān)督管理職能，有助于促進(jìn)醫(yī)院各類資源合理化配置與利用。結(jié)合醫(yī)院內(nèi)部資金使用情況，加強(qiáng)醫(yī)保支付方式改革創(chuàng)新，可以避免資金發(fā)生不必要的浪費(fèi)，與以往管理模式相比，醫(yī)院支付預(yù)估預(yù)報(bào)費(fèi)用明顯降低。與此同時(shí)，基層醫(yī)院在醫(yī)保管理工作中，改革使得財(cái)務(wù)管理工作復(fù)雜化，需要加強(qiáng)醫(yī)院資金監(jiān)管控制，尤其要做好補(bǔ)償資金回收工作，最大程度上降低成本。醫(yī)院財(cái)務(wù)管理人員要明確自身職能，提升專業(yè)能力，依據(jù)制度標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化核算財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，確保提供給決策管理的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)精準(zhǔn)、全面。另外，隨著異地社保結(jié)算力度逐步增強(qiáng)，基層醫(yī)院患者轉(zhuǎn)診比例有所增加，在擴(kuò)大醫(yī)保支付范圍同時(shí)，也在一定程度上造成了醫(yī)保結(jié)算過(guò)程的復(fù)雜化。由此看來(lái)，面對(duì)醫(yī)保支付方式改革帶來(lái)的挑戰(zhàn)，基層醫(yī)院要與時(shí)俱進(jìn)，采取合理措施，提高財(cái)務(wù)管理效率。

醫(yī)院推行按病種分別管理，有助于縮短患者住院時(shí)間，隨著醫(yī)保支付方式改革深化，有助于優(yōu)化醫(yī)院成本核算工作，其主要原因是能大大降低醫(yī)院壞賬損失情況，依托完善的財(cái)務(wù)成本預(yù)算體系，降低各環(huán)節(jié)支出成本。目前，多數(shù)醫(yī)院通過(guò)臨床路徑作為成本核算模式，與其他成本核算模式相比，有助于患者減少不必要的檢查項(xiàng)目，促使醫(yī)生用藥更加合理，減輕醫(yī)療總成本，減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

（二）增加醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理難度

在醫(yī)保支付方式改革背景下，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作強(qiáng)度、難度隨之增加，也會(huì)帶來(lái)更多新的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致醫(yī)院財(cái)務(wù)資金流發(fā)生變化。通過(guò)建立新醫(yī)保支付體系，各基層醫(yī)院對(duì)患者引流、分流重視程度逐步增加，不但有助于擴(kuò)大醫(yī)保服務(wù)規(guī)模，還能為基層醫(yī)院帶來(lái)可觀的效益。需要注意的是，在經(jīng)濟(jì)杠桿調(diào)節(jié)下，患者要結(jié)合自身需求，綜合分析起付線差異、醫(yī)保支付方式比例等因素綜合判斷分析，靈活選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)。例如，選擇社區(qū)醫(yī)院，那么接受患者人數(shù)是重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容，直接決定了醫(yī)保支付數(shù)額。醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的診療項(xiàng)目，患者入院時(shí)間等因素也會(huì)影響醫(yī)院財(cái)務(wù)管理。不同醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入水平有所增長(zhǎng)，但不可避免地會(huì)受到財(cái)務(wù)管理風(fēng)險(xiǎn)影響，帶來(lái)新的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，增加醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理難度。對(duì)于基層醫(yī)院而言，要加強(qiáng)財(cái)務(wù)監(jiān)管，以實(shí)現(xiàn)增加醫(yī)療資金流的目的。

（三）財(cái)務(wù)管理信息化建設(shè)良莠不齊

受醫(yī)保支付方式改革影響，醫(yī)保信息類型和獲取渠道逐漸朝著多樣化方向發(fā)展，在一定程度上增加了醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作復(fù)雜性，需要醫(yī)院財(cái)務(wù)管理人員合理收集和整合醫(yī)療數(shù)據(jù)信息，但會(huì)增加醫(yī)療數(shù)據(jù)信息處理難度。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要高度重視信息化建設(shè)，整合資源，合理運(yùn)用現(xiàn)代化信息技術(shù)手段輔助工作開(kāi)展，促使醫(yī)保支付方式和信息技術(shù)合理結(jié)合，從而提升醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平。

三、醫(yī)保支付方式改革下醫(yī)院財(cái)務(wù)管理有效措施

（一）開(kāi)展醫(yī)保成本核算

醫(yī)保支付方式為醫(yī)院財(cái)務(wù)管理帶來(lái)了不同程度的影響，對(duì)于醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作而言，按病種支付難度大大增加，醫(yī)院的成本核算工作面臨著更大的挑戰(zhàn)?；诖?，在加強(qiáng)醫(yī)院成本管理工作中，要充分結(jié)合醫(yī)院的具體情況強(qiáng)化成本管控能力。目前，按照病種成本核算，應(yīng)明確按病種付費(fèi)要求，選擇合理有效的措施提升醫(yī)療水平，并重點(diǎn)控制患者的住院時(shí)間。同時(shí)，持續(xù)優(yōu)化與完善醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度，建立長(zhǎng)效維護(hù)定價(jià)機(jī)制，適當(dāng)增強(qiáng)成本管理力度，以此提升財(cái)務(wù)管理水平。按照現(xiàn)行的病種付費(fèi)模式，應(yīng)積極優(yōu)化維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化流程，提升臨床管理的針對(duì)性，規(guī)避不必要的醫(yī)療資源和成本支出，進(jìn)一步提升醫(yī)院醫(yī)保成本核算水平。

（二）推行醫(yī)保結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化

根據(jù)醫(yī)保支付方式改革要求，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作應(yīng)隨之轉(zhuǎn)型升級(jí)，適當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)?；鸸芾?，根據(jù)醫(yī)保支付方式改革要求和政策要求，確定結(jié)算比例，實(shí)現(xiàn)結(jié)算方式統(tǒng)一化、醫(yī)保結(jié)算工作規(guī)范化。患者在醫(yī)院治療期間，要明確醫(yī)保結(jié)算范圍，確?；颊呷朐汉统鲈簲?shù)據(jù)信息及時(shí)共享，提升醫(yī)保結(jié)算的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化水平。同時(shí)，依據(jù)完善的醫(yī)保信息公開(kāi)機(jī)制強(qiáng)化醫(yī)保信息監(jiān)督，醫(yī)療應(yīng)收賬款及時(shí)回流，增強(qiáng)醫(yī)院和醫(yī)保部門(mén)之間信息交流，及時(shí)共享，確保醫(yī)保資金及時(shí)回款。醫(yī)院也要注重信息技術(shù)應(yīng)用，建立在線信息交流系統(tǒng)，嚴(yán)格審核與核算患者醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)信息，為患者提供優(yōu)質(zhì)、便捷的醫(yī)療服務(wù)，促使醫(yī)保結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化發(fā)展。

（三）加大財(cái)務(wù)資金管理力度

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)關(guān)系著社會(huì)和諧穩(wěn)定發(fā)展，為了順應(yīng)醫(yī)保支付方式改革趨勢(shì)，最大程度上減少對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作的影響，應(yīng)進(jìn)一步強(qiáng)化財(cái)務(wù)資金管理，建立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)信息及時(shí)收集、整理，為醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)金額核算提供堅(jiān)實(shí)可靠的保障。醫(yī)院財(cái)務(wù)管理人員應(yīng)強(qiáng)化自身職能，提升財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)信息統(tǒng)計(jì)效率和質(zhì)量。在財(cái)務(wù)資金管理方面，重點(diǎn)加強(qiáng)醫(yī)保消費(fèi)審核預(yù)檢查，促使數(shù)據(jù)信息更加精準(zhǔn)可靠。

基層醫(yī)院應(yīng)建立財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)，要充分依托醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作實(shí)際情況，明確財(cái)務(wù)管理工作目標(biāo)、要求，建立信息化管理平臺(tái)，優(yōu)化財(cái)務(wù)管理工作流程，提升財(cái)務(wù)管理效率、質(zhì)量，最大程度上規(guī)避財(cái)務(wù)管理問(wèn)題發(fā)生。目前，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的智能化、信息化趨勢(shì)明顯，信息技術(shù)在財(cái)務(wù)管理工作中的應(yīng)用較廣泛。隨著醫(yī)保支付方式改革，財(cái)務(wù)信息管理要求與日俱增，借助完善的財(cái)務(wù)管理信息系統(tǒng)有助于促使醫(yī)保支付方式落地。例如，通過(guò)微信、支付寶等移動(dòng)支付平臺(tái)，為群眾提供更加便捷的醫(yī)保支付服務(wù)，也可以提升醫(yī)院財(cái)務(wù)管理信息化水平，彰顯信息技術(shù)優(yōu)勢(shì)，有效監(jiān)督醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作，避免違規(guī)操作行為出現(xiàn)。另外，信息平臺(tái)應(yīng)統(tǒng)一化建設(shè)，促使不同系統(tǒng)之間數(shù)據(jù)信息交互傳輸，加快系統(tǒng)響應(yīng)速度。

（四）完善財(cái)務(wù)監(jiān)管機(jī)制

醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作離不開(kāi)完善的財(cái)務(wù)監(jiān)管機(jī)制支持，應(yīng)編制合理的預(yù)算方案，建立統(tǒng)籌結(jié)算系統(tǒng)，有效控制醫(yī)院的應(yīng)收賬款，在提升醫(yī)院收入水平同時(shí)，推動(dòng)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作高質(zhì)量發(fā)展。財(cái)務(wù)管理工作開(kāi)展離不開(kāi)完善的制度支持，因此要注重財(cái)務(wù)管理制度的優(yōu)化與完善，包括激勵(lì)機(jī)制、監(jiān)管制度等，確保各項(xiàng)工作有章可循，切實(shí)落到實(shí)處。完善結(jié)算差額制度，根據(jù)醫(yī)療定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等內(nèi)容收費(fèi)，結(jié)合出院人均費(fèi)用或單病種定額費(fèi)用結(jié)算賠償。醫(yī)院要及時(shí)調(diào)整差額，提升財(cái)務(wù)管理合理性，增強(qiáng)財(cái)務(wù)管理人員的使命感和責(zé)任感，正確認(rèn)識(shí)醫(yī)保支付方式改革對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作的影響，積極優(yōu)化配套管理機(jī)制，深入掌握醫(yī)保費(fèi)用。另外，強(qiáng)化醫(yī)院財(cái)務(wù)部門(mén)職能，與其他部門(mén)協(xié)調(diào)配合，落實(shí)醫(yī)療器材、藥品醫(yī)保定價(jià)工作，消除醫(yī)院的費(fèi)用拒付風(fēng)險(xiǎn)，如果未收到回款，需要及時(shí)催收，降低壞賬、死賬出現(xiàn)的概率。

（五）組織財(cái)務(wù)管理人員參加培訓(xùn)

財(cái)務(wù)管理人員專業(yè)能力和職業(yè)素養(yǎng)高低決定了醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作是否可以抓住醫(yī)保支付方式改革帶來(lái)的機(jī)遇。因此，結(jié)合醫(yī)院財(cái)務(wù)管理崗位要求，明確人員聘用標(biāo)準(zhǔn)，除了具備扎實(shí)可靠的專業(yè)知識(shí)和技能，也要熟悉現(xiàn)代化信息技術(shù)運(yùn)用方法，具備一定信息技術(shù)操作能力，協(xié)調(diào)配合財(cái)務(wù)管理信息化建設(shè)進(jìn)程。因此，醫(yī)院要定期組織財(cái)務(wù)管理人員參加專業(yè)培訓(xùn)，學(xué)習(xí)新知識(shí)、新技術(shù)和新手段，致力于打造高素質(zhì)的財(cái)務(wù)管理隊(duì)伍，以此在實(shí)際工作中及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題，靈活應(yīng)對(duì)醫(yī)保支付方式改革帶來(lái)的影響，提升醫(yī)院財(cái)務(wù)管理質(zhì)量。

（六）加強(qiáng)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防范

為了有效規(guī)避財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)落實(shí)責(zé)任，增強(qiáng)崗位人員職責(zé)，相互監(jiān)督，創(chuàng)設(shè)規(guī)范化的工作環(huán)境。醫(yī)院的現(xiàn)金日清日結(jié)，及時(shí)交送銀行；收支按照流程規(guī)范化管理，有章有據(jù)。對(duì)于醫(yī)院壞賬風(fēng)險(xiǎn)，運(yùn)用大數(shù)據(jù)技術(shù)，提升數(shù)據(jù)信息處理效率和質(zhì)量以及醫(yī)保支付結(jié)算結(jié)果精準(zhǔn)性，避免由于結(jié)算不及時(shí)帶來(lái)?yè)p失。面對(duì)欺詐騙保行為，基于云計(jì)算和云平臺(tái)，保障大數(shù)據(jù)安全，并通過(guò)指紋識(shí)別和人臉識(shí)別等身份驗(yàn)證技術(shù)，防范盜用平臺(tái)數(shù)據(jù)騙取保費(fèi)行為，并將財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)控制在合理范圍內(nèi)。

四、結(jié)語(yǔ)

綜上所述，醫(yī)保支付方式改革給醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作帶來(lái)了巨大挑戰(zhàn)，應(yīng)積極健全完善配套制度體系，提升醫(yī)保支付結(jié)算規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化水平，并選擇有效方法和手段控制財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，為醫(yī)院創(chuàng)造更加理想的經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益。

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