老年患者的臨床麻醉體會

趙玉海

【摘要】目的探討60例老年患者的臨床麻醉體會。方法對65歲以上老年患者60例進(jìn)行手術(shù)麻醉。結(jié)果35例全身麻醉麻醉效果滿意，大多數(shù)生命體征平穩(wěn)，頻發(fā)室性早搏3例。椎管內(nèi)麻醉22例，18例效果滿意，3例效果差，給靜脈輔助用藥，（氟芬合劑）完成手術(shù)，1例改為全身麻醉；術(shù)中血壓下降11例，加快輸液和給麻黃堿后回升，1例給5%葡萄糖加多巴胺40mg維持血壓平穩(wěn)，2例高血壓給予硝酸甘油控制降壓。結(jié)論做好麻醉前訪視以及呼吸和循環(huán)系統(tǒng)術(shù)前準(zhǔn)備，可最大限度地保證老齡患者安全度過手術(shù)麻醉期。

【關(guān)鍵詞】老年患者 ；臨床麻醉

【中圖分類號】R592 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）04-0170-02

隨著人們生活水平和醫(yī)療保健的進(jìn)步以及壽命的延長，有越來越多的老年病人在晚年需接受手術(shù)治療，包括急癥手術(shù)，而手術(shù)的種類也很廣泛，從而使麻醉醫(yī)師同樣面臨考驗(yàn)和挑戰(zhàn)。過去因?yàn)檎J(rèn)為老人身體虛弱和經(jīng)歷較大手術(shù)的危險(xiǎn)性增加，普遍觀點(diǎn)是老年人避免手術(shù)。然而隨著麻醉和外科手術(shù)技術(shù)的新發(fā)展，越來越多的危重病人和老年病人已適合更加危險(xiǎn)的手術(shù)。由于年老病人圍手術(shù)期麻醉相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率可能是漸增的。充分術(shù)前估計(jì)與準(zhǔn)備，合理選擇麻醉方法與麻醉藥的用量，正確實(shí)施麻醉，密切監(jiān)測麻醉中的各項(xiàng)指標(biāo)，出現(xiàn)問題及時處理，預(yù)防麻醉并發(fā)癥的發(fā)生，保證老年病人的手術(shù)安全。

1 資料

1.1 一般資料：60例患者，年齡65～88歲，男26例，女34例。ASA分級Ⅱ級42例，Ⅲ級18例。合并糖尿病3例，慢性氣管炎12例，合并高血壓12例，肺氣腫5例，腦梗塞3例，心電異常12例，貧血8例，合并多種疾病可于同一患者。所有患者擇期進(jìn)行手術(shù)，單純?nèi)?6例，連續(xù)硬膜外麻醉28例，全麻聯(lián)合硬膜外麻醉16例。

2.1 麻醉方法：老年病人常伴有重要器官疾病，多見呼吸和循環(huán)系統(tǒng)疾病，應(yīng)做好全面的術(shù)前準(zhǔn)備：①伴有冠心病肺心病者術(shù)前應(yīng)對心功能代償不全進(jìn)行內(nèi)科綜合治療；②伴有呼吸道感染者，術(shù)前必須先控制感染；③伴有高血壓者應(yīng)使用降壓藥，控制血壓至安全水平，術(shù)前不必停用降壓藥；④伴有糖尿病者應(yīng)控制血糖至8.3mmol/L以下，最高不超過11.1mmol/L；⑤伴有水電解質(zhì)失衡和酸中毒必須盡可能控制，以防發(fā)生嚴(yán)重心律失常，對急癥病人尤為重要；⑥糾正貧血和低蛋白血癥，改善全身狀況。

2.1全身麻醉：對全身情況差及實(shí)施胸內(nèi)、顱內(nèi)、上腹部及手術(shù)難度大的老年人，宜選用氣管內(nèi)插管全身麻醉，以便于進(jìn)行呼吸管理，保證供氧，同時能有效地抑制手術(shù)刺激引起的不良反應(yīng)，常規(guī)采用靜吸復(fù)合麻醉，麻醉誘導(dǎo)采用丙泊酚或咪唑安定靜脈注射，繼以氯化琥珀膽堿或阿曲庫銨靜注實(shí)行氣管插管，麻醉維持采用丙泊酚、瑞芬泵人，輔助吸入低濃度異氟醚，其用量約為青壯年的1/2左右。老年人所需的全身麻醉藥用量較青壯年明顯減少，本組用量減少1/3-1/2左右，與老年人的藥物表觀分布容積增大和血漿清除率降低至消除半衰期延長有關(guān)。

2.2椎管內(nèi)麻醉：麻醉平面控制在下腹部手術(shù)T8以下，下肢及會陰部手術(shù)在T10以下，局麻藥用量在青壯年的1/3左右，圍麻醉期常規(guī)吸氧。老年人椎管內(nèi)麻醉有許多特點(diǎn)，隨著年齡的增長，脊柱的椎間孔變窄至閉塞，致使局麻藥在硬膜外腔擴(kuò)散甚廣且易向頭側(cè)擴(kuò)散，又老年人的蛛網(wǎng)膜絨毛明顯增大，致使局麻藥容易滲透過硬脊膜。故隨年齡增長阻滯每一對脊神經(jīng)所需的藥量逐漸減少。因此，65歲以上老年人施行椎管內(nèi)麻醉用藥量必須減少至1/3―1/2，隨后根據(jù)阻滯平面和血壓情況決定追加劑量

2 結(jié)果

低血壓需升壓處理10例，血壓過高應(yīng)用藥物控制14例，心率<50次/分使用阿托品處理6例。全麻聯(lián)合硬膜外麻醉組與單純?nèi)榻M比較，藥物使用上較少，術(shù)后停止使用瑞芬太尼后疼痛感不明顯，單純?nèi)榻M患者需使用鎮(zhèn)痛藥止痛。

3 討論

通過60例老年患者麻醉手術(shù)的臨床結(jié)果，筆者得到：對于下肢及中下腹部手術(shù)的患者適合采用連續(xù)硬膜外進(jìn)行麻醉，對患者生理影響較小，針對老年患者應(yīng)以低濃度、小劑量、分次用藥進(jìn)行。麻醉效果不好時，不要盲目輔助用藥并減少氯胺酮的使用，以免發(fā)生心血管意外情況。老年患者進(jìn)行硬膜外麻醉時應(yīng)給予吸氧以維持動脈血氧分壓，減少缺氧的情況。

對于身體狀況不佳，心肺功能較差的老年患者，以全身麻醉為主，進(jìn)行上腹部手術(shù)時采用全身麻醉的方式更加安全。在全麻狀態(tài)下，患者的呼吸可以得到更好的管理，心肌得到充分供氧，實(shí)際操作中應(yīng)注意麻醉藥的相互作用，防止藥物用量過大，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

為減少老年病人麻醉并發(fā)癥及死亡率，應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：①合理選擇麻醉方法，頭頸胸部大手術(shù)，上腹部手術(shù)易采用全麻為安全；下腹部及下肢手術(shù)除伴有休克或穿刺點(diǎn)感染等禁忌證以外，還要考慮麻醉醫(yī)生的技能和經(jīng)驗(yàn)；②做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備；③正確處理麻醉，如椎管內(nèi)麻醉應(yīng)嚴(yán)格控制平面，全麻應(yīng)根據(jù)老年人藥代和藥效學(xué)特點(diǎn)，選擇不良反應(yīng)最小的麻醉藥物，嚴(yán)格掌握用藥量，為避免術(shù)后并發(fā)癥，所有操作，氣管內(nèi)插管和吸痰操作都應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌原則；④加強(qiáng)術(shù)中和術(shù)后監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，恰當(dāng)處理，以確保病人安全。

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