74例特發(fā)性非硬化性門(mén)靜脈高壓癥患者的臨床特征分析

韋新煥 張晶 張志麗 劉焱 范麗娟 宋健 張?jiān)聦?/p>

摘要：

目的 特發(fā)性非硬化性門(mén)靜脈高壓（INCPH）是一種少見(jiàn)的引起門(mén)靜脈高壓的病因，對(duì)INCPH患者的臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析以輔助診斷及鑒別診斷。方法 選取北京佑安醫(yī)院2019年1月—2022年7月經(jīng)肝穿刺病理明確診斷為INCPH的住院患者74例，并以同期住院的332例肝硬化患者作為對(duì)照組，記錄其人口學(xué)指標(biāo)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、胃鏡、肝彈性檢查、病理檢查及并發(fā)癥等資料，進(jìn)行組間差異比較，并根據(jù)受試者工作特征曲線(xiàn)（ROC曲線(xiàn)）評(píng)價(jià)LSM、APRI、FIB-4對(duì)INCPH的鑒別診斷能力，采用DeLong檢驗(yàn)方法進(jìn)行ROC曲線(xiàn)下面積（AUC）比較。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。結(jié)果 INCPH患者中46.55%的患者起病時(shí)無(wú)明顯癥狀，43.24%患者曾被誤診為肝硬化。INCPH患者合并消化道出血比例明顯多于肝硬化患者（62.16% vs 41.27%，χ2 =10.67，P＜0.01），但合并中-重度腹水患者比例明顯少于肝硬化患者（16.21% vs 29.82%，χ2=34.98，P＜0.01），無(wú)肝性腦病發(fā)生。病理方面，89.19%（66/74）患者病理表現(xiàn)為典型的閉塞性門(mén)靜脈病。INCPH患者肝功能指標(biāo)、MELD評(píng)分、Child-Pugh評(píng)分等指標(biāo)明顯優(yōu)于肝硬化患者，肝硬度值［9.05（7.18～12.33） vs 25.32（16.21～47.23），Z=-8.41，P＜0.01］、APRI評(píng)分［0.70（0.41～1.28） vs 1.35 （0.80～2.39），Z=-6.21，P＜0.01］、FIB-4指數(shù)［2.99（1.62～4.81） vs 6.68（4.06～10.42），Z=-8.39，P＜0.01］均較肝硬化低。LSM、FIB-4、APRI對(duì)INCPH與肝硬化患者具有很好的鑒別診斷能力，尤其是LSM的AUC達(dá)到0.92（0.87～0.96），敏感度和特異度分別為92.68%和81.60%。結(jié)論 INCPH患者起病較隱匿，門(mén)靜脈高壓相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高，而肝功能相對(duì)較好，尤其是LSM＜14.5 kPa的患者，臨床遇到此類(lèi)患者需警惕INCPH可能。

關(guān)鍵詞：

高血壓， 門(mén)靜脈； 特發(fā)性非硬化性門(mén)靜脈高壓； 肝硬化； 并發(fā)癥

基金項(xiàng)目：

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院2021年度院內(nèi)中青年人才孵育項(xiàng)目（YNKTJL2021001）

Clinical features of idiopathic non-cirrhotic portal hypertension： An analysis of 74 patients

WEI Xinhuana， ZHANG Jinga， ZHANG Zhilib， LIU Yanb， FAN Lijuanb， SONG Jianb， ZHANG Yueningb. （a. Third Department of Liver Disease Center， b. Department of Medical Service， Beijing YouAn Hospital， Capital Medical University， Beijing 100069， China）

Corresponding author：ZHANG Yuening， zyn1625@ccmu.edu.cn （ORCID：0000-0003-2205-3413）

Abstract：

Objective

Idiopathic non-cirrhotic portal hypertension （INCPH） is a rare cause of portal hypertension， and this study aims to analyze the clinical features of patients with INCPH， and to assist in diagnosis and differential diagnosis. Methods A total of 74 patients who were hospitalized in Beijing YouAn Hospital from January 2019 to July 2022 and were diagnosed with INCPH were enrolled， and 332 patients with liver cirrhosis who were hospitalized during the same period of time were enrolled as control group. Demographic data， laboratory markers， gastroscopy， liver elasticity， pathological examination， and complications were recorded and compared between the two groups. The receiver operating characteristic （ROC） curve was used to investigate the ability of liver stiffness measurement （LSM）， aspartate aminotransferase-to-platelet ratio index （APRI）， and fibrosis-4 （FIB-4） in the differential diagnosis of INCPH， and the DeLong test was used to compare the area under the ROC curve （AUC）. The independent-samples t test was used for comparison of normally distributed continuous data between two groups， and the Mann-Whitney U test was used for comparison of non-normally distributed continuous data between two groups; the chi-square test was used for comparison of categorical data between two groups. Results Among the patients with INCPH， 46.55% had no obvious symptoms at disease onset and 43.24% were misdiagnosed with liver cirrhosis. Compared with the patients with liver cirrhosis， the patients with INCPH had a significantly higher proportion of patients with gastrointestinal bleeding （62.16% vs 41.27%， χ2=10.67， P＜0.01） and a significantly lower proportion of patients with moderate-to-severe ascites （16.21% vs 29.82%， χ2=34.98， P＜0.01）， and there were few patients with hepatic encephalopathy. As for pathology， 89.19% （66/74） of the INCPH patients manifested as typical occlusive portal vein disease. The statistical analysis showed that compared with the patients with liver cirrhosis， the patients with INCPH had significantly better liver function parameters， MELD score， and Child-Pugh score and significantly lower LSM ［9.05（7.18-12.33） vs 25.32（16.21-47.23）， Z=-8.41， P＜0.01］， APRI score ［0.70（0.41-1.28） vs 1.35（0.80-2.39）， Z=-6.21， P＜0.01］， and FIB-4 index ［2.99（1.62-4.81） vs 6.68（4.06-10.42）， Z=-8.39， P＜0.01］. LSM， FIB-4， and APRI had a good ability in differentiating INCPH from liver cirrhosis， and in particular， LSM had an AUC of up to 0.92 （95% confidence interval： 0.87-0.96）， with a sensitivity of 92.68% and a specificity of 81.60%. Conclusion INCPH patients tend to have an insidious onset， a relatively high incidence rate of portal hypertension-related complications， and relatively good liver function， especially the patients with LSM ＜14.5 kPa. The possibility of INCPH should be considered for such patients in clinical practice.

Key words：

Hypertension， Portal; Idiopathic non-Cirrhotic Portal Hypertension; Liver Cirrhosis; Complications

Research funding：

Incubation Program for Young and Middle-aged Talents in Beijing YouAn Hospital Affiliated to Capital Medical University （YNKTJL2021001）

門(mén)靜脈高壓是指門(mén)靜脈和下腔靜脈壓力梯度超過(guò)5 mmHg，＞10mm Hg則為臨床上顯著的門(mén)靜脈高壓［1］。任何影響門(mén)靜脈系統(tǒng)血流或血管阻力的情況都可能導(dǎo)致門(mén)靜脈高壓［2］。根據(jù)病因不同，約90%以上門(mén)靜脈高壓繼發(fā)于各種原因所導(dǎo)致的肝硬化，另有約不足10%繼發(fā)于非肝硬化因素，如肝竇阻塞綜合征、布-加綜合征、門(mén)靜脈血栓、血吸蟲(chóng)病、骨髓增殖性腫瘤等，如臨床除外上述病因，則應(yīng)考慮診斷為特發(fā)性非硬化性門(mén)靜脈高壓（idiopathic non-cirrhotic portal hypertension， INCPH）［3］。在臨床實(shí)踐中，肝硬化和INCPH均可表現(xiàn)為門(mén)靜脈高壓相關(guān)并發(fā)癥，如未行肝穿刺活檢病理檢查，可能存在一定的漏診、誤診率，從而影響患者診斷、預(yù)后及治療方案選擇。因此本文回顧性分析了INCPH和肝硬化門(mén)脈高壓患者的臨床特征、肝功能評(píng)分、門(mén)靜脈高壓并發(fā)癥及無(wú)創(chuàng)指標(biāo)診斷價(jià)值等，以期更好地進(jìn)行診斷及鑒別診斷。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取北京佑安醫(yī)院2019年1月—2022年7月經(jīng)肝穿刺病理明確診斷為INCPH的住院患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2015年歐洲肝病學(xué)會(huì)制定的指南［4］：（1）存在門(mén)靜脈高壓的任何一項(xiàng)臨床表現(xiàn)，即脾大/脾功能亢進(jìn)、食管靜脈曲張、非腫瘤性腹水、肝靜脈壓力梯度輕度升高、門(mén)體側(cè)支循環(huán)形成；（2）肝組織活檢排除肝硬化；（3）除外可能導(dǎo)致肝硬化或非硬化性門(mén)靜脈高壓的慢性肝病，如Wilson病等；（4）除外可能導(dǎo)致非硬化性門(mén)靜脈高壓的疾病，如血吸蟲(chóng)病等；（5）經(jīng)多普勒超聲或CT等影像學(xué)檢查證實(shí)門(mén)靜脈及肝靜脈通暢。排除標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)法獲得肝穿刺病理者。所有患者均由經(jīng)皮肝穿刺或經(jīng)頸靜脈肝穿刺取得肝臟病理標(biāo)本，病理學(xué)表現(xiàn)符合INCPH。此外納入同期住院的肝硬化患者332例作為對(duì)照組。

1.2 研究方法

1.2.1 觀(guān)察指標(biāo) 記錄患者基本信息，如性別、年齡等人口學(xué)指標(biāo)，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)如血常規(guī)包括WBC、中性粒細(xì)胞百分比（NEUT%）、Hb、PLT，肝腎功能包括ALT、AST、TBil、Alb、肌酐（Cr）、估算的腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR），凝血功能包括PT、PTA、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、D-二聚體（D-Dimer），肝彈性檢查包括受控衰減參數(shù)（controlled attenuation parameter，CAP）、肝硬度（liver stiffness measurement，LSM），以及胃鏡、腹部影像學(xué)、肝穿刺活檢病理等情況，并記錄腹水、消化道出血、肝性腦病等并發(fā)癥情況。其中，LSM測(cè)定由超聲科醫(yī)生進(jìn)行測(cè)量，儀器為Fibroscan-502（法國(guó)Echosens公司），一般采用M探頭，選擇頻率3.5 MHz，檢查前要求患者空腹6～8 h，取仰臥位進(jìn)行實(shí)時(shí)剪切波彈性成像檢查，檢查應(yīng)取右肋間隙、避開(kāi)肝內(nèi)粗大血管，每次有效測(cè)定10次，取其中位數(shù)即為患者的LSM，此外要求檢測(cè)數(shù)據(jù)的四分位間距不超過(guò)中位數(shù)的30%，且成功率≥60%，測(cè)定范圍為1.5～75 kPa，精度為±0.5 kPa。為評(píng)估肝功能，計(jì)算Child-Pugh評(píng)分、MELD評(píng)分，其中MELD評(píng)分=9.57×ln（血Cr）+3.78×ln（TBil）+11.2×ln（INR） + 6.43× （病因?yàn)榫凭?、膽汁淤積性記0分，其他病因記1分）［5］。為評(píng)估肝纖維化情況，計(jì)算FIB-4指數(shù)=（年齡×AST）/ （PLT ×ALT的平方根）［6］，AST/PLT比值（APRI）=［（AST/ULN × 100/PLT （×109/L）］［7］，其中ULN取值為40 U/L。

1.2.2 治療方案 根據(jù)病情需要，所有患者均給予內(nèi)科綜合治療，包括必要時(shí)應(yīng)用保肝退黃、白蛋白支持、利尿、非β受體阻滯劑等藥物治療。對(duì)于合并消化道出血或存在消化道出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者，酌情給予內(nèi)鏡下治療、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體靜脈分流術(shù)（TIPS）、脾切除+門(mén)奇靜脈斷流術(shù)等綜合治療措施。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±s表示，兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25～P75）表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。構(gòu)建受試者工作特征曲線(xiàn)（ROC曲線(xiàn)），利用曲線(xiàn)下面積（AUC）評(píng)價(jià)不同評(píng)分對(duì)INCPH患者的診斷價(jià)值，并利用Medcalc 15.2.2統(tǒng)計(jì)軟件，通過(guò)DeLong檢驗(yàn)方法對(duì)不同評(píng)分的ROC曲線(xiàn)進(jìn)行對(duì)比。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 INCPH患者的臨床表現(xiàn) 本研究共納入INCPH患者74例，包括男36例（48.65%），女38例（51.35%），平均年齡（48.03±15.65）歲。平均病程4.48年，最長(zhǎng)病程達(dá)23年。其中46.55%的患者起病時(shí)無(wú)明顯癥狀，包括體檢發(fā)現(xiàn)肝功能異常（13.79%）、血細(xì)胞減少（13.79%）、脾大（8.62%）、肝硬化（6.90%）、食管靜脈曲張（3.45%）等。另有53.45%的患者首發(fā)癥狀表現(xiàn)分別為消化道出血（34.48%）、腹脹及肝區(qū)不適（13.79%）、乏力（3.45%）、消瘦（1.72%）等。入院查體最常見(jiàn)陽(yáng)性體征為不同程度脾大（32.76%），其次為肝掌（20.69%）、移動(dòng)性濁音陽(yáng)性（17.24%）、皮膚鞏膜黃染（6.90%）、蜘蛛痣（1.72%）。74例INCPH患者中，有43.24%患者曾被誤診為肝硬化。

2.2 INCPH患者的病理特點(diǎn) 本研究中有89.19%（66/74）的INCPH患者肝穿刺病理表現(xiàn)為典型的閉塞性門(mén)靜脈病，即匯管區(qū)未見(jiàn)相應(yīng)口徑門(mén)靜脈，部分管腔閉塞，門(mén)靜脈支纖維化或門(mén)靜脈管壁增厚等，39.19%（29/74）患者形成門(mén)靜脈交通支，表現(xiàn)為門(mén)靜脈分支輕度擴(kuò)張，小支膨向周?chē)螌?shí)質(zhì)，即“門(mén)靜脈疝入”現(xiàn)象。此外52.70%（39/74）患者存在匯管區(qū)間質(zhì)纖維化，而間質(zhì)炎癥輕，13.51%（10/74）合并中央靜脈管腔擴(kuò)張，9.46%（7/74）存在竇周纖維化，18.92%（14/74）合并肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生。所有患者均未發(fā)現(xiàn)肝硬化病理征象。

2.3 INCPH與肝硬化患者臨床特征比較 INCPH與肝硬化患者的臨床特征詳見(jiàn)表1，與肝硬化患者相比，INCPH患者女性比例較高，年齡較小，Hb、PLT、Alb、eGFR、PTA、FIB水平偏高（P值均＜0.05），AST、TBil、Cr、PT、INR、D-Dimer水平及肝彈性檢查的LSM均較低（P值均＜0.05），CAP值無(wú)明顯差異（P＞0.05）。

2.4 INCPH與肝硬化患者臨床評(píng)分比較 INCPH患者的肝纖維化評(píng)分APRI、FIB-4明顯低于肝硬化患者，其Child-Pugh評(píng)分及MELD評(píng)分也明顯低于肝硬化患者，Child-Pugh A級(jí)患者占比明顯高于肝硬化組（P值均＜0.01）（表2）。

2.5 INCPH與肝硬化患者肝硬化相關(guān)并發(fā)癥比較 INCPH患者合并消化道出血比例明顯多于肝硬化患者，但合并中-重度腹水患者比例明顯少于肝硬化患者，無(wú)肝性腦病發(fā)生（P值均＜0.01）。分別有244例INCPH患者和56例肝硬化患者行胃鏡檢查，其中INCPH患者合并食管靜脈曲張、紅色征陽(yáng)性患者比例明顯少于肝硬化患者（P值均＜0.01）（表3）。

2.6 應(yīng)用無(wú)創(chuàng)指標(biāo)鑒別INCPH與肝硬化患者 應(yīng)用LSM、FIB-4、APRI對(duì)INCPH進(jìn)行ROC曲線(xiàn)分析，發(fā)現(xiàn)三項(xiàng)指標(biāo)對(duì)鑒別INCPH與肝硬化患者具有很好的診斷能力（表4，圖1），尤其是LSM的AUC達(dá)到0.92（0.87～0.96），敏感度和特異度分別為92.68%和81.60%，而FIB-4、APRI則相對(duì)劣于LSM（Z值分別3.98、5.93，P值均＜0.01）。LSM和FIB-4、APRI聯(lián)合并不能明顯增加其診斷價(jià)值（Z值分別1.05、0.94，P值均＞0.05）。

2.7 治療及預(yù)后情況 本研究INCPH患者中57例（77.03%）給予內(nèi)科綜合治療病情平穩(wěn)，16例（21.62%）行內(nèi)鏡下治療，9例（12.16%）行TIPS治療，6例（8.11%）行脾切除+門(mén)奇靜脈斷流術(shù)，2例（2.70%）行肝移植術(shù)，目前隨訪(fǎng)未發(fā)現(xiàn)死亡病例。

3 討論

本研究通過(guò)對(duì)經(jīng)肝穿刺病理證實(shí)的INCPH患者與肝硬化門(mén)靜脈高壓患者的臨床特點(diǎn)分析，發(fā)現(xiàn)INCPH患者肝功能評(píng)分相對(duì)較低，而門(mén)靜脈高壓相關(guān)并發(fā)癥，如食管胃底靜脈曲張破裂出血比例明顯偏高，但腹水、肝性腦病等并發(fā)癥相對(duì)少見(jiàn)。通過(guò)肝彈性檢查所得的LSM可有效地協(xié)助診斷INCPH，AUC達(dá)0.92，有助于減少肝穿刺有創(chuàng)操作風(fēng)險(xiǎn)。

所有導(dǎo)致門(mén)靜脈血流增加和/或血液回流至心臟受阻的因素都可以導(dǎo)致門(mén)靜脈高壓，而INCPH是導(dǎo)致門(mén)靜脈高壓的一種少見(jiàn)病因，屬于肝內(nèi)、竇前性非硬化性門(mén)靜脈高壓癥，既往有非硬化門(mén)脈纖維化、肝門(mén)硬化癥、特發(fā)性門(mén)脈高壓癥、不完全間隔肝硬化等命名［8］，2011年由Shouten等［9］荷蘭專(zhuān)家在Hepatology統(tǒng)一命名為INCPH，也有學(xué)者［10］傾向命名為特發(fā)性非肝硬化肝內(nèi)門(mén)靜脈高壓（idiopathic non-cirrhotic intrahepatic portal hypertension， NCIPH），以進(jìn)一步明確阻塞部位在肝內(nèi)。2019年血管性肝病研究小組定義了門(mén)靜脈竇性血管疾?。╬orto-sinusoidal vascular disease，PSVD）［11］，即只需要存在門(mén)靜脈閉塞病等典型病理表現(xiàn)，不再需要門(mén)靜脈高壓癥的臨床病史就可以做出診斷，因此該定義基于無(wú)肝硬化和存在典型門(mén)靜脈閉塞等組織學(xué)改變，伴有或不伴有門(mén)靜脈高壓臨床表現(xiàn)，并且可能同時(shí)合并自身免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)或血栓前疾病等臨床狀況，因此PSVD的診斷包含了INCPH的門(mén)靜脈高壓前期、肝外門(mén)靜脈血栓形成后確診的INCPH以及合并脂肪肝、病毒性肝炎等其他肝病患者。目前，INCPH的診斷尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。較早的是2002年日本衛(wèi)生福利部INCPH研究委員會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［12］，2015年歐洲肝病學(xué)會(huì)提出了新的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但其基本標(biāo)準(zhǔn)類(lèi)似，即門(mén)靜脈高壓癥合并脾大、門(mén)靜脈和肝靜脈流出道通暢、肝功能正?；蚪咏＃位顧z無(wú)肝硬化或進(jìn)展性肝纖維化表現(xiàn)，排除病毒性、酒精性等其他病因。

但I(xiàn)NCPH的發(fā)病機(jī)制尚不明確，考慮可能與慢性感染、免疫紊亂、藥物毒物損傷、遺傳傾向相關(guān)、血栓形成等因素導(dǎo)致的門(mén)靜脈中小分支閉塞，引起的門(mén)靜脈血流阻力增加［13-14］。其中在東方國(guó)家患者中，慢性腹部感染被認(rèn)為是最重要病因，腸源性促炎因子可能導(dǎo)致非肝硬化肝內(nèi)門(mén)靜脈高壓癥的微血管閉塞，來(lái)自印度INCPH患者中成人腹腔疾病的發(fā)病率為16%［15］。而在西方患者則是血栓形成，有研究［16］提示INCPH中ADAMTS 13缺乏是導(dǎo)致肝內(nèi)門(mén)靜脈分支內(nèi)血小板微血栓形成，進(jìn)而導(dǎo)致其閉塞的主要原因。此外，長(zhǎng)期接觸毒素或藥物也被認(rèn)定為INCPH的原因，目前與INCPH相關(guān)的最常見(jiàn)免疫抑制劑是硫嘌呤［17］。一項(xiàng)針對(duì)西孟加拉邦6個(gè)地區(qū)248例因飲用砷污染水而導(dǎo)致慢性砷中毒患者的研究［18］中，發(fā)現(xiàn)33.3%的患者出現(xiàn)門(mén)靜脈高壓表現(xiàn)，其中69例患者行肝活檢，有63例診斷為INCPH。

INCPH患者起病隱匿，部分患者以門(mén)靜脈高壓及其并發(fā)癥就診，高達(dá)1/3的INCPH患者的肝靜脈壓力梯度正常。可表現(xiàn)為食管胃底靜脈曲張破裂出血、脾功能亢進(jìn)等，而不伴有顯著肝功能失代償，病程中較少出現(xiàn)腹水、肝性腦病等并發(fā)癥。在本研究中，46.55%患者起病時(shí)無(wú)明顯癥狀，而經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)異常后進(jìn)一步檢查確診，出現(xiàn)陽(yáng)性癥狀的患者中則以消化道出血最為常見(jiàn)，占比34.48%，其他首發(fā)癥狀則為腹脹、乏力、消瘦等非特異性表現(xiàn)。

INCPH較少出現(xiàn)嚴(yán)重肝臟失代償。本研究中通過(guò)與肝硬化患者對(duì)比，發(fā)現(xiàn)INCPH患者肝損傷指標(biāo)、肝功能評(píng)分較肝硬化患者輕，合成功能指標(biāo)如Alb、PT、FIB等優(yōu)于肝硬化患者，Child-Pugh A級(jí)占比高達(dá)79.73%，明顯高于肝硬化患者，但其胃鏡表現(xiàn)明顯較肝硬化患者重，合并消化道出血比例高達(dá)62.16%，而腹水發(fā)生率僅為36.49%，且無(wú)合并肝性腦病者。

INCPH的病理相對(duì)缺乏特征性表現(xiàn)，通常觀(guān)察到的組織學(xué)特征包括門(mén)靜脈改變，如門(mén)旁分流血管、門(mén)靜脈殘余、門(mén)靜脈數(shù)量增加和閉塞性門(mén)靜脈病，以及小葉病變，包括結(jié)節(jié)再生、竇狀擴(kuò)張、實(shí)質(zhì)引流靜脈增加和不完全纖維隔膜，其中閉塞性門(mén)靜脈病通常被視為INCPH的標(biāo)志性特征［19］。本研究通過(guò)對(duì)74例患者的肝穿刺病理分析發(fā)現(xiàn)，89.19%患者表現(xiàn)為典型的閉塞性門(mén)靜脈病，39.19%患者形成門(mén)靜脈交通支，另外可表現(xiàn)為匯管區(qū)間質(zhì)纖維化、間質(zhì)炎癥輕、竇周纖維化等表現(xiàn)，所有病理表現(xiàn)均未發(fā)現(xiàn)肝纖維化、肝硬化征象。

需要注意的是，由于臨床表現(xiàn)均可能以門(mén)靜脈高壓為主，因此INCPH和肝硬化患者臨床鑒別存在一定的困難，有研究［20］發(fā)現(xiàn)在接受肝活檢的62例隱源性慢性肝病患者中，30例（48%）患有INCPH。在印度北部的一系列研究［21］中，87例患者在肝移植前被診斷為隱源性肝硬化，其中10例患者經(jīng)活檢后被診斷為INCPH。本研究中有43.24%患者在病程中曾被誤診為“隱源性”肝硬化，可能需要肝穿刺活檢協(xié)助診斷。但肝穿刺活檢是一種有創(chuàng)診斷方法，存在肝包膜下出血、感染等風(fēng)險(xiǎn)，且部分患者因PLT減低等情況，出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加，因此難以推廣。而本研究發(fā)現(xiàn)INCPH患者的LSM、APRI評(píng)分、FIB-4指數(shù)明顯偏低，利用上述無(wú)創(chuàng)性指標(biāo)進(jìn)行ROC曲線(xiàn)分析，對(duì)INCPH與肝硬化患者進(jìn)行鑒別診斷，發(fā)現(xiàn)其對(duì)INCPH具有很好的診斷價(jià)值，尤其是LSM的AUC可達(dá)到0.92，且具有較高的敏感度、特異度，優(yōu)于FIB-4、APRI。既往研究［22］也表明，INCPH患者LSM正?；蜉p度升高多不超過(guò)10 kPa。有研究［23］報(bào)道39例INCPH患者平均LSM為（8.4±3.3）kPa，僅2例超過(guò)13.6 kPa，遠(yuǎn)低于肝硬化患者的（40.9±20.5）kPa（P=0.005），與本研究結(jié)果相符。LSM可通過(guò)肝彈性檢查無(wú)創(chuàng)性簡(jiǎn)易獲取，提示如臨床遇到以門(mén)靜脈高壓表現(xiàn)為主、肝損傷相對(duì)較輕，且LSM＜14.5 kPa的患者，需高度考慮診斷INCPH。

由于INCPH患者以門(mén)靜脈高壓為主，缺乏嚴(yán)重肝損傷表現(xiàn)，因此推薦參照肝硬化門(mén)靜脈高壓癥的治療方法，多數(shù)可通過(guò)內(nèi)科綜合治療、內(nèi)鏡下治療緩解。本研究中，89.19%經(jīng)上述綜合治療后病情得到控制，僅10.81%患者行外科手術(shù)治療。INCPH也可能發(fā)展到終末期肝病，如發(fā)生肝衰竭、肝性腦病和肝肺綜合征等并發(fā)癥，則考慮存在肝移植適應(yīng)證［24］。

與以往其他相關(guān)研究對(duì)比，本研究納入了較大樣本量的INCPH患者，且均經(jīng)病理檢查確診，在臨床特點(diǎn)分析中，包含了Child-Pugh評(píng)分、MELD評(píng)分、ARPI評(píng)分、FIB-4指數(shù)等多種參數(shù)，并構(gòu)建了ROC曲線(xiàn)評(píng)估無(wú)創(chuàng)指標(biāo)對(duì)INCPH的鑒別診斷價(jià)值，具有一定的創(chuàng)新性。然而本研究也有一定的局限性，首先本研究為單中心數(shù)據(jù)，結(jié)果可能存在一定偏倚；其次，本研究為回顧性研究，缺少對(duì)患者的干預(yù)，未來(lái)可能需要多中心、前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證。此外本研究中行肝靜脈壓力梯度測(cè)定患者數(shù)量較少，無(wú)法進(jìn)行相應(yīng)統(tǒng)計(jì)分析。

綜上所述，INCPH患者起病較隱匿，門(mén)靜脈高壓相關(guān)并發(fā)癥，尤其是消化道出血比例較高，而肝功能多正常，LSM＜14.5 kPa，臨床遇到此類(lèi)患者需警惕INCPH可能，必要時(shí)行肝穿刺檢查進(jìn)一步明確，以避免漏診、誤診。

倫理學(xué)聲明：本研究方案于2022年1月24日經(jīng)由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，批號(hào)：京佑科倫字［2022］010號(hào)。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：張?jiān)聦?、張晶?fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，文章修改及最后定稿；韋新煥負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)分析，初稿撰寫(xiě)；張志麗、劉焱、范麗娟、宋健參與收集及整理數(shù)據(jù)、統(tǒng)計(jì)分析。韋新煥、張晶對(duì)本文貢獻(xiàn)等同，為共同第一作者。

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收稿日期：

2022-11-30；錄用日期：2023-01-09

本文編輯：王瑩

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