慢加急性肝衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療指南

中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì) 中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)

摘要：

慢加急性肝衰竭（ACLF）是在慢性肝病基礎(chǔ)上，由各種誘因引起的以黃疸急性加深、凝血功能障礙等肝衰竭表現(xiàn)的臨床癥候群，短期內(nèi)出現(xiàn)多臟器功能衰竭及高病死率是其主要特征。慢加急性肝衰竭中醫(yī)學(xué)屬于“急黃”“瘟黃”“肝瘟”等范疇，目前臨床上尚缺乏特效的內(nèi)科治療手段。本指南以解決“中西醫(yī)臨床關(guān)鍵問(wèn)題”為導(dǎo)向，工作組參考PICO（Participants、Interventions、Comparisons、Outcomes）原則構(gòu)建ACLF相關(guān)臨床問(wèn)題，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，在對(duì)近10年ACLF中西醫(yī)結(jié)合療效臨床證據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)梳理和客觀評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上，參考最新發(fā)表的國(guó)際、國(guó)內(nèi)相關(guān)診療指南、專(zhuān)家共識(shí)等，并廣泛征求多學(xué)科專(zhuān)家的意見(jiàn)，最終形成本指南， 旨在為臨床醫(yī)師診斷和治療ACLF提供指導(dǎo)和參考意見(jiàn)，進(jìn)一步提高我國(guó)ACLF診治水平。

關(guān)鍵詞：

慢加急性肝功能衰竭； 中西醫(yī)結(jié)合療法； 診療準(zhǔn)則

Guidelines for the integrated traditional Chinese and Western medicine diagnosis and treatment of acute-on-chronic liver failure

Chinese Association of Integrative Medicine， China Association of Chinese Medicine， Chinese Medical Association

Corresponding author：WANG Xianbo， wangxianbo638@163.com （ORCID：0000-0002-3593-5741）

Abstract：

Acute-on-chronic liver failure （ACLF） is a clinical syndrome with the manifestations of liver failure such as acute deepening of jaundice and coagulation disorder due to various predisposing factors， characterized by multiple organ failure and high mortality rate within a short period of time. In terms of traditional Chinese medicine， ACLF belongs to the categories of “acute jaundice”， “scourge jaundice”， and “l(fā)iver failure”， and now there is still a lack of specific medical treatment methods in clinical practice. With the orientation of “key clinical problems of traditional Chinese and Western medicine” in the guidelines， the working group constructed the clinical problems associated with ACLF based on the principles of Participants， Interventions， Comparisons， and Outcomes and followed the principles of evidence-based medicine. Through systematic review and objective evaluation of the clinical evidence concerning the efficacy of integrated traditional Chinese and Western medicine therapy for ACLF in the past 10 years， the guidelines were developed with reference to the latest diagnosis and treatment guidelines and expert consensus in China and globally and the comments from multidisciplinary experts， in order to provide guidance and reference for the diagnosis and treatment of ACLF among clinicians and further improve the diagnosis and treatment level of ACLF in China.

Key words：

Acute-On-Chronic Liver Failure; Integrated? Chinese Traditional and Western Medicine Therapy; Practice Guideline

1 范圍

本指南適用于慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic liver failure， ACLF）的診斷、辨證、治療、預(yù)防與調(diào)護(hù)等，供各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的肝病科、傳染科、消化科、急診科、中醫(yī)消化科、中醫(yī)感染病科等相關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員的使用。

2 證據(jù)綜合報(bào)告

2.1 證據(jù)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 采用GRADE分級(jí)系統(tǒng)對(duì)納入證據(jù)的有效性和安全性進(jìn)行匯總和質(zhì)量評(píng)價(jià)。根據(jù)GRADE方法，將證據(jù)質(zhì)量分為高、中、低3個(gè)等級(jí)（表1）。在證據(jù)分級(jí)過(guò)程中，考慮5個(gè)降級(jí)因素——偏倚風(fēng)險(xiǎn)、不精確性、不一致性、不直接性以及發(fā)表偏倚，以及三個(gè)升級(jí)因素——效應(yīng)量大、劑量反應(yīng)關(guān)系、可能的混雜因素。

2.2 推薦強(qiáng)度 參照GRADE分級(jí)系統(tǒng)將推薦意見(jiàn)分為“強(qiáng)（1）” “弱（2）”兩級(jí)。強(qiáng)推薦定義為“充分考慮到了證據(jù)的質(zhì)量、患者可能的預(yù)后情況及治療成本而最終得出的推薦意見(jiàn)”，弱推薦定義為“證據(jù)價(jià)值參差不齊，推薦意見(jiàn)存在不確定性，或推薦的治療意見(jiàn)可能會(huì)有較高的成本療效比等，更傾向于較低等級(jí)的推薦”，通過(guò)問(wèn)卷方式進(jìn)行專(zhuān)家投票，匯總得出推薦強(qiáng)度。

3 術(shù)語(yǔ)和定義

ACLF：是指在慢性肝病基礎(chǔ)上，由各種誘因引起以急性黃疸加深、凝血功能障礙為肝衰竭表現(xiàn)的臨床癥候群，可合并包括肝性腦病、腹水、電解質(zhì)紊亂、感染、肝腎綜合征、肝肺綜合征等并發(fā)癥，以及肝外器官功能衰竭?；颊唿S疸迅速加深，血清總膽紅素（TBil）≥10倍正常值上限或每日上升≥17.1μmol/L，有出血表現(xiàn)，凝血酶原活動(dòng)度（PTA）≤40％或國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）≥1.5。

急黃：是指在脅痛、積聚、鼓脹等基礎(chǔ)上，由于疫毒復(fù)發(fā)、飲酒、重感外邪、勞累等誘因，導(dǎo)致濕熱毒邪互結(jié)，熏蒸肝膽，疏泄失司，膽液不循常道而外溢肌膚，臨床表現(xiàn)以面目、皮膚、小便驟然發(fā)黃為主癥，并伴有極度乏力、惡心、嘔吐等全身及消化道癥狀，部分患者可伴身熱、煩渴，甚則神昏、譫語(yǔ)或昏憒不語(yǔ)等，本病亦屬于“肝瘟”“瘟黃”等診治范疇。

4 診斷

4.1 西醫(yī)診斷

臨床問(wèn)題1：ACLF的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？

臨床問(wèn)題2：如何判定ACLF的嚴(yán)重程度，其分期及分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)有哪些，各有何特點(diǎn)？

推薦意見(jiàn)1：ACLF指在慢性肝病基礎(chǔ)上，由各種誘因引起短期內(nèi)（通常指4周內(nèi)）出現(xiàn)黃疸迅速加深（血清TBil≥10倍正常值上限或每日上升≥17.1 μmol/L），凝血功能障礙（PTA≤40%或INR≥1.5），臨床出現(xiàn)肝性腦病、腹水、消化道出血、嚴(yán)重感染、肝腎綜合征等并發(fā)癥，或出現(xiàn)肝外器官功能衰竭（A1）。

推薦意見(jiàn)2：ACLF可分為3型，A型：在慢性非肝硬化肝病基礎(chǔ)上發(fā)生的ACLF；B型：在代償期肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的ACLF，通常在4周內(nèi)發(fā)生；C型：在失代償期肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的ACLF（A1）。

推薦意見(jiàn)3：根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，ACLF分為前期、早期、中期和晚期（A1）。

4.2 中醫(yī)診斷

臨床問(wèn)題3：ACLF的中醫(yī)病名如何定義？

臨床問(wèn)題4：ACLF中醫(yī)證型如何分布？不同證型有哪些證候特征？

4.2.1 病名診斷 急黃是在“脅痛”“積聚” “鼓脹”等基礎(chǔ)上，由于疫毒復(fù)發(fā)、重感外邪、飲酒、勞累等誘因?qū)е录斌E起病，出現(xiàn)黃疸迅速加深、極度乏力、惡心嘔吐、厭食、脘腹脹滿(mǎn)、小便不利等癥狀，或伴發(fā)熱煩躁，神昏譫語(yǔ)，或見(jiàn)吐血、衄血、便血、或肌膚出現(xiàn)瘀斑，可見(jiàn)舌質(zhì)紅絳，苔黃而膩，脈弦數(shù)或弦細(xì)數(shù)。

4.2.2 證候診斷 慢加急性肝衰竭證候均為本虛標(biāo)實(shí)，實(shí)證中以熱、毒、濕、瘀為主，虛證以氣虛、陽(yáng)虛、陰虛最為常見(jiàn)。由于患者的基礎(chǔ)病變、發(fā)病誘因、病情不同，隨著病程演變而發(fā)生不同程度的虛實(shí)變化，并貫穿疾病的全過(guò)程。

推薦意見(jiàn)4：ACLF證候多為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，HBV-ACLF的主要證型包括：毒熱蘊(yùn)結(jié)證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、氣虛瘀黃證、脾腎陽(yáng)虛證和肝腎陰虛證。證候特征如下，凡具備主癥３項(xiàng)（其中主癥①必備），或主癥２項(xiàng)（其中主癥①必備）加次癥２項(xiàng)，即可診斷（B1）。

（1）毒熱蘊(yùn)結(jié)證

主癥：①發(fā)病急驟，身黃、目黃，顏色鮮明甚至其色如金；②困倦乏力；③嘔惡厭食或脘腹脹滿(mǎn)；④或見(jiàn)壯熱、神昏譫語(yǔ)，或有出血表現(xiàn)（吐血、衄血、便血、肌膚瘀斑）。

次癥：①口干口苦，或口渴但飲水不多；②大便秘結(jié)；③尿黃赤而短少；④皮膚瘙癢，或抓后有出血點(diǎn)，或皮膚灼熱；⑤苔黃干燥或灰黑，脈數(shù)有力（洪數(shù)、滑數(shù)、弦數(shù)等）；或舌少苔、苔薄白或薄黃，脈弦或弦澀；或舌質(zhì)紅，或紅絳，或紫暗，或有瘀斑、瘀點(diǎn)。

（2）濕熱蘊(yùn)結(jié)證

主癥：①身目黃染，小便短黃；②肢體困重，乏力明顯；③口苦泛惡，脘腹脹滿(mǎn)；④高熱或身熱不揚(yáng)；

次癥：①大便黏滯穢臭或先干后溏；②口干欲飲或飲而不多；③舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈弦滑或弦數(shù)。

（3）氣虛瘀黃證

主癥：①身目發(fā)黃，小便色黃，面色晦暗；②困倦乏力；③納差，腹脹。

次癥： ①口淡無(wú)味或口干不欲飲；②便溏或便秘 ③朱砂掌，蜘蛛痣，或脅下痞塊； ④舌質(zhì)暗或淡胖有齒痕；苔白或白膩或白滑，脈弦或弦滑或沉遲。

（4）脾腎陽(yáng)虛證

主癥：①身目黃染、色黃晦暗；②畏寒肢冷，或少腹腰膝冷痛；③神疲，納差；④食少便溏或飲冷則瀉；

次癥：①腹脹，惡心嘔吐；②頭身困重；③口干不欲飲；④下肢浮腫，或朱砂掌、蜘蛛痣，或有脅下痞塊；⑤舌質(zhì)淡胖，或舌邊有齒痕，舌苔膩或滑、舌苔白或稍黃，脈沉遲或弱。

（5）肝腎陰虛證

主癥：①身目晦暗發(fā)黃或黃黑如煙熏；②頭暈?zāi)繚ニ彳?；③口干，口渴；④全身燥熱或五心煩熱?/p>

次癥：①形體消瘦；②少寐多夢(mèng)；③脅肋隱痛，遇勞加重；④腹壁青筋，朱砂掌及蜘蛛痣；⑤腹脹大如鼓，水腫；⑥舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。

5 治療

5.1 西醫(yī)治療原則

臨床問(wèn)題5：ACLF的西醫(yī)治療原則是什么？

ACLF應(yīng)早期診斷、早期治療，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)并動(dòng)態(tài)評(píng)估病情，并采取積極有效的治療措施以改善患者的預(yù)后。目前，肝衰竭尚缺乏特效的治療藥物，內(nèi)科治療主要包括相應(yīng)的病因治療和綜合支持治療，并積極預(yù)防和治療各種并發(fā)癥。病情較重者可行人工肝血液凈化技術(shù)支持治療，對(duì)于經(jīng)內(nèi)科綜合治療及人工肝治療病情無(wú)好轉(zhuǎn)或恢復(fù)的患者，應(yīng)行肝移植。

5.2 中醫(yī)治療原則

臨床問(wèn)題6：ACLF中醫(yī)治療原則有哪些？

基于“濕、熱、毒、瘀、虛”的核心病機(jī)，ACLF基本治法主要包括解毒涼血、清熱利濕、益氣活血、健脾溫陽(yáng)、滋補(bǔ)肝腎等。

推薦意見(jiàn)5：濕熱疫毒是我國(guó)ACLF患者的主要病因，血分瘀熱是重要病機(jī)，“解毒涼血利濕法”是治療ACLF的重要法則（B1）。

推薦意見(jiàn)6：ACLF病情兇險(xiǎn)，傳變極快，截?cái)嗄嫱旆ㄊ菗尵雀嗡ソ叱晒Φ年P(guān)鍵手段（B1）。

推薦意見(jiàn)7：顧護(hù)脾胃是促進(jìn)ACLF恢復(fù)、提高臨床療效的有效方法（B1）。

5.3 西醫(yī)治療

臨床問(wèn)題7：ACLF常規(guī)治療手段有哪些？

臨床問(wèn)題8：人工肝血液凈化技術(shù)和肝移植治療是否能提高ACLF生存率？其治療時(shí)機(jī)如何掌握？

5.3.1 支持治療 急性期強(qiáng)調(diào)患者臥床休息，病情穩(wěn)定后可適當(dāng)活動(dòng)；重視營(yíng)養(yǎng)支持治療，推薦低脂、高碳水化合物、適量蛋白飲食，夜間加餐補(bǔ)充能量，必要時(shí)給予靜脈補(bǔ)充，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。靜脈補(bǔ)充白蛋白或新鮮血漿以糾正低蛋白血癥、改善凝血功能。注意消毒隔離，預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染。

5.3.2 病因治療 病因治療對(duì)肝衰竭的轉(zhuǎn)歸、預(yù)后具有重要意義，首先應(yīng)去除誘因（如重疊感染、飲酒、藥物影響等），其次應(yīng)積極針對(duì)病因進(jìn)行治療。（1）病毒性肝炎所致ACLF：對(duì)HBV DNA陽(yáng)性的ACLF患者，應(yīng)盡早給予抗病毒治療；對(duì)HBV DNA陰性、HBsAg陽(yáng)性的ACLF患者，如未有其他明確誘因，亦建議盡早給予抗病毒治療，優(yōu)先考慮使用低耐藥風(fēng)險(xiǎn)的核苷（酸）類(lèi)似物，如恩替卡韋、替諾福韋等一線藥物。對(duì)于其他病毒感染者，可依據(jù)病原學(xué)參考該病的抗病毒治療。（2）藥物性肝損傷：因藥物所致急性肝衰竭，應(yīng)立即停用可疑的藥物。（3）其他類(lèi)型肝衰竭：應(yīng)盡可能在明確病因的基礎(chǔ)上給予相應(yīng)的病因治療，如確診為自身免疫性肝炎所致的肝衰竭，應(yīng)在恰當(dāng)時(shí)機(jī)予以免疫抑制治療。

5.3.3 抗炎、降酶、退黃治療 推薦應(yīng)用抗炎保肝藥物（甘草酸制劑等）、抗氧化解毒保肝藥物（如水飛薊類(lèi)藥物等）、肝細(xì)胞膜保護(hù)劑（如多烯磷脂酰膽堿等）以及利膽退黃（如熊去氧膽酸、丁二磺酸腺苷蛋氨酸等）藥物。

5.3.4 腸道微生態(tài)治療 肝衰竭患者存在腸道微生態(tài)失衡，建議應(yīng)用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑或采用糞菌移植治療，以減少腸道細(xì)菌易位或內(nèi)毒素血癥。

5.3.5 免疫調(diào)節(jié)治療 關(guān)于免疫調(diào)節(jié)劑特別是腎上腺皮質(zhì)激素在肝衰竭治療中的應(yīng)用尚存在不同意見(jiàn)。既往指南中推薦如自身免疫性肝炎及重癥酒精性肝炎或急性酒精中毒等非病毒感染性肝衰竭，可考慮應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素治療；其他原因所致肝衰竭早期或前期無(wú)相關(guān)禁忌證的情況下可酌情短期使用，糖皮質(zhì)激素對(duì)降低TBil水平有一定效果，文獻(xiàn)報(bào)道其應(yīng)用有助于降低肝衰竭患者的住院病死率和腹水發(fā)生率。

5.3.6 人工肝支持治療

推薦意見(jiàn)8：人工肝支持療法通過(guò)清除肝衰竭時(shí)產(chǎn)生的毒素、促炎性細(xì)胞因子等有害物質(zhì)，減輕進(jìn)一步肝損傷和全身炎癥反應(yīng)、改善肝衰竭并發(fā)癥，為肝細(xì)胞再生及肝功能恢復(fù)創(chuàng)造條件，或?yàn)楦我浦驳却卧礌?zhēng)取時(shí)間。根據(jù)ACLF患者的不同病情恰當(dāng)?shù)剡x擇人工肝支持療法（B1）。

5.3.7 肝移植治療

推薦意見(jiàn)9：肝移植手術(shù)時(shí)機(jī)：診斷ACLF 后3～7天，歐洲慢性肝衰竭聯(lián)盟慢加急性肝衰竭評(píng)分（CLIF-C ACLFs） 2～3級(jí)患者需優(yōu)先進(jìn)行肝移植治療。亞太肝病研究學(xué)會(huì)ACLF研究聯(lián)盟（APASL ACLF research consortium，AARC）評(píng)分，ACLF Ⅰ～Ⅱ級(jí)治療1 周內(nèi)評(píng)分無(wú)下降者和AARC ACLF Ⅲ級(jí)者應(yīng)優(yōu)先行肝移植治療（B1）。

5.4 中醫(yī)辨證論治

臨床問(wèn)題9：針對(duì)不同分期的ACLF患者，中西醫(yī)結(jié)合治療的優(yōu)勢(shì)人群是哪些？

臨床問(wèn)題10：中西醫(yī)結(jié)合診療ACLF是否比單純西醫(yī)治療更有優(yōu)勢(shì)？是否能提高患者生存率，是否能夠改善患者臨床指標(biāo)或臨床癥狀？

臨床問(wèn)題11：針對(duì)ACLF不同證型患者應(yīng)推薦使用哪些中藥方劑或中成藥？其有效性和安全性如何？

根據(jù)ACLF的不同發(fā)病階段的特點(diǎn)及分期進(jìn)行中醫(yī)辨證治療，疾病早期以過(guò)度炎癥反應(yīng)、肝細(xì)胞大量壞死為特征，應(yīng)采取中西藥物相互配合抑制過(guò)激的免疫反應(yīng)，如肝衰竭早期使用抗病毒藥通過(guò)抑制病毒復(fù)制控制免疫反應(yīng)，可嘗試應(yīng)用短程激素，此期多表現(xiàn)為毒熱蘊(yùn)結(jié)證及濕熱蘊(yùn)結(jié)證，中藥以清熱涼血、解毒化瘀為主，配合通腑泄?jié)犰钚巴獬鲆阅媪魍熘邸⒔財(cái)嗖?shì)控制病情進(jìn)展；肝衰竭中期以免疫低下、器官功能紊亂、虛實(shí)夾雜為特征，配合應(yīng)用免疫增強(qiáng)劑以減少感染、增強(qiáng)機(jī)體抵御病邪的能力，通過(guò)益氣養(yǎng)陰、溫補(bǔ)脾腎等中藥振奮正氣驅(qū)邪外出，防止患者進(jìn)展到終末期；肝衰竭晚期，肝體肝用俱損，脾腎陽(yáng)虛，陰竭陽(yáng)亡，伴多器官功能衰竭，臨床表現(xiàn)以虛證為主，此時(shí)當(dāng)顧護(hù)胃氣、扶正固本，盡早行人工肝、肝移植治療，預(yù)防和治療多器官功能衰竭。肝衰竭恢復(fù)期，病變?nèi)站?，正氣耗傷，氣血陰?yáng)俱損，此期當(dāng)以補(bǔ)益氣血、調(diào)和陰陽(yáng)為主，配合營(yíng)養(yǎng)支持治療，促進(jìn)肝細(xì)胞再生及肝功能的恢復(fù)。

5.4.1 毒熱蘊(yùn)結(jié)證

推薦意見(jiàn)10： ACLF毒熱蘊(yùn)結(jié)證的病機(jī)為濕熱蘊(yùn)毒，搏結(jié)脈絡(luò)，脾失健運(yùn)，腑氣不通。治法：解毒涼血，健脾化濕。推薦方藥：解毒涼血方加減（B1）；推薦中成藥：赤丹退黃顆粒（B1）。

5.4.2 濕熱蘊(yùn)結(jié)證

推薦意見(jiàn)11：ACLF濕熱蘊(yùn)結(jié)證病機(jī)為濕熱疫邪，阻滯中焦，熏蒸肝膽，脈絡(luò)瘀阻。治法：清熱利濕，健脾化瘀。推薦方藥：復(fù)方茵陳方加減（B1）；推薦中成藥：茵梔黃口服制劑/注射液、苦黃顆粒/注射液（C2）。

5.4.3 氣虛瘀黃證

推薦意見(jiàn)12：ACLF氣虛瘀黃證病機(jī)為濕熱疫毒邪氣已見(jiàn)衰退，正氣已傷，氣血虧虛，濕熱留羈，痰瘀互結(jié)。治法：益氣化瘀，解毒退黃。推薦方藥：益氣解毒化瘀方加減（B1）；推薦中成藥：八珍丸（C2），瘀黃明顯者可聯(lián)合八寶丹膠囊（C2）。

5.4.4 脾腎陽(yáng)虛證

推薦意見(jiàn)13：ACLF脾腎陽(yáng)虛證病機(jī)為濕毒久羈，耗傷正氣，氣虛及陽(yáng)。治法：健脾溫陽(yáng)，化濕解毒。推薦方藥：茵陳四逆湯加減（B1）；推薦中成藥：金匱腎氣丸（C2），濕熱未清者可合用茵梔黃制劑或苦黃制劑（C2）。

5.4.5 肝腎陰虛證

推薦意見(jiàn)14：ACLF肝腎陰虛證病機(jī)為濕熱之邪，內(nèi)蘊(yùn)脾胃，熏蒸肝膽，久則肝血不足，肝腎虧虛。治法：滋補(bǔ)肝腎，健脾化濕。推薦方藥：補(bǔ)腎生髓成肝方加減（B2）；推薦中成藥：六味地黃丸合二至丸（C2）。

5.5 常見(jiàn)并發(fā)癥中醫(yī)治療

臨床問(wèn)題12：中西醫(yī)結(jié)合診療ACLF并發(fā)癥方面是否具有優(yōu)勢(shì)？

推薦意見(jiàn)15：針對(duì)ACLF并發(fā)肝性腦病，中醫(yī)辨證治療聯(lián)合中藥灌腸治療，可降低其短期病死率。推薦藥物：大黃烏梅煎劑（B1）；推薦中成藥：安宮牛黃丸（B1）。

推薦意見(jiàn)16：針對(duì)ACLF腸道菌群失調(diào)，中醫(yī)“解毒”療法可調(diào)節(jié)腸道菌群失衡、改善肝功能。常見(jiàn)證候?yàn)槎攫龌ソY(jié)證，治以清熱利濕、解毒化瘀法。推薦藥物：解毒化瘀顆粒（B2）。

推薦意見(jiàn)17：針對(duì)ACLF合并自發(fā)性腹膜炎中醫(yī)辨證為瘀毒互結(jié)證的患者，中西醫(yī)結(jié)合治療可有效控制其炎癥反應(yīng)，改善凝血功能和肝功能。推薦藥物：血必凈注射液（C2）。

6 診療流程圖（圖1）

指南負(fù)責(zé)人：王憲波（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院），孫克偉（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院），徐春軍（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院）

執(zhí)筆人：王憲波（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院），王曉靜（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院），劉慧敏（清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院），馮穎 （首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院），李海（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院），宮嫚（解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心），汪曉軍（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院）

主審人：劉平（上海中醫(yī)藥大學(xué)），王融冰（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院），賈繼東（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院），徐小元（北京大學(xué)第一醫(yī)院）， 李秀惠

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院），南月敏（河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院），呂文良（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院）

討論專(zhuān)家（姓氏筆畫(huà)為序）：于巖巖（北京大學(xué)第一醫(yī)院），馬素平（河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院），王立福（解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心），王守云（秦皇島市第三醫(yī)院），王伽伯（首都醫(yī)科大學(xué)），王巖（沈陽(yáng)市第六人民醫(yī)院），王憲波（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院），王曉檸（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院），王曉素（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院），王曉靜（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院），王睿林（解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心），車(chē)念聰（首都醫(yī)科大學(xué)），毛宇湘（河北省中醫(yī)院），毛乾國(guó)（廈門(mén)市中醫(yī)院），毛德文（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院），勾春燕（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院），鄧國(guó)宏（陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院），盧秉久（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院），葉永安（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院），馮穎（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院），邢卉春（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院），過(guò)建春（杭州市西溪醫(yī)院），朱英（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），朱鏐孌（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院），劉成海（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院），劉華寶（重慶市中醫(yī)院），劉艷民（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院），劉峰（天津市第二人民醫(yī)院），劉慧敏（清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院），江宇泳（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院），池曉玲（廣東省中醫(yī)院），孫鳳霞（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院），孫克偉（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院），孫學(xué)華（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院），蘇春芝（河北省中醫(yī)院），杜宏波（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院），杜建華（內(nèi)蒙古赤峰市傳染病防治醫(yī)院），李芹（福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院），李懷長(zhǎng)（山西省中醫(yī)院），李京濤（陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院），李勇（山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院），李曉東（湖北省中醫(yī)院），李曉姝（沈陽(yáng)市第四人民醫(yī)院），李海（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院），李筠（解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心），李瀚旻（湖北省中醫(yī)院），楊志云（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院），肖小河（解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心），肖名中（湖北省中醫(yī)院），肖芙蓉（哈爾濱市第六醫(yī)院），谷野（沈陽(yáng)市第六人民醫(yī)院），汪曉軍（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院），汪靜（西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院），張引強(qiáng)（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院），張瑋（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院），張國(guó)梁（安徽省中醫(yī)院），張明香（沈陽(yáng)市第九人民醫(yī)院），張濤（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院），張琴（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院），陸云飛（上海市公共衛(wèi)生臨床中心），陳蘭羽（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院），陳金軍（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院），陳曉蓉（上海市公共衛(wèi)生臨床中心），陳斌（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院），陳薇（北京中醫(yī)藥大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心），周小舟（深圳市中醫(yī)院），周玉平（寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院），周桂琴（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院），鄭昕（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院），鄭浩杰（石家莊市第五醫(yī)院），宗亞力（南昌市第九醫(yī)院），孟忠吉（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院），趙文霞（河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院），趙海芹（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院），胡建華（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院），侯藝鑫（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院），施毓（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院），宮嫚（解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心），姚樹(shù)坤（中日友好醫(yī)院），聶廣（深圳市第三人民醫(yī)院），賈建偉（天津市第二人民醫(yī)院），黨中勤（河南省中醫(yī)院），錢(qián)志平（上海市公共衛(wèi)生臨床中心），徐列明（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院），徐春軍（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院），高月求（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院），高沿航（吉林大學(xué)第一醫(yī)院），郭小平（赤峰市傳染病防治醫(yī)院），郭朋（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院），黃燕（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院），蕭煥明（廣東省中醫(yī)院），常占杰（陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院），扈曉宇（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院），程紅杰（北京中醫(yī)藥大學(xué)房山醫(yī)院），魯曉擎（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），童光東（深圳中醫(yī)院），曾斌芳（新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院），謝玉寶（廣東省中醫(yī)院），謝堯（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院），謝雯（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院），靳華（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院），慕永平（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院），譚華炳（十堰市人民醫(yī)院），譚善忠（南京市第二醫(yī)院），顏華東（寧波市第二醫(yī)院），薛冬英（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院），薛敬東（陜西省中醫(yī)醫(yī)院）

利益沖突聲明：本指南由中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)立項(xiàng)，參與指南制定的所有成員均已簽署利益沖突聲明，申明無(wú)和本指南主題相關(guān)的任何商業(yè)的、專(zhuān)業(yè)的或其他方面的利益，和所有可能被本指南成果影響的利益。本指南將在臨床應(yīng)用中進(jìn)一步完善并及時(shí)更新。

指南證據(jù)概要及參考文獻(xiàn)見(jiàn)二維碼

收稿日期：

2023-05-29；錄用日期：2023-06-29

本文編輯：朱晶

引證本文：

Chinese Association of Integrative Medicine， China Association of Chinese Medicine， Chinese Medical Association. Guidelines for the integrated traditional Chinese and Western medicine diagnosis and treatment of acute-on-chronic liver failure［J］. J Clin Hepatol， 2023， 39（7）： 1547-1552.

中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)， 中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)， 中華醫(yī)學(xué)會(huì). 慢加急性肝衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療指南［J］. 臨床肝膽病雜志， 2023， 39（7）： 1547-1552.