科學(xué)近視防控：新證據(jù)與新方法

上海市眼病防治中心臨床研究中心主任 主任醫(yī)師 何鮮桂

近視一旦發(fā)生難逆轉(zhuǎn)。低齡兒童近視易進(jìn)展為高度近視，并發(fā)眼底病變，引起不可逆性視力損傷甚至致盲。當(dāng)前，近視防控已是國(guó)家健康戰(zhàn)略。2018 年習(xí)近平總書(shū)記做出指示：“我國(guó)學(xué)生近視呈現(xiàn)高發(fā)、低齡化趨勢(shì)，嚴(yán)重影響孩子們的身心健康，這是一個(gè)關(guān)系國(guó)家和民族未來(lái)的大問(wèn)題，必須高度重視，不能任其發(fā)展?！苯逃康劝瞬课?lián)合印發(fā)《綜合防控兒童青少年近視實(shí)施方案》，明確防控目標(biāo)，與各省級(jí)人民政府簽訂責(zé)任書(shū)，每年考核評(píng)議?！督】抵袊?guó)行動(dòng)（2019—2030 年）》將青少年近視列入重大疾病防治范疇。而2020 年全國(guó)調(diào)查顯示：6～18 歲兒童青少年近視率高達(dá)52.7%，人數(shù)約1 億；初中生71.1%，高中生80.5%，遠(yuǎn)高于八部委印發(fā)的方案目標(biāo)。

從2018 到2023 年，教育部、國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)等多部門(mén)相繼出臺(tái)一系列防控兒童青少年近視的實(shí)施方案和指引細(xì)則。各地方認(rèn)真貫徹落實(shí)，因地施策，打開(kāi)了積極防控近視的良好局面。在各級(jí)人民政府的組織下、在全社會(huì)的共同參與下，近視防控工作取得了階段性進(jìn)展，表現(xiàn)為近視防控總體見(jiàn)效的基本局面初步展現(xiàn)、學(xué)生近視早發(fā)現(xiàn)象得到一定緩解、低度近視發(fā)展為中高度近視放緩。這其中離不開(kāi)對(duì)近視防控認(rèn)識(shí)的提升及新證據(jù)、新方法的不斷探索。本文結(jié)合實(shí)踐需求，就近視防控中重要技術(shù)手段及現(xiàn)有證據(jù)更新情況展開(kāi)論述，以期為下一步工作提供方向，以及為制定適宜有效的近視防控措施和方案提供技術(shù)基礎(chǔ)。

1 近視關(guān)鍵影響因素的相關(guān)證據(jù)

目前，近視的發(fā)病機(jī)制尚未清楚、病因尚未完全明確，臨床上尚無(wú)近視根治辦法，缺乏絕對(duì)有效的抑制近視發(fā)生和發(fā)展的措施。國(guó)內(nèi)外大量的研究多認(rèn)為，近視屬多因素成因，主要可概括為先天遺傳和后天環(huán)境兩個(gè)方面。在2021 年國(guó)際近視研究所發(fā)布的白皮書(shū)中明確指出：目前近視的流行，特別是兒童近視患病率的增加，是由于我們的行為和環(huán)境不斷變化，而不是基因驅(qū)動(dòng)。白皮書(shū)中列舉了25 個(gè)近視危險(xiǎn)因素，影響近視的主要因素是教育、戶(hù)外時(shí)間和屏幕時(shí)間?；境錾蛩乩镄詣e、種族、父母近視、出生順序、出生日期或季節(jié)，其他個(gè)人因素如身高、智商、體力活動(dòng)、睡眠也有相應(yīng)的研究發(fā)現(xiàn)這些因素會(huì)影響近視[1]。對(duì)于日常近視防控，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注關(guān)鍵的近視影響因素，抓住主要矛盾，才能提高近視防控的效果和效率。

2 戶(hù)外活動(dòng)預(yù)防近視的新證據(jù)

大量干預(yù)研究已明確：增加戶(hù)外活動(dòng)時(shí)間可降低近視發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[2-4]。Meta 分析表明，戶(hù)外活動(dòng)時(shí)間增加與近視發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)之間存在非線(xiàn)性關(guān)系，每日增加76 分鐘戶(hù)外活動(dòng)時(shí)間可降低50%的近視發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但戶(hù)外活動(dòng)對(duì)控制已近視者的屈光度數(shù)進(jìn)展的作用尚缺乏充分依據(jù)支持[5]。筆者團(tuán)隊(duì)2016 年起，在上海24 所小學(xué)6 295 名兒童中開(kāi)展戶(hù)外活動(dòng)干預(yù)研究，干預(yù)組通過(guò)每天分別增加40分鐘和80 分鐘的戶(hù)外活動(dòng)時(shí)間以預(yù)防近視發(fā)生。結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)，戶(hù)外活動(dòng)防控近視的效果與戶(hù)外時(shí)間和光照強(qiáng)度相關(guān)，兩者間存在明顯的累積效應(yīng)（如在5 000 lux/分鐘光照強(qiáng)度的條件下，每日戶(hù)外時(shí)間為170 分鐘或累積光照強(qiáng)度達(dá)850 000 lux/日，近視發(fā)生率可相對(duì)降低30%）[6]。提示日常防控實(shí)踐，不僅要關(guān)注時(shí)長(zhǎng)，還應(yīng)考慮達(dá)到一定光照強(qiáng)度。

在此研究證據(jù)支持下，上海市教委積極推動(dòng)教育改革和學(xué)校近視防控實(shí)踐落地，目前小學(xué)生每天已達(dá)到一節(jié)體育課和2 次大課間活動(dòng)，校內(nèi)戶(hù)外時(shí)間大大提升。但通過(guò)對(duì)戶(hù)外活動(dòng)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析，筆者團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)，每到寒暑假和周末，學(xué)生的戶(hù)外時(shí)間顯著下降，低于每天2 小時(shí)的推薦量，提示校外的戶(hù)外依從性不足。陶芳標(biāo)[7]等通過(guò)倡導(dǎo)走路上下學(xué)、戶(hù)外活動(dòng)家庭作業(yè)、戶(hù)外興趣班等形式提高校外戶(hù)外活動(dòng)時(shí)間，此外，還應(yīng)積極破除戶(hù)外活動(dòng)障礙因素，從根本上改善這一問(wèn)題。分析“痛點(diǎn)”有可能在于：一是“以度數(shù)換分?jǐn)?shù)”，教育壓力仍然是阻礙學(xué)生走出戶(hù)外的因素之一，不少家長(zhǎng)存在誤區(qū)，認(rèn)為戶(hù)外時(shí)間擠占學(xué)習(xí)時(shí)間從而影響學(xué)業(yè)表現(xiàn)；二是“無(wú)處可去”，社區(qū)內(nèi)或周邊兒童青少年玩耍的公共空間不足，或者缺乏合適、安全的設(shè)施；三是“無(wú)同齡陪伴”，愈是眾人“宅家”，愈是戶(hù)外無(wú)同齡人陪伴，降低了學(xué)生走到戶(hù)外的積極性。

針對(duì)第一點(diǎn)戶(hù)外障礙因素，筆者團(tuán)隊(duì)已通過(guò)客觀(guān)數(shù)據(jù)分析證實(shí)，戶(hù)外活動(dòng)不僅不會(huì)影響學(xué)習(xí)成績(jī)，相反，在一定范圍內(nèi)（2.3 小時(shí)）可以促進(jìn)學(xué)習(xí)成績(jī)的提高[8]，這一認(rèn)識(shí)亟待向廣大家長(zhǎng)普及。針對(duì)第二點(diǎn)，上海最早在全國(guó)建立起首個(gè)智慧明眸滬眼基地，打造適合兒童青少年戶(hù)外活動(dòng)的健康促進(jìn)支持環(huán)境，通過(guò)移動(dòng)式科普傳播、智能化視力檢測(cè)、矩陣式全網(wǎng)覆蓋、數(shù)據(jù)化近視干預(yù)，讓兒童青少年在戶(hù)外游戲中掌握科學(xué)的護(hù)眼知識(shí)，養(yǎng)成良好的用眼護(hù)眼習(xí)慣，走出戶(hù)外，“目”浴陽(yáng)光。針對(duì)第三點(diǎn)，可探索基于穿戴技術(shù)的家校聯(lián)動(dòng)激勵(lì)管理模式，即應(yīng)用可穿戴工具來(lái)實(shí)現(xiàn)戶(hù)外活動(dòng)的量化監(jiān)測(cè)、個(gè)性化反饋、指導(dǎo)、激勵(lì)和考核評(píng)估，通過(guò)小程序排名、積分等形式打造戶(hù)外活動(dòng)關(guān)系社群，結(jié)合積分激勵(lì)、戶(hù)外活動(dòng)作業(yè)、發(fā)送短信提醒[9-10]等鼓勵(lì)和督促學(xué)生產(chǎn)生戶(hù)外活動(dòng)的積極性，提高自主健康管理的意識(shí)和能力。

3 近視前期兒童防控的新方法

近視的發(fā)生發(fā)展不可逆，難以治愈。新生兒眼軸短、屈光度高，處于生理性遠(yuǎn)視狀態(tài)；隨年齡增長(zhǎng)，眼軸變長(zhǎng)、屈光度逐漸下降，一般在12 歲左右趨于正視。正視化前的生理性遠(yuǎn)視狀態(tài)稱(chēng)為遠(yuǎn)視儲(chǔ)備量[11]，遠(yuǎn)視儲(chǔ)備量提前消耗是近視發(fā)生的危險(xiǎn)因素。低于同年齡平均遠(yuǎn)視儲(chǔ)備量即認(rèn)為進(jìn)入近視前期狀態(tài)，同時(shí)伴有眼軸加速增長(zhǎng)[12]。根據(jù)既往兒童青少年近視隊(duì)列和本課題組的前期研究結(jié)果，6～8 歲遠(yuǎn)視儲(chǔ)備不足75 度的兒童，兩年內(nèi)60%將發(fā)展為近視；遠(yuǎn)視儲(chǔ)備不足100 度的，2 年內(nèi)50%發(fā)展為近視[13]。近視前期是走向近視的高危階段，2021 年國(guó)際近視研究學(xué)會(huì)（IMI）將近視前期定義為-0.50D

目前，近視前期階段的防控手段較為有限。筆者團(tuán)隊(duì)前期分別分析戶(hù)外活動(dòng)對(duì)已近視組、近視前期組、高遠(yuǎn)視儲(chǔ)備組屈光進(jìn)展的防控效果，發(fā)現(xiàn)戶(hù)外活動(dòng)對(duì)未近視兒童有顯著的預(yù)防效果，而對(duì)近視前期兒童效果已不顯著，對(duì)已近視兒童更是無(wú)明顯作用。提示戶(hù)外活動(dòng)要趁早，在遠(yuǎn)視儲(chǔ)備尚足的時(shí)候就要注意保證日常戶(hù)外活動(dòng)時(shí)長(zhǎng)，到近視前期時(shí)，戶(hù)外活動(dòng)已不是有效干預(yù)手段，應(yīng)尋找更加強(qiáng)化的防控措施。盡管如此，應(yīng)充分認(rèn)識(shí)戶(hù)外活動(dòng)在促進(jìn)兒童視覺(jué)發(fā)育，改善皮膚、心臟、骨骼發(fā)育等方面的綜合益處，仍要保障充足的戶(hù)外活動(dòng)時(shí)間。其他近視前期防控手段包括低能量紅光、低濃度阿托品等。筆者團(tuán)隊(duì)通過(guò)一年期紅光干預(yù)研究證實(shí)，每天2 次、每次3 分鐘低能量紅光干預(yù)可相對(duì)降低近視前期兒童近視發(fā)生率達(dá)54.1%[17]。但紅光作為一種潛在的新型近視防控措施，還需更多長(zhǎng)期安全性研究證據(jù)，使用須嚴(yán)格按照專(zhuān)家共識(shí)把握適應(yīng)癥和禁忌癥，切實(shí)把眼健康安全放在首位，謹(jǐn)慎防范由于不當(dāng)使用帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)[18]。低濃度阿托品近視預(yù)防效果和副反應(yīng)均與濃度高度相關(guān)，濃度越高，效果越好（有效率46%～68%），副反應(yīng)也越嚴(yán)重[19-21]。

4 科學(xué)評(píng)估近視防控的效果

任何防控措施最后都需要科學(xué)的效果評(píng)估。傳統(tǒng)臨床近視診斷金標(biāo)準(zhǔn)為散瞳驗(yàn)光，客觀(guān)準(zhǔn)確，但費(fèi)時(shí)費(fèi)力，副反應(yīng)明顯，專(zhuān)業(yè)要求高，組織難度大。2020 年，筆者團(tuán)隊(duì)牽頭研制全國(guó)首個(gè)《中小學(xué)生屈光不正篩查規(guī)范》（WS/T 663-2020）[22]，推薦規(guī)范化使用視力聯(lián)合非散瞳驗(yàn)光法作為全國(guó)近視調(diào)查方法。該方法有效解決了散瞳驗(yàn)光的畏光、費(fèi)時(shí)等問(wèn)題，適合大規(guī)模人群近視篩查使用[23]，自2018 年起被推廣應(yīng)用于31 省市近視調(diào)查。當(dāng)前，衛(wèi)生健康部門(mén)每年開(kāi)展1 次近視篩查，教育部門(mén)每年開(kāi)展2 次屈光檢查和4 次視力篩查。視力聯(lián)合非散瞳驗(yàn)光雖然可提供每次篩查是否近視的提示，但由于非散瞳驗(yàn)光會(huì)受到調(diào)節(jié)力的影響，多次驗(yàn)光的結(jié)果不適宜進(jìn)行比較，無(wú)法通過(guò)多次非散瞳驗(yàn)光了解屈光進(jìn)展，因此，視力聯(lián)合非散瞳驗(yàn)光法不能滿(mǎn)足當(dāng)前屈光控制效果評(píng)估的要求，需要更加客觀(guān)的指標(biāo)去評(píng)估未近視兒童遠(yuǎn)視儲(chǔ)備的消耗速度和已近視兒童的屈光進(jìn)展速度。

筆者團(tuán)隊(duì)前期通過(guò)多個(gè)指標(biāo)比較分析，發(fā)現(xiàn)眼軸長(zhǎng)度變化是反應(yīng)屈光進(jìn)展“區(qū)間測(cè)速”的優(yōu)質(zhì)指標(biāo)，它不受調(diào)節(jié)力影響，因此無(wú)需散瞳即可得到客觀(guān)準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)[24-28]；在檢測(cè)技術(shù)上，國(guó)產(chǎn)化自動(dòng)測(cè)量設(shè)備已成熟，不依賴(lài)專(zhuān)業(yè)人員，可應(yīng)用于大規(guī)模人群篩查。當(dāng)前，眼軸長(zhǎng)度應(yīng)用于近視防控效果評(píng)估尚處于起步階段。主要考慮有幾方面應(yīng)用：一是判斷兒童青少年個(gè)體的屈光發(fā)育水平。筆者團(tuán)隊(duì)已研制出不同年齡和性別近視和未近視兒童眼軸生長(zhǎng)百分位數(shù)曲線(xiàn)和參考值范圍，通過(guò)對(duì)比個(gè)體在人群中所在的百分?jǐn)?shù)位，可初步判斷個(gè)體屈光發(fā)育水平。二是采用軸率比（眼軸/角膜曲率半徑）作為近視篩查應(yīng)用指標(biāo)。單次采用眼軸長(zhǎng)度判斷屈光的相關(guān)性（r約為0.6）不如軸率比（r約為0.8），根據(jù)不同年齡段研制軸率比警戒線(xiàn)，高于界值則提示近視風(fēng)險(xiǎn)較大。三是根據(jù)眼軸預(yù)測(cè)近視風(fēng)險(xiǎn)和判斷近視進(jìn)展量。個(gè)體屈光主要由角膜、晶體屈光力和眼軸長(zhǎng)度共同決定，兒童青少年中晶體代償能力隨年齡增加而逐漸減弱，屈光變化量將更多地由眼軸增長(zhǎng)來(lái)決定。根據(jù)對(duì)比不同年齡近視和非近視兒童眼軸年均進(jìn)展參考值，可掌握個(gè)體屈光進(jìn)展速度，以便實(shí)施更為精準(zhǔn)的近視防控措施。鑒于眼軸在近視防控中的價(jià)值，建議兒童視力正常者每3～6 月測(cè)量一次，近視者至少3 個(gè)月測(cè)量或遵醫(yī)囑提高測(cè)量頻次。

雖然從國(guó)家至地方層面都已建立近視防控多部門(mén)聯(lián)席工作機(jī)制，全社會(huì)初步形成了近視防控的合力，但當(dāng)前我們對(duì)近視的認(rèn)識(shí)和防控措施仍較為有限，還存在很多“黑匣子”，加之近視成因的復(fù)雜性和多樣性，系統(tǒng)性推進(jìn)此項(xiàng)綜合性工作仍然任重道遠(yuǎn)。當(dāng)前形勢(shì)下要降低近視率，讓“近視列車(chē)”不開(kāi)動(dòng)、晚開(kāi)動(dòng)、慢開(kāi)動(dòng)，應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)關(guān)鍵近視防控措施，關(guān)口前移至0 歲起強(qiáng)化戶(hù)外活動(dòng)干預(yù)；牢牢把握近視前期重要窗口期，探索和合理應(yīng)用近視防控適宜新技術(shù)；同時(shí)做好監(jiān)測(cè)和評(píng)估工作，讓近視防控更精準(zhǔn)高效、有的放矢。