貓傳染性腹膜炎診斷與治療

邵帥，馬淑慧，趙瑞利，徐剛

（天津農(nóng)學(xué)院 動(dòng)物科學(xué)與動(dòng)物醫(yī)學(xué)學(xué)院 天津市農(nóng)業(yè)動(dòng)物繁育與健康養(yǎng)殖重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津 300392）

貓傳染性腹膜炎（Feline infectious peritonitis，F(xiàn)IP）是由貓冠狀病毒（Feline coronavirus，F(xiàn)CoV）突變引起的一種慢性、持續(xù)性、致死性疾病[1]。貓冠狀病毒有兩種類型，一種為貓腸道冠狀病毒（Feline enteric coronavirus，F(xiàn)ECV），另一種為貓傳染性腹膜炎病毒（Feline infectious peritonitis virus，F(xiàn)IPV）[2]。FECV是普遍存在的腸道病毒，具有高度傳染性，一旦感染將終身帶毒，患貓通過(guò)糞便排毒感染其他貓，感染的患貓大多無(wú)癥狀或只輕微腹瀉[3]。而FIPV不通過(guò)糞-口途徑傳播，該病毒是由 FECV在感染患貓?bào)w內(nèi)突變而來(lái)，是一種全身性、免疫介導(dǎo)性、致死性疾病，即貓傳染性腹膜炎[4-6]。貓傳染性腹膜炎的潛伏期長(zhǎng)短不一，各種應(yīng)激條件以及患貓的自身疾病或免疫缺陷等都可促使該病發(fā)病。貓傳染性腹膜炎可分為濕性、干性和混合性。濕性 FIP最典型的癥狀為胸腔積液或腹腔積液，可見(jiàn)腹圍增大，觸診有波動(dòng)感；干性 FIP一般呈慢性表現(xiàn)，癥狀可出現(xiàn)肉芽腫、虹膜顏色改變或眼前房出血，依神經(jīng)癥狀的嚴(yán)重程度可出現(xiàn)眼球震顫、癲癇、跛行或癱瘓等；混合性FIP較為少見(jiàn)，可同時(shí)出現(xiàn)濕性與干性癥狀[7]。FIP嚴(yán)重危害動(dòng)物健康，由于死亡率極高，曾被認(rèn)為是貓的絕癥，經(jīng)常在確診后建議通過(guò)安樂(lè)死來(lái)減少患貓痛苦，是獸醫(yī)臨床面臨的主要問(wèn)題之一。近年來(lái)出現(xiàn)兩種新型藥物，3C類蛋白酶抑制劑GC-376和核苷類似物GS-441524在治療FIP時(shí)有顯著療效[8-11]。本文對(duì)兩例貓傳染性腹膜炎病例進(jìn)行診斷，并使用核苷類似物GS-441524藥物進(jìn)行治療，兩病例患貓病情均好轉(zhuǎn)，本文可為 FIP的臨床診療提供參考。

1 病例介紹

1.1 病例1

雄性，英國(guó)短毛貓，7月齡，未免疫，未去勢(shì)，體重1.97 kg，體溫39.6 ℃，心率191次/分，呼吸30次/分，近期食欲降低、精神萎靡、體重減輕。

1.2 病例2

雄性，金吉拉，11月齡，未免疫，未驅(qū)蟲，未去勢(shì)，體重 2.38 kg，體溫 38.7 ℃，心率 168次/分，呼吸50次/分，近期進(jìn)食少，鼻頭發(fā)白。

1.3 臨床檢查

病例1發(fā)熱、精神萎靡、腹部隆起觸診有波動(dòng)感并伴有疼痛反應(yīng)。病例2輕度呼吸困難，可視黏膜蒼白，皮膚彈性差，出現(xiàn)眼球震顫等神經(jīng)癥狀。

2 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果與診斷

2.1 血液學(xué)檢查

對(duì)貓前肢靜脈采血，進(jìn)行血常規(guī)、血液生化、貓血清淀粉樣蛋白檢測(cè)等檢查。

2.1.1 血常規(guī)檢查

由表1可見(jiàn)，病例1的平均紅細(xì)胞體積、平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量下降；病例2的紅細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、平均紅細(xì)胞體積下降，其他無(wú)明顯異常。兩病例血常規(guī)結(jié)果都提示患貓可能出現(xiàn)貧血。

表1 血常規(guī)檢查結(jié)果

2.1.2 血液生化檢查

由表2可見(jiàn)，病例1的總膽紅素上升，提示患貓可能出現(xiàn)肝損傷；病例2的肌酐、鈉離子下降，總膽紅素、血磷上升，提示患貓可能出現(xiàn)肝、腎功能損傷。兩病例白球蛋白比值均小于0.6，提示患有FIP的風(fēng)險(xiǎn)較高[12]。

表2 血液生化檢查結(jié)果

2.1.3 貓血清淀粉樣蛋白檢測(cè)

由表3可見(jiàn)，病例1和病例2的貓血清淀粉樣蛋白檢查結(jié)果均上升，且遠(yuǎn)高于10 mg/L，表明兩病例都出現(xiàn)重度炎癥反應(yīng)。

表3 貓血清淀粉樣蛋白檢測(cè)結(jié)果

2.2 影像學(xué)檢查

病例1的B超結(jié)果（圖1）顯示，腹腔內(nèi)有大量液性暗區(qū)，腸系膜淋巴結(jié)稍有增大。病例 2的B超結(jié)果（圖2）顯示胸腔有少量積液，胃淋巴結(jié)稍有腫大。

圖1 病例1影像學(xué)檢查結(jié)果

圖2 病例2影像學(xué)檢查結(jié)果

2.3 胸腹水檢查

胸腹腔局部消毒，在B超引導(dǎo)下，取5 mL注射器連接穿刺針向后穿刺抽取積液，進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查和李凡他試驗(yàn)。由表4結(jié)果可見(jiàn)，病例1抽取淡黃色腹腔積液，病例2抽取黃色胸腔積液，兩病例穿刺的積液內(nèi)總蛋白和總有核細(xì)胞數(shù)均顯著上升，李凡他試驗(yàn)結(jié)果均呈陽(yáng)性，表示積液均為滲出液。

表4 胸腹水檢查結(jié)果

2.4 貓冠狀病毒病原檢測(cè)

為進(jìn)一步確診該病，對(duì)兩病例的胸腹腔積液進(jìn)行了貓冠狀病毒病原檢測(cè)和核酸序列測(cè)定，樣品送檢至獸丘生物科技（上海）有限公司-獸丘寵物第三方檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室。結(jié)果顯示，兩病例的貓冠狀病毒病原檢測(cè)均呈陽(yáng)性，經(jīng)過(guò)序列測(cè)定和比對(duì)，發(fā)現(xiàn)兩病毒均存在S蛋白的特異性位點(diǎn)突變（圖3、圖4），由1 058位的甲硫氨酸（核苷酸序列為ATG）突變?yōu)榱肆涟彼幔═TG），而1 060位的絲氨酸未出現(xiàn)突變。該結(jié)果顯示兩病例患有FIP風(fēng)險(xiǎn)較高。

圖3 病例1貓冠狀病毒突變位點(diǎn)檢測(cè)

圖4 病例2貓冠狀病毒突變位點(diǎn)檢測(cè)

2.5 診斷結(jié)果

根據(jù)病例1、病例2的臨床癥狀、血液學(xué)檢查、影像學(xué)檢查、胸腹水檢查中李凡他試驗(yàn)呈陽(yáng)性、貓冠狀病毒病原陽(yáng)性且存在突變位點(diǎn)診斷，病例1為濕性FIP，病例2為混合性FIP。

3 治療

3.1 用藥療程

由于病例1因腹部觸診有疼痛感，當(dāng)天皮下注射痛立定用于止痛，皮下注射阿莫西林克拉維酸鉀注射液用于消炎，口服護(hù)肝生血片。對(duì)于病例2的貧血癥狀，先進(jìn)行輸液治療，并口服阿莫西林克拉維酸鉀片和保肝加強(qiáng)錠片。此外，根據(jù)兩病例的情況，均使用核苷類似物GS-441524制劑，按4 mg/kg每天持續(xù)皮下給藥，連續(xù)使用12周。用藥后定期復(fù)查，觀察用藥療效。

3.2 用藥后血常規(guī)及生化檢查結(jié)果

由病例1用藥后血常規(guī)檢查結(jié)果（表5）可知，平均紅細(xì)胞體積、平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量恢復(fù)至正常范圍。由病例2用藥后血常規(guī)檢查結(jié)果（表6）可知，白細(xì)胞逐漸恢復(fù)至正常范圍，紅細(xì)胞恢復(fù)至正常水平，血紅蛋白持續(xù)增高，紅細(xì)胞壓積、平均紅細(xì)胞體積呈上升趨勢(shì)。由病例1用藥后生化檢查結(jié)果（表7）可知，總膽紅素恢復(fù)至正常，白球蛋白比上升至0.8，預(yù)后較好。由病例2用藥后生化檢查結(jié)果（表8）可知，肌酐逐漸上升至正常水平；尿素氮、谷丙轉(zhuǎn)氨酶在用藥一個(gè)月后出現(xiàn)波動(dòng)，但也恢復(fù)至正常；白球比趨于逐漸上升趨勢(shì)，已接近0.8，預(yù)后較好。

表8 病例2用藥后部分生化檢查結(jié)果

3.3 用藥后影像學(xué)檢查結(jié)果

由病例1用藥后檢查結(jié)果（表9）可知，腹水逐漸減少，腸系膜淋巴結(jié)恢復(fù)正常。由病例2用藥后檢查結(jié)果（表10）可知，胸水逐漸減少，胃淋巴結(jié)恢復(fù)正常。

表9 病例1用藥后B超檢查結(jié)果

表10 病例2用藥后B超檢查結(jié)果

4 討論

由于貓傳染性腹膜炎在臨床上常表現(xiàn)為致死性，一個(gè)確切且迅速的診斷方案至關(guān)重要。對(duì)于該病診斷，通常采取綜合評(píng)估，包括發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)、血液學(xué)檢查、積液檢查以及利用 PCR技術(shù)檢測(cè)病毒核酸等。FIP最常發(fā)生于兩歲以下的幼貓身上[13]，患貓的臨床表現(xiàn)為厭食、嗜睡、體重減輕、發(fā)熱以及眼部和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等，外觀可見(jiàn)腹部增大或呼吸困難[7，13-16]。本文中兩例病例都有類似表現(xiàn)，而且病例2還表現(xiàn)出眼球震顫的神經(jīng)癥狀，這說(shuō)明該病例趨于干性FIP。

但對(duì)于該病來(lái)說(shuō)，多數(shù)臨床表現(xiàn)并非特異性的，這就需要進(jìn)一步對(duì)血液和積液進(jìn)行檢測(cè)，而且積液的檢測(cè)意義大于血液學(xué)檢測(cè)，因此，在沒(méi)有明顯積液的患貓中，尤其常見(jiàn)干性FIP，對(duì)該病診斷尤其困難[12,17]。血液學(xué)指標(biāo)異常，包括白細(xì)胞可能升高或降低、淋巴細(xì)胞數(shù)目減少并伴有輕度至重度貧血。本文中兩病例均出現(xiàn)不同程度紅細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積和平均紅細(xì)胞體積下降，說(shuō)明兩患貓都存在貧血現(xiàn)象。血清生化指標(biāo)異常也是該病診斷的要點(diǎn)，大部分研究表明，患有 FIP的患貓血清球蛋白濃度增加，白蛋白濃度降低，白蛋白與球蛋白的比值（白球蛋白比，簡(jiǎn)稱白球比）對(duì)FIP診斷價(jià)值較大[14,18]。當(dāng)白球比低于0.4時(shí)，高度懷疑FIP；而當(dāng)白球比高于0.8時(shí)，可基本排除FIP的可能性[12]。FIP患貓還可能出現(xiàn)膽紅素升高，這可能是機(jī)體紅細(xì)胞被破壞后，對(duì)膽紅素等物質(zhì)的分解產(chǎn)物不斷積累的結(jié)果[19]。此外，F(xiàn)IP患貓通常會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的炎性反應(yīng)，因此對(duì)于 FIP血清生化檢測(cè)，急性期蛋白的濃度也是個(gè)重要指標(biāo)，主要檢測(cè)的項(xiàng)目是貓血清淀粉樣蛋白A（Serum Amyloid A，SAA）[14,20]。本文中病例1的總膽紅素上升，病例2的肌酐下降、總膽紅素上升，說(shuō)明兩病例都有不同程度肝腎損傷。SAA的檢測(cè)值均顯著高于標(biāo)準(zhǔn)值，表明兩病例均有重度炎癥反應(yīng)。此外，兩病例白球比雖然沒(méi)有低于0.4，但都遠(yuǎn)低于0.8，提示患有FIP的風(fēng)險(xiǎn)較高。

對(duì) FIP患貓積液檢查，通常為穿刺抽取積液（胸腔積液、腹腔積液、胸腹腔同時(shí)積液或心包積液等），檢測(cè)其感官特征、比重、蛋白含量以及細(xì)胞總數(shù)等，并利用李凡他試驗(yàn)區(qū)分滲出液和漏出液[21]。FIP患貓的滲出液可呈現(xiàn)不同程度的黃色，一般為澄清或者輕度渾濁，蛋白含量高且核細(xì)胞增多，通常為輕度退化的中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞。如果抽取的積液中有血液，或者有膿，發(fā)生 FIP的可能性很小。本文中病例1所抽取的為淡黃色腹腔積液，病例2所抽取的為黃色胸腔積液，李凡他試驗(yàn)顯示積液均為滲出液，且總蛋白和總有核細(xì)胞數(shù)均顯著上升，說(shuō)明兩病例都極有可能患有FIP。

影像學(xué)檢查也是 FIP診斷中重要的手段，尤其是濕性FIP，發(fā)病初期的積液量較少而不易察覺(jué)，超聲或者放射技術(shù)可以用來(lái)鑒定是否存在積液，同時(shí)可輔助積液樣品采集[19]。FIP患貓可能出現(xiàn)的腹部超聲為：輕度回聲的腹腔積液，低回聲的腹部淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大，高回聲的腸系膜腫塊等。本文的B超結(jié)果顯示，病例1腹腔內(nèi)有大量積液，腸系膜淋巴結(jié)稍有增大；病例2胸腔有少量積液，胃淋巴結(jié)稍有腫大。影像學(xué)結(jié)果提示，兩病例患有FIP的可能性較大。

血液學(xué)檢查、積液檢查以及影像學(xué)檢查都可起到輔助診斷的作用，但為了減少綜合診斷的誤診和漏診，臨床上常對(duì)積液進(jìn)行RT-PCR檢測(cè)，該技術(shù)能夠直觀檢測(cè)出是否存在貓冠狀病毒FCoV，并可通過(guò)進(jìn)一步測(cè)序檢測(cè)FCoV的基因是否出現(xiàn)突變位點(diǎn)。有研究表明，F(xiàn)CoV的S基因中出現(xiàn)核苷酸突變23 531 A→T/C和/或23 537 T→G，可導(dǎo)致對(duì)應(yīng)氨基酸的突變M1 058L和/或S1 060A，使貓腸道冠狀病毒 FECV突變?yōu)樨垈魅拘愿鼓ぱ撞《?FIPV，從而判斷患貓是否為 FIPV感染[22]。本文對(duì)兩病例的胸腹腔積液進(jìn)行了貓冠狀病毒病原檢測(cè)和核酸序列測(cè)定，兩病例均檢出FCoV，且病毒S蛋白均存在1 058位氨基酸突變，結(jié)合臨床診斷、血液學(xué)和積液檢查、影像學(xué)檢查結(jié)果，可確診病例1為濕性FIP，病例2為混合性FIP。

該病目前沒(méi)有有效的藥物可以治療，臨床上使用的抗生素、免疫抑制劑等藥物可在一定程度上緩解FIP的癥狀，但卻無(wú)法完全治愈，隨時(shí)有復(fù)發(fā)的可能。因此，當(dāng)患貓確診 FIP時(shí)應(yīng)采取合理的治療手段減輕病癥。近些年出現(xiàn)3C蛋白酶抑制劑GC-376和核苷類似物GS-441 524 2種藥物在臨床治療 FIP過(guò)程中療效顯著[9，11，23]。3C蛋白酶抑制劑GC-376可阻斷病毒蛋白質(zhì)合成，GS-441 524是一種小分子核苷類似物，能夠抑制RNA聚合酶的活性，從而干擾FIPV RNA復(fù)制。針對(duì)FIP患貓，GC-376推薦用藥方案為15 mg/kg皮下注射，連續(xù)使用12周以上；GS-441 524推薦用藥方案為4 mg/kg皮下注射，連續(xù)使用 12周以上。因?yàn)镚C-376和GS-441 524是在不同的兩個(gè)階段阻斷病毒復(fù)制，所以推測(cè)兩種藥物聯(lián)合用藥可能對(duì)FIP治療產(chǎn)生更好的效果。但目前暫無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道GC-376與GS-441 524聯(lián)合用藥的治療效果，還需試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。本文中兩病例在確診后首先采取消炎、止痛、保肝的治療方案，并使用核苷類似物GS-441 524制劑，按4 mg/kg每天持續(xù)皮下給藥，連續(xù)使用12周。治療后定期復(fù)查，結(jié)果可見(jiàn)兩病例的血常規(guī)指標(biāo)正常，血液生化指標(biāo)中膽紅素和肌酐正常，白球比已逐漸上升至0.8，胸腹腔積液減少，淋巴結(jié)恢復(fù)正常。因此，兩病例取得了較為滿意的治療結(jié)果。

本文通過(guò)臨床檢查、血液學(xué)檢查、胸腹腔積液檢查、影像學(xué)檢查以及貓冠狀病毒核酸檢測(cè)，將兩例幼齡公貓確診為貓傳染性腹膜炎，通過(guò)使用核苷類似物GS-441 524制劑配合保肝藥物的治療方案，兩病例患貓病情均好轉(zhuǎn)。本文可為貓傳染性腹膜炎診斷和治療提供一定的參考意義。