王寶亮從肝論治肌張力障礙經(jīng)驗(yàn)*

李雅迪，關(guān)運(yùn)祥，馬曉紅，袁昭宇，白綠峰，朱垚羽，王寶亮

1 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 河南 鄭州 450046

2 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 河南 鄭州 450000

肌張力障礙（dystonia）又稱肌緊張異常肌力或肌張力發(fā)育不全[1]，是一種發(fā)作性或持續(xù)性肌肉過度收縮所導(dǎo)致的重復(fù)異常運(yùn)動(dòng)、姿勢異?；騼烧呔械倪\(yùn)動(dòng)障礙疾病[2]，或是其他累及神經(jīng)系統(tǒng)疾病的一種臨床癥狀[3]。該病發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為與抑制的缺失與減少、感覺-運(yùn)動(dòng)信息整合異常、突觸重塑異常等有關(guān)[4]。由于該病的分類復(fù)雜多樣且無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，故肌張力障礙的發(fā)病率及患病率尚未有確切的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)[5]。異常的表情、姿勢和（或）不可自控的變換動(dòng)作為臨床癥狀[6]。臨床表現(xiàn)上主要分為扭轉(zhuǎn)痙攣、Meige 綜合征、痙攣性斜頸、手足徐動(dòng)癥、書寫性痙攣、多巴反應(yīng)性肌張力障礙及發(fā)作性運(yùn)動(dòng)障礙[7]。該病致殘率高，對病人的生活質(zhì)量有很大影響[8]。西醫(yī)治療以藥物、外科、物理及康復(fù)治療為主，近年來也有RNA 干擾技術(shù)、腦深部電刺激等靶向治療為肌張力障礙的治療提供了新思路[9-10]，但治療效果欠佳且價(jià)格較昂貴。

王寶亮教授，博士研究生導(dǎo)師，第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，河南省首屆名中醫(yī)，從事臨床、教學(xué)、科研四十余年，臨床經(jīng)驗(yàn)頗豐，對治療運(yùn)動(dòng)障礙性疾病、神經(jīng)變性病等疑難雜癥見解獨(dú)到。其臨床治療肌張力障礙，擅從肝論治，療效肯定。筆者有幸?guī)煆耐鯇毩两淌冢ㄒ韵伦鸱Q王師），受益良多，現(xiàn)將王師治療肌張力障礙臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以敬饗各位同道。

病因病機(jī)

肌張力障礙臨床癥狀復(fù)雜多樣，中醫(yī)典籍及記載材料中缺乏與之相對應(yīng)的中醫(yī)病名。結(jié)合歷代醫(yī)家豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)及本病主癥不同，可將其歸屬于“顫證”“痙證”“骨繇”“瘛疭”“風(fēng)搐”“筋惕肉瞤”等范疇?！蹲C治準(zhǔn)繩·雜病·顫振》云：“顫，搖也；振，動(dòng)也。筋脈約束不住而莫能任持，風(fēng)之象也。”《五十二病方·傷痙》曰：“痙者，傷，風(fēng)入傷，身信而不能詘?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩疲骸帮L(fēng)勝則動(dòng)。”由此可見，“風(fēng)”貫穿了該病的始終。

王師認(rèn)為肌張力障礙的病因病機(jī)復(fù)雜，病性屬本虛標(biāo)實(shí)，在本以氣血陰陽虧虛為主，于標(biāo)以風(fēng)火痰瘀為著，標(biāo)本之間相互影響。該病主要涉及的臟腑有肝膽脾腎，而《素問·至真要大論篇》云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，可見該病的發(fā)生又以肝的功能失調(diào)為要。肝主疏泄，體陰用陽，性喜條達(dá)。“用陽”意即肝中陽氣易升發(fā)、性剛強(qiáng)，若肝失疏泄，則氣機(jī)不暢，郁久化火，亢逆無制，肝陽化風(fēng)，風(fēng)為陽邪，性向上、向外升發(fā)，故本病常以頭面、肢體動(dòng)搖為主；風(fēng)邪主動(dòng)，故本病多出現(xiàn)震顫、痙攣等癥；肝主藏血，《素問·五臟生成》云：“肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝?！比舾尾匮δ苁С?，血液的調(diào)蓄及運(yùn)行失常，則無以暢行輸布周身發(fā)揮濡養(yǎng)功能，血不榮筋致筋脈拘攣、肌肉顫動(dòng)、手足瘛疭等；又肝主筋，與運(yùn)動(dòng)關(guān)系密切，《難經(jīng)·論經(jīng)絡(luò)二十四難》載：“肝者，筋之合也”，若肝臟疏泄失?；蚋窝澨?，引起肝郁化火擾動(dòng)筋脈或筋脈失于濡養(yǎng)，使肢體出現(xiàn)以動(dòng)搖不定為特點(diǎn)的運(yùn)動(dòng)異常表現(xiàn)。綜上所述，王師認(rèn)為肌張力障礙的發(fā)生與肝的功能異常有關(guān)。無論是外風(fēng)引動(dòng)肝風(fēng)，或是肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，都可導(dǎo)致筋脈失去任持，從而出現(xiàn)頭部、肢體甚或全身動(dòng)搖之癥。

辨證論治

王師認(rèn)為肝的功能失調(diào)是肌張力障礙的重要病機(jī)之一，治療上當(dāng)從肝論治，并據(jù)癥狀不同，辨證施治。治肝之法謹(jǐn)據(jù)癥狀分型不同選擇采用平肝、鎮(zhèn)肝、疏肝、柔肝、清肝、補(bǔ)肝等法治療。肝陽上亢者以平肝息風(fēng)為主；陽亢甚者則用重鎮(zhèn)之品以鎮(zhèn)肝潛陽；肝氣郁滯應(yīng)疏肝理氣，使肝木條達(dá)；肝陰不足、筋脈失養(yǎng)則重用柔肝緩急之品；肝郁化火應(yīng)清肝瀉火；肝血虧虛則重視滋補(bǔ)肝血，同時(shí)酌加活血理氣之品，使氣血補(bǔ)而不滯，筋脈榮潤，而震顫、痙攣、動(dòng)搖之象自滅。

1 肝郁氣滯證

肝郁氣滯證主要表現(xiàn)為顫動(dòng)不止、肢體痙攣、痙攣性發(fā)聲障礙（局灶性喉肌肌張力障礙）等癥，且多因情志狀態(tài)波動(dòng)而誘發(fā)、變化，伴情緒不寧、脅肋脹痛、善作太息，兼噯氣頻作、得噯痛減。舌質(zhì)淡紅，苔薄白或薄膩，脈弦。上癥多由情志不遂、肝失條達(dá)、氣機(jī)郁滯而生風(fēng)所致。對于該證，王師緊扣“肝郁生風(fēng)”之病機(jī)，遵《素問·至真要大論篇》“逸者行之”之原則立法，治療以調(diào)暢情志、疏肝理氣為治則。方選柴胡疏肝散，并根據(jù)氣滯程度及兼有癥狀靈活加減。

柴胡疏肝散來源于《證治準(zhǔn)繩》，本方是四逆散去枳實(shí)用枳殼，加川芎、香附、陳皮而成，其疏肝理氣作用更強(qiáng)。遵“木郁達(dá)之”之總旨，方中用柴胡為君，功擅條達(dá)而疏解郁結(jié)；香附與川芎皆入肝經(jīng)，共用為臣助柴胡疏肝解郁。陳皮用醋制以入肝行氣，枳殼行氣止痛強(qiáng)，芍藥養(yǎng)血柔肝，與柴胡相合可養(yǎng)肝之體、利肝之用。甘草調(diào)和藥性且增緩急止痛之功，用為佐使。全方共奏疏肝解郁、行氣止痛之功，使肝氣疏泄則肝風(fēng)自滅。

2 肝膽郁熱證

肝膽郁熱證表現(xiàn)為四肢抽動(dòng)或肢體不定時(shí)、無規(guī)律震顫發(fā)作，兼見頭痛、頭暈，頭部兩側(cè)癥狀較著，口干口苦，胸滿煩驚，急躁易怒，甚則譫語，小便不利，大便不爽。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦或弦數(shù)。王師考慮此象為少陽樞機(jī)不利，膽郁失疏化熱，擾動(dòng)肝魂而致手足動(dòng)搖之證。治療以和解少陽，潛陽熄風(fēng)為治則，方選柴胡龍骨牡蠣湯化裁。

柴胡龍骨牡蠣湯來源于《傷寒論》，王師認(rèn)為此方既能疏利肝膽氣機(jī)，又可暢達(dá)少陽郁熱郁火，使肝氣通達(dá)、膽火得清。該方將小柴胡湯去甘草，加龍骨、牡蠣、桂枝、茯苓、鉛丹、大黃而成，是表里同治、邪正同治的和解方。因于邪入肝膽，故予小柴胡湯和少陽、暢樞機(jī)；入桂枝溫陽化氣、通達(dá)郁陽；加大黃瀉熱和胃；加龍骨、牡蠣、鉛丹重鎮(zhèn)安魂；加茯苓淡滲利水，寧心安神；去甘草，以免其甘緩留邪。諸藥相合，寒溫并用，攻補(bǔ)兼?zhèn)?，肝膽調(diào)和，熱祛魂安，諸癥自除。

3 肝陽妄動(dòng)證

肝陽妄動(dòng)證表現(xiàn)為抽搐，項(xiàng)強(qiáng)拘急、四肢痙攣、不能屈伸、甚則角弓反張，或肢體麻木，或手足面唇有蟻行感，或伴眩暈。舌質(zhì)紅，苔薄黃，舌體歪斜顫動(dòng)，脈弦或弦數(shù)。此證多見于中青年患者，因壓力過大、飲食不節(jié)或情緒激動(dòng)等導(dǎo)致肝氣化火，陽氣暴張，火隨氣竄，橫逆絡(luò)道，血隨氣升，上沖巔頂而成抽搐、痙攣等異常運(yùn)動(dòng)。王師治療此證以涼肝熄風(fēng)為治則，方藥選用羚角鉤藤湯合鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。

羚角鉤藤湯出自《通俗傷寒論》，方中羚羊角咸寒入肝，清熱涼肝熄風(fēng)；鉤藤甘寒入肝，清熱平肝，熄風(fēng)解痙，二者共用為君，清熱涼肝、熄風(fēng)止痙之力著；桑葉、菊花辛涼疏泄，用以為臣；鮮生地可涼血滋陰，白芍養(yǎng)陰柔肝，亦可舒筋緩急；佐茯神以平肝寧心安神，川貝、竹茹以清熱化痰；甘草以調(diào)和諸藥。全方咸寒而甘與辛涼合方，清息之中寓辛疏酸甘之意，共奏“涼肝熄風(fēng)”之效。

4 肝血虧虛證

肝血虧虛證表現(xiàn)為手足震顫，或肌肉瞤動(dòng)，或痙攣，或瘛疭，或肢體麻木活動(dòng)不利，眩暈耳鳴，神倦，兼見目昏干澀，面色無華或萎黃，爪甲不榮。舌淡，脈細(xì)或脈弦細(xì)。王師認(rèn)為此類患者多由腎精不足、精不化血，或脾胃虧虛、生化乏源，或慢性疾病耗傷陰血或失血過多致肝血虧虛、肝陰不足，肝陽偏亢，風(fēng)自內(nèi)生，而見風(fēng)動(dòng)之象。治療上以補(bǔ)血滋陰，潛陽熄風(fēng)為治則，方藥選用四物湯合大定風(fēng)珠化裁。

王師認(rèn)為血虛風(fēng)動(dòng)者，非真有風(fēng)也，實(shí)因血虛不能養(yǎng)筋，筋脈失去任持而肢體震顫、肌肉瞤動(dòng)、手足瘛疭?！秼D人大全良方》云：“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，故用四物湯補(bǔ)血調(diào)血，全方陰柔辛甘相伍，補(bǔ)中寓行，補(bǔ)而不滯，行而不傷；大定風(fēng)珠用血肉有情之品與滋養(yǎng)潛鎮(zhèn)之藥合方，寓息風(fēng)于滋養(yǎng)之中。兩方相合，可使陰血得養(yǎng)、虛風(fēng)得息。

5 肝陽化風(fēng)證

肝陽化風(fēng)證多表現(xiàn)為肢顫、頭搖不能自主，伴眩暈欲撲，或項(xiàng)強(qiáng)不舒，或語言謇澀，或手足麻木，或步履不正、行走飄浮。舌紅，脈弦或弦細(xì)。此證患者多為中老年人，王師認(rèn)為年老者肝腎陰虧，陰不潛陽，水不涵木，筋脈失養(yǎng)則肢顫不可自制、頭搖不能自主；陰虧于下、陽亢于上，上盛下虛，故見眩暈欲仆、步履不正、行走飄浮。治療上以滋補(bǔ)肝腎、育陰熄風(fēng)為治則，方選六味地黃丸合天麻鉤藤飲加減。

六味地黃丸為補(bǔ)腎填精之基礎(chǔ)方，其中“三補(bǔ)”與“三瀉”相伍，肝脾腎三臟兼顧。全方滋復(fù)腎水而育化肝陰，陰復(fù)則能潛陽；天麻鉤藤飲中諸藥清平養(yǎng)共用，全方共奏平肝息風(fēng)、補(bǔ)益肝腎、清熱活血之功。兩方相合既可補(bǔ)益肝腎之陰，又可平息肝風(fēng)潛鎮(zhèn)肝陽。肝火偏盛、焦慮心煩加龍膽草、夏枯草、炒山梔；顫動(dòng)不止加僵蠶、全蝎增強(qiáng)熄風(fēng)活絡(luò)止顫之力。

病案舉隅

患者，男，33 歲，2022 年6 月20 日初診。主訴：全身不自主顫動(dòng)半月余，加重3 天。患者半月余前因工作壓力大出現(xiàn)雙手不自主顫動(dòng)，后發(fā)展至全身，清醒狀態(tài)下發(fā)作頻繁，睡眠時(shí)癥狀停止，情緒緊張時(shí)易誘發(fā)；每次持續(xù)10 ～20min，休息后可稍緩解，未予治療。近3 天患者自覺上述癥狀加重，故來診。入院癥見：神志清，精神差，面容焦慮。全身不自主顫動(dòng)，每次持續(xù)10 ～20min，伴頭痛（以頭兩側(cè)疼痛為重）、頭暈、耳鳴、口干、口苦。納可，眠差，多夢易驚醒，小便數(shù)，大便秘。舌質(zhì)紅，苔厚膩，脈弦數(shù)。既往有高血壓病史半年，平素口服“苯磺酸氨氯地平”（5mg，1 次/d）、“琥珀酸美托洛爾”（47.5mg，1 次/d），血壓控制尚可。無其他慢性病史。無家族遺傳病史。否認(rèn)與此病相關(guān)其他疾病。查體：神志清楚，焦慮面容，四肢、頭部不自主抖動(dòng)，指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)，輪替試驗(yàn)欠靈活。余均正常。輔助檢查：頭部磁共振及SCT 掃描等相關(guān)檢查結(jié)果均未見明顯異常。常規(guī)生化檢查結(jié)果未見明顯異常。綜上，西醫(yī)診斷為肌張力障礙。中醫(yī)辨病為顫證，辨證為肝膽郁熱、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)證。治宜和解少陽，潛陽熄風(fēng)。方藥：柴胡龍骨牡蠣湯合天麻鉤藤飲加減：柴胡10g，清半夏10g，天麻20g，鉤藤30g，龍骨30g，牡蠣30g，煅石決明30g，煅赭石30g，膽南星10g，黃連10g，蜜遠(yuǎn)志10g，茯苓20g，白芍30g，麥冬20g，麩炒枳實(shí)10g，甘草6g，7 劑水煎服，1 劑/d，分2 次溫服。

2022 年6 月27 日二診。患者精神一般。全身不自主顫動(dòng)，不定時(shí)發(fā)作癥狀發(fā)作頻率較前減少，且持續(xù)時(shí)間縮短，頭痛、頭暈癥狀有所改善，耳鳴如常；納可，睡眠改善，二便正常。舌質(zhì)紅，苔薄膩，脈弦。治療上繼以和解少陽，潛陽熄風(fēng)為主，再加平肝、聰耳之品。故予前方去遠(yuǎn)志，加僵蠶6g、磁石20g，7 劑水煎服，1 劑/d，分2 次溫服。

2022 年7 月4 日三診?；颊呱裰厩?，精神好，全身不自主顫動(dòng)發(fā)作頻率較前明顯降低、每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間明顯縮短，頭痛、頭暈癥狀明顯改善，耳鳴程度有所減輕；納眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈稍弦。治療同前法，方藥守前方，予二診方14 劑水煎服，1 劑/d，分2 次溫服。隨訪2 月，癥狀未再發(fā)作。

按：男性患者，既往有高血壓病史，加之近日勞累，且情志不遂，肝氣郁滯，肝郁化火生風(fēng)，風(fēng)陽內(nèi)動(dòng)，擾動(dòng)筋脈，筋脈失于任持，則雙手不自主顫動(dòng)持續(xù)發(fā)作，發(fā)展至全身；肝陽偏亢，風(fēng)陽上擾則兩側(cè)頭痛、頭暈、耳鳴；肝失疏泄，條達(dá)失司，故情緒緊張時(shí)易誘發(fā)；七情內(nèi)傷、飲食失節(jié)致少陽樞機(jī)不利，氣機(jī)升降出入失調(diào)，實(shí)熱之邪郁結(jié)于膽腑，則肝膽郁熱，故見眠差多夢，且易驚醒，小便數(shù)，大便秘，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。四診合參，辨病為顫證，辨證為肝膽郁熱、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)證。治療宜和解少陽，潛陽熄風(fēng)。方選柴胡龍骨牡蠣湯合天麻鉤藤飲化裁。方中柴胡入肝膽經(jīng)，取小柴胡湯之義，透泄少陽之邪，并可疏泄氣機(jī)之郁滯，使少陽之邪得以疏散，用半夏以和胃氣；重用龍骨、牡蠣、石決明、煅赭石以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)、滋陰潛陽；天麻乃“定風(fēng)草”，鉤藤味甘性涼，可息風(fēng)定驚、善清肝經(jīng)之火，二者合用是取天麻鉤藤飲之義，用以平肝息風(fēng)、祛風(fēng)通絡(luò)；加入白芍以補(bǔ)肝血、斂肝陰、平抑肝陽、柔肝止痛，使血旺則筋養(yǎng)不顫、陰充則肝陽不亢；選用麥冬以養(yǎng)陰生津、兼具滋陰潤腸通便之功；膽南星、黃連以清肝明目、息風(fēng)定驚；加入遠(yuǎn)志、茯苓以寧心、安神、益智；甘草以調(diào)和諸藥?？v觀全方，重用潛鎮(zhèn)之藥，伍以滋陰、疏肝之品，佐以清熱養(yǎng)心安神之藥，標(biāo)本兼顧。二診時(shí)患者癥狀有所改善，說明方證契合。服上方后睡眠改善，故去遠(yuǎn)志，而耳鳴如常，則加入磁石以聰耳息鳴、又可平肝潛陽，添僵蠶以息風(fēng)通絡(luò)。三診時(shí)患者癥狀均明顯改善，故效不更方，再服半月。使肝郁得疏，肝亢得息，樞機(jī)得利，膽熱得清，則癥狀得消。

小 結(jié)

肌張力障礙無中醫(yī)病名，在中醫(yī)屬“顫證”“痙證”“骨繇”等范疇。結(jié)合中醫(yī)理論及中醫(yī)治療肌張力障礙的臨床實(shí)踐來看，病性屬本虛標(biāo)實(shí)，以氣血陰陽虧虛為本，風(fēng)火痰瘀為實(shí)，標(biāo)本之間相互影響。從該病表現(xiàn)的臨床癥狀來看，此類疾患屬于風(fēng)象，涉及的臟腑主要與肝有關(guān)。其病因病機(jī)復(fù)雜，可由外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，或肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)所致，引起肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)的病因也有許多，如肝氣郁結(jié)而生風(fēng)、肝膽郁熱化風(fēng)、肝陽妄動(dòng)致風(fēng)陽暴張、肝血虧虛而動(dòng)風(fēng)、肝腎陰虛不能制陽等所致的肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)等。臨床上從肝論治可獲良效。肝為風(fēng)木之臟，體陰而用陽，林佩琴《類證制裁》所言“治肝用藥不宜剛而宜柔，不宜伐而宜和”。故在治療該病時(shí)，除采用平肝、鎮(zhèn)肝、清肝之法外，還應(yīng)補(bǔ)肝、疏肝、柔肝，使用藥適肝性，促進(jìn)疾病向愈。