DRG付費(fèi)下的日間模式運(yùn)營(yíng)

文/吳央 張蓉

從南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院日間模式實(shí)踐來(lái)看，在DRG 付費(fèi)下，日間模式運(yùn)營(yíng)可實(shí)現(xiàn)“醫(yī)、保、患”三方共贏。

支付改革

醫(yī)保支付制度改革通過(guò)利用支付方式的經(jīng)濟(jì)杠桿作用來(lái)調(diào)動(dòng)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的積極性，將對(duì)醫(yī)療服務(wù)的管理重心放在醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量、內(nèi)部控制成本等方面,促使醫(yī)院轉(zhuǎn)變管理模式、優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)。

南昌市從2020年1月1日開(kāi)始實(shí)行以“總量控制下按DRG病組分值點(diǎn)數(shù)付費(fèi)”為主的復(fù)合型住院費(fèi)用支付管理辦法，新的醫(yī)保付費(fèi)辦法促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部管理。南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院作為國(guó)家衛(wèi)生健康委日間手術(shù)試點(diǎn)醫(yī)院、江西省醫(yī)保局指定的日間手術(shù)試點(diǎn)單位，通過(guò)積極開(kāi)展日間模式提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率。

DRG 付費(fèi)辦法

南昌市根據(jù)國(guó)辦發(fā)[2017]55號(hào)、贛府廳發(fā)[2017]86號(hào)等文件精神，在按病種分值付費(fèi)方式的基礎(chǔ)上，啟動(dòng)了預(yù)算管理、總量控制下以DRG病組分值付費(fèi)為主、按床日付費(fèi)和按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)等為輔的復(fù)合型住院費(fèi)用支付管理辦法。

該付費(fèi)辦法按照臨床過(guò)程同質(zhì)、資源消耗相近的原則，綜合考慮病人的主要診斷、主要手術(shù)、合并癥和并發(fā)癥，以及個(gè)體特征等因素，形成適應(yīng)南昌市本地特點(diǎn)的若干病例組合；并根據(jù)當(dāng)期基準(zhǔn)病組平均費(fèi)用計(jì)算各病組分值；根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷史費(fèi)用數(shù)據(jù)確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各病組的費(fèi)用系數(shù)；并設(shè)定重復(fù)住院增長(zhǎng)率、人均住院費(fèi)用增長(zhǎng)率、平均住院天數(shù)增長(zhǎng)率、實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例、結(jié)算數(shù)據(jù)入組率等質(zhì)量系數(shù)；還將醫(yī)院醫(yī)療診治能力和管理能力結(jié)合到了醫(yī)保付費(fèi)方式中。

基準(zhǔn)病組及分值確定辦法

在全市所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院病例中選擇臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費(fèi)用穩(wěn)定的相關(guān)診斷為基準(zhǔn)病組，計(jì)算該病組近3年住院病例平均費(fèi)用，并確定該病組基準(zhǔn)分值為1000分。

其他病組分值確定辦法

分別測(cè)算各病組的平均費(fèi)用，與基準(zhǔn)病組平均費(fèi)用求比值乘以1000，作為各病組的病組分值。

住院病例分值的確定

費(fèi)用正常入組病例分值確定辦法：住院過(guò)程完整且住院總費(fèi)用與該病組平均費(fèi)用的比值在0.8～1.5之間的病例，病例分值=其對(duì)應(yīng)病組分值×費(fèi)用系數(shù)。

費(fèi)用異常入組病例分值確定辦法：對(duì)于因病施治但醫(yī)療費(fèi)用明顯高于本組平均費(fèi)用的病例，或未完成完整治療過(guò)程或不符合出院指征的病例，測(cè)算其住院總費(fèi)用與病組平均費(fèi)用的比值，比值在1.5以上時(shí)為高費(fèi)用異常，在0.8以下時(shí)為低費(fèi)用異常。

高費(fèi)用異常的病例分值=［對(duì)應(yīng)病組的分值×費(fèi)用系數(shù)＋對(duì)應(yīng)病組的分值×(該病例的住院總費(fèi)用÷對(duì)應(yīng)病組的平均費(fèi)用-1.5)]。

低費(fèi)用異常的病例分值＝［對(duì)應(yīng)病組的分值×(該病例的住院總費(fèi)用÷對(duì)應(yīng)病組的平均費(fèi)用）］，最高不超過(guò)對(duì)應(yīng)病組的分值×費(fèi)用系數(shù)。

未入組病例分值確定辦法：當(dāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的住院病例未入組時(shí)，未入組的病例分值＝（住院總費(fèi)用÷基準(zhǔn)病組費(fèi)用）×1000分×0.9。

各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度決算總分值

各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度決算總分值＝該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總分值×該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量系數(shù)。

日間手術(shù)模式實(shí)踐

醫(yī)保支付方式改革除了對(duì)醫(yī)療業(yè)務(wù)的規(guī)范起到了很好的引導(dǎo)作用，對(duì)醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)也起到了指揮棒的作用。南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院作為江西省規(guī)模最大、綜合實(shí)力雄厚的省直三級(jí)甲等醫(yī)院，被定為國(guó)家衛(wèi)生健康委日間手術(shù)試點(diǎn)醫(yī)院、江西省醫(yī)保局指定的日間手術(shù)試點(diǎn)單位，從2019年起開(kāi)展日間模式并不斷完善。

設(shè)立新部門(mén)

2019年1月，醫(yī)院在省內(nèi)率先成立一站式住院服務(wù)中心（日間手術(shù)管理中心），通過(guò)壓縮檢查等待、手術(shù)排期、術(shù)后觀察的時(shí)間，為患者開(kāi)辟了一條高效、便捷的綠色通道，節(jié)省了大量等待時(shí)間。為日間手術(shù)、日間化療和預(yù)住院患者提供入科前全流程服務(wù)，包括集入院登記、床位預(yù)約、院前檢查（心電圖檢查、B超檢查、檢驗(yàn))、麻醉評(píng)估、術(shù)前健康評(píng)估、圍手術(shù)期健康宣教、出院隨訪(fǎng)為一體的一站式便民服務(wù)。

2019年1月，醫(yī)院正式設(shè)立日間病房。日間病房配備床位以及專(zhuān)屬日間手術(shù)室，開(kāi)展分散型日間手術(shù)科室和日間手術(shù)病種規(guī)模居全省醫(yī)院前列。同時(shí)成立了日間手術(shù)管理委員會(huì)，由醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任日間手術(shù)管理中心主任，從人、財(cái)、物方面給予大力支持。

2019年9月，成立出院隨訪(fǎng)辦公室，統(tǒng)一組織一站式護(hù)理組對(duì)上個(gè)月的全院出院患者做隨機(jī)電話(huà)回訪(fǎng)，詢(xún)問(wèn)住院期間滿(mǎn)意度，收集醫(yī)院的不足及建議。同時(shí)聯(lián)系臨床試點(diǎn)科室，做好臨床出院患者專(zhuān)業(yè)隨訪(fǎng)的信息收集與匯總。細(xì)化出院隨訪(fǎng)制度。利用精準(zhǔn)的滿(mǎn)意度計(jì)算方法細(xì)化到每個(gè)小病區(qū)，并且密切與醫(yī)務(wù)處質(zhì)控科對(duì)接，每月的數(shù)據(jù)納入各科室績(jī)效考核。

優(yōu)化就醫(yī)流程

一是優(yōu)化診療流程。門(mén)診醫(yī)生選擇符合日間手術(shù)的患者，將所有術(shù)前檢查檢驗(yàn)開(kāi)進(jìn)患者的住院卡中，指引患者到日間手術(shù)管理中心即可，剩余事項(xiàng)皆由管理中心護(hù)士安排，簡(jiǎn)化醫(yī)生工作流程。

二是優(yōu)化入院流程。住院結(jié)算中心窗口提供入院、出院、繳費(fèi)、醫(yī)保核算等一站式服務(wù)，患者還可在住院自助機(jī)上自助辦理入院手續(xù)。待患者將所有項(xiàng)目檢查完畢辦理住院時(shí),術(shù)前檢查費(fèi)用可轉(zhuǎn)入住院費(fèi)用統(tǒng)一按醫(yī)保結(jié)算。

三是優(yōu)化服務(wù)模式。日間手術(shù)管理中心護(hù)士協(xié)助患者辦理住院繳費(fèi)、術(shù)前檢驗(yàn)、檢查、術(shù)前評(píng)估、圍手術(shù)期健康宣教、床位分配、出院隨訪(fǎng)等工作，確保日間手術(shù)安全、順利進(jìn)行。

圖1日間手術(shù)患者就醫(yī)流程

保障措施

在制度保障方面，為了確保日間手術(shù)患者的醫(yī)療質(zhì)量和安全，醫(yī)院建立了一系列保障措施，將醫(yī)療質(zhì)控3大準(zhǔn)入制度（醫(yī)生準(zhǔn)入制度、病人準(zhǔn)入制度、手術(shù)準(zhǔn)入制度）、3大評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（入院前麻醉評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、出復(fù)蘇室評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、出院評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)）、2大應(yīng)急預(yù)案（住院期間應(yīng)急預(yù)案、出院后應(yīng)急預(yù)案）以及出院隨訪(fǎng)計(jì)劃貫穿于患者整個(gè)圍手術(shù)期全部流程。

在服務(wù)保障方面，一站式住院服務(wù)中心成立以來(lái)，結(jié)合工作特點(diǎn)和實(shí)際，為住院患者提供“5個(gè)統(tǒng)一”+“14項(xiàng)便民服務(wù)”。5個(gè)統(tǒng)一：統(tǒng)一出入院結(jié)算；統(tǒng)一出院帶藥；統(tǒng)一檢查預(yù)約；統(tǒng)一床位調(diào)配；統(tǒng)一出院隨訪(fǎng)。14項(xiàng)便民服務(wù)：抽血；心電圖；B超檢查；醫(yī)保咨詢(xún)；健康宣教；免費(fèi)飲水服務(wù)；門(mén)診、住院自助服務(wù)；協(xié)助醫(yī)聯(lián)體患者轉(zhuǎn)院；免費(fèi)寄存服務(wù)；志愿者服務(wù)；便民箱；共享輪椅、充電服務(wù)；入出院窗口智能排隊(duì)系統(tǒng)服務(wù)；自動(dòng)售賣(mài)機(jī)服務(wù)。

表1日間病房與非日間病房運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)對(duì)比

日間運(yùn)營(yíng)模式優(yōu)勢(shì)明顯

選取2021年納入DRG付費(fèi)的病例數(shù)據(jù)，將日間病房與非日間病房運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比（表1），并選取日間病房與非日間病房收治的相同常見(jiàn)手術(shù)病組進(jìn)行對(duì)比（表2、表3、表4）。利用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，高倍率病例占比分析采用卡方檢驗(yàn)，其余數(shù)據(jù)分析采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01表示差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 不同科室GF13-肛管、肛門(mén)及肛周手術(shù)，伴有一般并發(fā)癥與合并癥對(duì)比

表3 不同科室NE13-子宮內(nèi)膜手術(shù)，伴有一般并發(fā)癥與合并癥對(duì)比

表4 不同科室DE1B-咽、喉、氣管手術(shù)，不伴嚴(yán)重并發(fā)癥與合并癥對(duì)比

通過(guò)運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)對(duì)比可知，日間手術(shù)具有“短、平、快”的特點(diǎn)，在保證手術(shù)質(zhì)量的前提下，患者一般在24～48小時(shí)內(nèi)就能完成患者的術(shù)前檢驗(yàn)檢查準(zhǔn)備、麻醉手術(shù)蘇醒、術(shù)后觀察、康復(fù)出院等就醫(yī)環(huán)節(jié)，在縮短住院時(shí)間、節(jié)省醫(yī)療成本、加快床位周轉(zhuǎn)方面展現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢(shì)。經(jīng)南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院實(shí)踐證明，在DRG付費(fèi)下，日間運(yùn)營(yíng)模式在以下方面具有優(yōu)勢(shì)。

可優(yōu)化醫(yī)保付費(fèi)考核指標(biāo)

2021年，醫(yī)院日間病房手術(shù)量從2019年的4343臺(tái)上升至8026臺(tái)，全院日間手術(shù)患者平均住院天數(shù)僅1.7天。2018—2021年，醫(yī)院平均住院天數(shù)從 9.2天降至7.9天。從表1可以看出，納入DRG付費(fèi)的患者中，日間病房患者平均住院天數(shù)、次均費(fèi)用均明顯低于非日間病房，這充分顯示出日間模式運(yùn)營(yíng)能縮短平均住院天數(shù)和降低人均住院費(fèi)用，在優(yōu)化人均住院費(fèi)用增長(zhǎng)率、平均住院天數(shù)增長(zhǎng)率等醫(yī)保考核指標(biāo)方面有顯著優(yōu)勢(shì)。

有助于獲得更多醫(yī)保結(jié)余資金

從表1可以看出，日間病房次均費(fèi)用及高倍率病例明顯低于非日間病房，且次均結(jié)余明顯高于非日間病房，根據(jù)南昌市醫(yī)保政策，高倍率病例為虧損病例，降低高倍率病例占比可減少醫(yī)院虧損。從表2～表4可以看出，常見(jiàn)手術(shù)病組在日間病房比非日間病房次均費(fèi)用更低、次均結(jié)余更多，其中表2病組GF13在次均藥品費(fèi)不增加的情況下其余費(fèi)用均顯著低于非日間病房，表3除次均手術(shù)費(fèi)外其余費(fèi)用均顯著低于非日間病房，表4次均藥品費(fèi)、材料費(fèi)、檢查費(fèi)、床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、診查費(fèi)均顯著低于非日間病房，其中下降的藥品和耗材對(duì)于醫(yī)院都是全成本。由此可見(jiàn)，在DRG付費(fèi)下，將病組費(fèi)用控制在合理范圍有助于醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得更多的醫(yī)保資金撥付，不合理費(fèi)用將導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨虧損風(fēng)險(xiǎn)。

有利于減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)

從表2～表4可以看出，日間病房常見(jiàn)手術(shù)病組術(shù)前等待天數(shù)明顯少于非日間病房，同時(shí)從表1～表4可以看出，日間病房患者平均住院天數(shù)、次均費(fèi)用均明顯低于非日間病房?？赏瞥?，日間模式明顯縮短了患者術(shù)前等待時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用。醫(yī)院通過(guò)縮短床位等待時(shí)間緩解既往“一床難求”的現(xiàn)象；縮短檢查等待時(shí)間，省去了患者到窗口預(yù)約檢查的步驟，例如MRI檢查時(shí)間從3～7天降至1～2天；通過(guò)縮短術(shù)前等待時(shí)間、住院天數(shù)，為患者節(jié)約了醫(yī)療費(fèi)用、家屬護(hù)理、時(shí)間成本等多項(xiàng)開(kāi)支，減輕了就醫(yī)負(fù)擔(dān)。此外，通過(guò)為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，患者就醫(yī)體驗(yàn)明顯改善，滿(mǎn)意度高達(dá)98.8%，實(shí)現(xiàn)了零投訴。

在保證醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的前提下，日間模式值得大力推廣。此外，醫(yī)保局還應(yīng)積極探索更加靈活的醫(yī)保支付方式，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展擴(kuò)大日間模式給予政策支持。