“血荒”背后探賾索隱

文/本刊記者 王斐玉

血液的保障供給，直接決定著病人的生存質(zhì)量?！把摹崩Ь趾谓?？

缺血

據(jù)了解，缺血在我國是一個長期存在的事情，一般分為季節(jié)性的缺血和結(jié)構(gòu)性的缺血兩類。

2022年12月9日，山東省血液中心發(fā)起獻(xiàn)血呼吁，A型血和O型血庫存量已經(jīng)達(dá)到紅色預(yù)警狀態(tài)，隨時可能出現(xiàn)危及患者生命安全的緊急情況；2022年12月20日，江蘇省血液中心發(fā)布消息，本月獻(xiàn)血人次和獻(xiàn)血量與2021年同期相比，分別下降了57%和54%，現(xiàn)階段A型只能滿足3天的臨床需求量，B型、O型、AB型，不足5日臨床需求量；2022年12月30日，首都獻(xiàn)血官方微信發(fā)布《致全市人民無償獻(xiàn)血倡議書》，受疫情影響，北京市街頭采血量大幅度下降，每天采集的血量遠(yuǎn)不能滿足危重癥患者需要。

冬日嚴(yán)寒，街頭人流量減少，無償獻(xiàn)血量急劇下降；高校陸續(xù)放假，團(tuán)體獻(xiàn)血活動基本處于停滯狀態(tài)；在新冠疫情和流感的影響下，各級醫(yī)療機構(gòu)臨床用血量不減反增，全國多地血液庫存告急，跌破最低庫存警戒線。

“血荒”并非此次“獨有”，也并非某地“特色”。臨床用血屢亮紅燈，血庫缺血頻頻告急，血站急、病人急、醫(yī)院更急！

無償獻(xiàn)血的阻礙

據(jù)了解，缺血在我國是一個長期存在的事情，一般分為季節(jié)性的缺血和結(jié)構(gòu)性的缺血兩類。一般而言，每年嚴(yán)寒酷暑的季節(jié)，街頭人流量大幅度減少，又正值大學(xué)生假期，血站采集工作推行緩慢，血源多多少少都會受到一定的影響。

血液對生命的重要性不言而喻，除這兩點老生常談的客觀因素外，還有哪些阻礙？

江陰市人民醫(yī)院副院長李斌告訴記者，無償獻(xiàn)血是簡單的舉動、復(fù)雜的話題，現(xiàn)實確實存在獻(xiàn)血血源與需求不匹配的情況，了解到的原因一般有以下幾個方面：一是人口老齡化，導(dǎo)致符合獻(xiàn)血年齡的人數(shù)占總?cè)丝诒壤兴陆担欢谦I(xiàn)血體檢不過關(guān)，高血壓、糖尿病、肝功能不全等原來屬于老年人的慢性病，現(xiàn)在也早早出現(xiàn)在中青年人身上；三是健康科普宣傳力度不夠，血站以自身宣傳為主，公益宣傳為輔；四是傳統(tǒng)守舊思想破除不足，中國部分老百姓“身體發(fā)膚，受之父母，不敢毀傷”的觀念根深蒂固，血液對他們來說是很珍貴的身體的一部分，不愿獻(xiàn)出；五是學(xué)校缺乏無償獻(xiàn)血相關(guān)的教育。

“無償獻(xiàn)血工作是否能夠有效開展，和社會的文明程度有很大的關(guān)系。”四川省人民醫(yī)院輸血科主任袁紅認(rèn)同道，無償獻(xiàn)血其實是一種文化建設(shè)，只有大多數(shù)人形成了現(xiàn)代文明思維，將社會責(zé)任感刻在心間，才能夠營造出無償獻(xiàn)血的大氛圍。《全國無償獻(xiàn)血表彰獎勵辦法（2022年版）》將至少獻(xiàn)過3次血，且近12個月內(nèi)獻(xiàn)血至少1次的無償獻(xiàn)血者稱為固定獻(xiàn)血者，固定獻(xiàn)血者是真正形成這種思維模式的人群，是無償獻(xiàn)血真正的中堅力量。雖然我國獻(xiàn)血人數(shù)在不斷增長，但目前固定無償獻(xiàn)血隊伍人數(shù)還是很少。

很多獻(xiàn)血者在網(wǎng)上反映，獻(xiàn)血簡單用血難，認(rèn)為無償獻(xiàn)血是肥了別人的腰包，傷了自己的身體和利益。

袁紅坦言，無償獻(xiàn)血的社會積極性不高和我國獻(xiàn)血、用血整體環(huán)節(jié)架構(gòu)不夠完善也有很大關(guān)系。

老百姓因為無償獻(xiàn)血后用血需求沒有得到滿足而不愿意獻(xiàn)血，袁紅認(rèn)為是可以理解的。他說，老百姓誤解了無償獻(xiàn)血的本質(zhì)，無償獻(xiàn)血本身是不應(yīng)帶有目的的，在獻(xiàn)血的時候不應(yīng)該去考慮后期可能會獲得的利益。但是實際上很多人參加無償獻(xiàn)血會有這樣的期待。二者中間本就是矛盾的，且這個矛盾無法通過一套體制來銜接，因為一旦銜接起來，無償獻(xiàn)血就變味了。很多地方或醫(yī)療機構(gòu)有不成文的規(guī)定，除保障急救用血以外，在同等情況下無償獻(xiàn)血者可以優(yōu)先用血。但當(dāng)“缺血”發(fā)生時，不但無法優(yōu)先，且無血可用，矛盾就會激化。此外，老百姓不了解血液檢測、制備、存儲和運輸?shù)某杀?，還存在“無償獻(xiàn)血、有償用血”的誤區(qū)，直接影響獻(xiàn)血積極性。

社會大眾獻(xiàn)血積極性沒有被充分調(diào)動起來的另一個很重要的原因是信息不對稱。多家醫(yī)院表示，血站血液庫存情況不可查，通常在臨近手術(shù)前才會被通知沒法供給。醫(yī)院不知曉，社會大眾更沒有渠道得知血站儲備情況。不知道“缺”，就沒有“獻(xiàn)”的緊迫感。

據(jù)了解，上海市建立了臨床用血預(yù)警機制。用血預(yù)警信息由上海市血液管理辦公室以短信、郵件等形式及時告知臨床用血醫(yī)療機構(gòu)，同時在網(wǎng)站上向社會公開發(fā)布。綠色表示血液庫存可以滿足正常發(fā)血量;黃色表示現(xiàn)有血液庫存為正常發(fā)血量的70%；橙色為正常發(fā)血量的50%；紅色為正常發(fā)血量的30%。山東省血液中心微信公眾號目前每周都會發(fā)布“周末獻(xiàn)血指引”，告知大眾獻(xiàn)血需求，哪一種血型急缺，哪一種血型需要。除此之外，大部分地區(qū)血液庫存情況都不對外公開透明。

“特殊事件的發(fā)生也會造成缺血危機?！痹t告訴記者，成都市血液供應(yīng)情況整體較好，但在極端天氣、自然災(zāi)害、傳染病肆虐等特殊情況發(fā)生時血液供給略有不足。特殊事件的發(fā)生具有隨機性，采供血機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)都應(yīng)提前做好準(zhǔn)備，制訂好相關(guān)的預(yù)案。

1 江陰市人民醫(yī)院“凝聚大愛、‘醫(yī)’腔熱血”無償獻(xiàn)血活動。

2 四川省人民醫(yī)院無償獻(xiàn)血活動。

醫(yī)院的開源節(jié)流

“從醫(yī)院的角度去開源，這個措施是非常有限的。醫(yī)院能做到的最直接的方法是在院內(nèi)宣傳無償獻(xiàn)血，鼓勵醫(yī)務(wù)人員和病人家屬獻(xiàn)血?！彼拇ㄊ∪嗣襻t(yī)院除輸血科電子屏滾動播放無償獻(xiàn)血相關(guān)宣傳信息，不定期發(fā)放無償獻(xiàn)血宣傳冊，舉辦無償獻(xiàn)血展覽，舉辦無償獻(xiàn)血活動周等一系列舉措，還制定推行了《四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院職工無償獻(xiàn)血管理辦法》。這項制度通過給予休息時間、定期表彰先進(jìn)等方式激勵醫(yī)院職工持續(xù)投入無償獻(xiàn)血當(dāng)中。

相對于“開源”，醫(yī)院能做得更多是“節(jié)流”?？刂茡衿谑中g(shù)，盡量選取微創(chuàng)手術(shù)，是多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)都在采取的途徑。

江陰市人民醫(yī)院對手術(shù)科室、手術(shù)項目進(jìn)行科學(xué)分類，選擇一些對血液制劑依賴較小的臨床科室、手術(shù)項目進(jìn)行合理安排，在確?；颊甙踩那疤嵯掠行蜻M(jìn)行。針對一些限期手術(shù)、擇期手術(shù)選派經(jīng)驗豐富、技術(shù)細(xì)膩、基本功扎實的醫(yī)師擔(dān)當(dāng)主力進(jìn)行手術(shù)，在手術(shù)方式上盡可能選擇微創(chuàng)手術(shù)，精準(zhǔn)操作，精細(xì)管理，降低對血液制劑的需求。

四川省人民醫(yī)院的《臨床用血管理制度及技術(shù)操作規(guī)程》里邊有明確的規(guī)定，在缺血的情況下，輸血科會同醫(yī)務(wù)部門經(jīng)過分管院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，可以緊急調(diào)整用血指征。該院在血庫黃色預(yù)警和紅色預(yù)警的情況下，會綜合考慮血液中心的供血狀況和患者個性化需求，將部分內(nèi)科患者的用血指征從60克/升下調(diào)到50克/升，外科從70克/升下調(diào)到60克/升。袁紅說，這項規(guī)定已經(jīng)執(zhí)行了很多年，到目前為止，沒有因此發(fā)生安全事故。

血液資源是有限的，尤其是在缺血季，四川省人民醫(yī)院會把血液盡量分配給更多的患者。袁紅告訴記者，因為很多手術(shù)都需要備血，但是實際上很多手術(shù)最后不會用血，醫(yī)院就會把一袋血分配給五到六名評估用血可能性低的患者。雖然這樣在管理上會增加很多難度，輸血科的工作人員會辛苦一些，但通過這項措施，能盡可能地緩解擇期手術(shù)的停滯，更大程度滿足患者需求。

在這次嚴(yán)重缺血時段，四川省人民醫(yī)院緊急啟動了貯存式自體輸血，將準(zhǔn)備進(jìn)行擇期手術(shù)患者的血液提前采集、儲存，直接解決了20多位擇期手術(shù)患者的用血困難。

自體輸血

自體輸血是采集受血者自身的血液，或回收手術(shù)野或創(chuàng)傷區(qū)無污染的血液，經(jīng)過儲存或一定的處理，再回輸給患者，以滿足手術(shù)期間或緊急需要的一種輸血方式。

《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》中規(guī)定，三級醫(yī)院、有條件的二級醫(yī)院和婦幼保健院應(yīng)當(dāng)開展自體輸血技術(shù)，建立并完善管理制度和技術(shù)規(guī)范，提高合理用血水平，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)動員符合條件的患者接受自體輸血技術(shù)，以節(jié)約血液資源，并提高輸血治療效果和安全性。

有關(guān)衛(wèi)生部門更是強調(diào)，三級甲等醫(yī)院自體輸血率應(yīng)達(dá)20%以上。

對此，李斌表示，這種安全的輸血方式在部分國家已占到擇期手術(shù)80%～90%，而目前我國自體輸血的比例仍很低。醫(yī)院也知曉這一要求，但能夠達(dá)標(biāo)的確實不多。就目前而言，沒能達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)主要原因是醫(yī)院思想重視不夠，對自體血回輸意義認(rèn)知不足；其次是臨床醫(yī)師的習(xí)慣性治療思維還沒有轉(zhuǎn)變，醫(yī)院自體血回輸設(shè)施設(shè)備準(zhǔn)備不足；再者醫(yī)院對自體血回輸激勵和約束措施也有所缺失，多學(xué)科聯(lián)動機制還沒建立。

袁紅深表認(rèn)同，自體輸血需要建立一套完整的管理制度，比如說設(shè)備的管理、環(huán)境的監(jiān)控、患者的知情同意、血液的儲存運輸?shù)?，對輸血科組織和協(xié)調(diào)能力的要求比較高。而且，目前醫(yī)療機構(gòu)在開展自體輸血時制定的管理制度跟衛(wèi)生執(zhí)法部門的要求有可能是不對稱的，醫(yī)療機構(gòu)會有疑慮，積極性不高。

袁紅指出，臨床輸血本就責(zé)任大，風(fēng)險大。使用自體輸血技術(shù)雖然經(jīng)血傳播性疾病感染的風(fēng)險會減小，但以存儲式自體輸血為例，醫(yī)院要經(jīng)歷采集、儲存、檢驗的過程，將承擔(dān)類似于血站的風(fēng)險。從經(jīng)濟利益來講，自體輸血投入大，收益小，醫(yī)療機構(gòu)虧損，積極性自然不高。

為開展自體輸血技術(shù)，該院專門引進(jìn)了臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的1名博士和1名碩士，在輸血科設(shè)置了臨床醫(yī)師崗位，還配備了2間標(biāo)準(zhǔn)病房，由輸血科輸血醫(yī)師管理，并配備了心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀等設(shè)備。前期做了充分的準(zhǔn)備工作，才能在第一時間啟動并發(fā)揮作用。

另外，袁紅提道：“貯存式自體輸血很多時候備血但手術(shù)時并不需要輸血，國家沒有相應(yīng)的規(guī)定允許把這些血液進(jìn)行有效利用，這部分血液就會被浪費，這也是阻礙貯存式自體輸血技術(shù)臨床應(yīng)用的原因之一?！?/p>

四川省人民醫(yī)院輸血科主編專著。

血液浪費

血液是稀缺資源，應(yīng)該杜絕浪費現(xiàn)象。血液浪費究竟是什么原因造成的？是管理的原因？是制度的原因？醫(yī)生的原因？還是技術(shù)的原因？

李斌表示，就臨床而言，從主觀上不存在浪費的動機，之所以有浪費現(xiàn)象，往往是存在輸血指征掌握不嚴(yán)，病情評估不足導(dǎo)致輸血量評估不足，成分輸血概念不清，對血液及血液制劑適應(yīng)證應(yīng)用不清導(dǎo)致。

江陰市人民醫(yī)院為避免臨床出現(xiàn)血液浪費現(xiàn)象，先是在國考規(guī)定次數(shù)外主動加強了輸血技術(shù)應(yīng)用的培訓(xùn)，又在管理上明確了輸血量權(quán)限的控制，對可能需要大量輸血的患者組織多學(xué)科討論，在討論中嚴(yán)格控制輸血指征，科學(xué)評估輸血量，杜絕血液浪費。同時，醫(yī)院的職能部門也加強監(jiān)管，通過信息化手段對超過一定數(shù)量的輸血醫(yī)囑實行動態(tài)管理，權(quán)限管理，保障臨床科學(xué)、規(guī)范、合理地使用血液及血液制劑。

“臨床上確實存在不合理輸血的情況?！痹t也說，但是個別的不合理用血情況的存在也是被允許的，因為醫(yī)院要允許臨床醫(yī)生有充分的臨床決策的權(quán)力。而且輸血科要允許臨床醫(yī)生有一些個性化的臨床思維，不能用固定的條條框框把輸血指征完全限制死。但是醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該把不合理用血的占比控制在一定的范圍以下。

四川省人民醫(yī)院通過系統(tǒng)判斷和人工解讀的方式，對所有的臨床用血進(jìn)行評定，設(shè)置了合理、不合理、無法評判3個范圍，既給臨床醫(yī)生留出了合理的決策空間又能盡量避免不必要的輸血。

另外，袁紅指出，“血液浪費”確實是存在的，這種情況在大城市，尤其是中心城市的大醫(yī)院非常少見，但是在基層醫(yī)療機構(gòu)確實偶有發(fā)生。就成都市而言，血液浪費是非常少的，可能會有極個別的血液報廢的情況。例如，醫(yī)院給一位Rh陰性AB型血的患者備血后，手術(shù)很順利不需要輸血，醫(yī)生不能為了不浪費而給患者輸血，那對患者是極端不負(fù)責(zé)任的。那這部分血液就需要下一個患者來使用，但是這種血型的患者是很少的，尤其是小型醫(yī)療機構(gòu)更少，就會造成血液的報廢。血液報廢還涉及費用問題。如果患者沒有用到血，血站也不支持退血，那可能需要醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)相關(guān)費用。從這個角度而言，醫(yī)療機構(gòu)也不會隨隨便便浪費血液。

袁紅說，一般擇期手術(shù)備血的情況下只有30%左右要輸血。對于極少輸血的基層醫(yī)療機構(gòu)而言，那就意味著有70%的可能性血液是“無處可去”的。那么這一部分血液怎么辦？要么就報廢，要么就給患者輸進(jìn)去?？赡苡械尼t(yī)療機構(gòu)選擇給患者輸進(jìn)去，既不浪費血液，也解決了費用的問題，但這種給不需要輸血的患者輸入血液的行為實際上也是一種浪費，并且對患者來說是不負(fù)責(zé)任的。雖然備血后沒有使用，造成了報廢，但是它對患者的生命安全起到了保障的作用，這是合理的報廢。另一方面，對基層醫(yī)院，更為突出問題是為了保障急救用血的及時供應(yīng)，醫(yī)院需要儲備一定的血液。但是由于用血的患者很少，就會造成這些為保障急救用血而儲備的血液報廢。為了避免報廢，很多基層醫(yī)院選擇不存儲一定數(shù)量的血液，在需要急救用血時，再到儲血點或血站去拿，這就可能影響患者的及時救治。歸根結(jié)底，這些問題都是醫(yī)療機構(gòu)間的血液調(diào)配不暢造成的。

1 四川省人民醫(yī)院輸血科病房。

2 輸血科與臨床科室的個案討論。

對于四川省人民醫(yī)院而言，血液的報廢幾乎只會出現(xiàn)在“專人專供”的稀有血液制劑。輸血科對這種情況很是頭疼，想了很多辦法解決。在院內(nèi)，輸血科醫(yī)師會主動跟臨床各個科室去聯(lián)系，詢問有沒有患者符合這部分血液的用血指征。如有合適的患者則可以提交用血申請。院外，該院和多家醫(yī)院之間達(dá)成充分的信任，建立了血液流轉(zhuǎn)程序，經(jīng)成都市血液中心批準(zhǔn)后，實現(xiàn)了醫(yī)療機構(gòu)間的血液調(diào)配，極大地提升了血液的利用率，減少了血液的報廢情況。

“我們能做到這一點，但是小型醫(yī)療機構(gòu)沒有患者資源來消化這部分僅發(fā)揮了保障作用的備血，做不到醫(yī)療機構(gòu)間的血液流轉(zhuǎn)。國家對于血液在醫(yī)療機構(gòu)間的調(diào)配和流轉(zhuǎn)目前還沒有相應(yīng)的規(guī)范，醫(yī)療機構(gòu)間的血液調(diào)配是受限制的，相關(guān)部門應(yīng)該重視這個問題?！痹t指出。