高質(zhì)量加速，縣域醫(yī)療以何質(zhì)效雙升？

文/本刊記者 吳佳男

“十四五”高質(zhì)量發(fā)展關(guān)鍵階段，縣域醫(yī)院亟待補(bǔ)齊能力，強(qiáng)化學(xué)科建設(shè)，不斷將精細(xì)化運(yùn)營(yíng)推向縱深。

西子湖畔，春暖花開。以“益學(xué)、合力、再出發(fā)”為主題，3月10日，由海南博鰲縣域醫(yī)療發(fā)展研究中心、中國(guó)縣域醫(yī)院院長(zhǎng)聯(lián)盟協(xié)作平臺(tái)、阿里巴巴公益鄉(xiāng)村振興、阿里健康公益等機(jī)構(gòu)與平臺(tái)提供支持的“縣域?qū)？瓢l(fā)展公益培訓(xùn)項(xiàng)目——縣域醫(yī)院院長(zhǎng)研修班”在浙江杭州召開。

來(lái)自中國(guó)縣域醫(yī)院院長(zhǎng)聯(lián)盟、清華大學(xué)醫(yī)學(xué)院健康中國(guó)領(lǐng)導(dǎo)力研究中心、暨南大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生學(xué)院等機(jī)構(gòu)的專家，以及來(lái)自全國(guó)各地的20余位縣域醫(yī)院管理者參與了本次盛會(huì)。

縣域醫(yī)療發(fā)展新困惑

“從組織學(xué)屬性上來(lái)看，最能代表現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展的是下面哪一條？”

“中國(guó)醫(yī)院目前正在廣泛推廣的DRGs/DIP與醫(yī)院等級(jí)評(píng)審，你認(rèn)為下列表述哪條是正確的？”

這是中國(guó)縣域醫(yī)院院長(zhǎng)聯(lián)盟醫(yī)院發(fā)展專家委員會(huì)主任委員、清華大學(xué)醫(yī)學(xué)院健康中國(guó)領(lǐng)導(dǎo)力研究中心主任周生來(lái)教授向與會(huì)者拋出的兩組測(cè)試題中，頗具代表性的兩道題。

過(guò)往數(shù)年間，周生來(lái)曾帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)在數(shù)十家醫(yī)院中做過(guò)測(cè)試。而相關(guān)答案，在對(duì)這些醫(yī)院進(jìn)行培訓(xùn)后，呈現(xiàn)不同的效果：培訓(xùn)前，參與培訓(xùn)的萬(wàn)余人中，醫(yī)護(hù)平均分?jǐn)?shù)為36分；培訓(xùn)后，群體平均分?jǐn)?shù)為79分。

“如何將縣域醫(yī)院做精做強(qiáng)？”周生來(lái)以《中國(guó)醫(yī)院新使命——疾病與健康管理》為題，分享了縣域醫(yī)院的未來(lái)發(fā)展之道。在他看來(lái)，當(dāng)下公立醫(yī)院的中心工作，是改革與發(fā)展：主動(dòng)改革，是以超前思維與卓越領(lǐng)導(dǎo)力驅(qū)動(dòng)醫(yī)院；被動(dòng)改革，是被社會(huì)推著走，仍持續(xù)慣性發(fā)展、粗放式發(fā)展。

“新形勢(shì)下，科學(xué)發(fā)展與創(chuàng)新發(fā)展，是公立醫(yī)院的必由之路?！敝苌鷣?lái)在演講中著重分享了新形勢(shì)下，醫(yī)院如何推廣職業(yè)化管理模式的焦點(diǎn)問(wèn)題，即在新要求下，醫(yī)生如何當(dāng)，科室如何管，醫(yī)院如何辦？在他看來(lái)，對(duì)縣域醫(yī)院來(lái)說(shuō)，當(dāng)下發(fā)展高精尖技術(shù)存在一定局限性：一是培養(yǎng)人才的時(shí)間障礙，二是人才爭(zhēng)奪成本增高，三是醫(yī)療技術(shù)的半衰期縮短，四是醫(yī)療技術(shù)日趨同質(zhì)化。而最重要的是，縣域醫(yī)院85%的疾病，只需要普通的技術(shù)。

在這一基點(diǎn)之下，對(duì)縣域醫(yī)院來(lái)說(shuō)，做強(qiáng)院前、院中、院后一體化的健康與疾病管理模式至關(guān)重要。因?yàn)?，這既是響應(yīng)健康中國(guó)戰(zhàn)略，推進(jìn)健康中國(guó)行動(dòng)，也是加快醫(yī)院實(shí)現(xiàn)以疾病為中心到以健康為中心戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型的必要舉措。

“不斷強(qiáng)化預(yù)約診療服務(wù)，將是縣域醫(yī)院未來(lái)可持續(xù)發(fā)展的支柱之一。”周生來(lái)最后強(qiáng)調(diào)。

縣域醫(yī)改新籌謀

新醫(yī)改以來(lái)，在推動(dòng)區(qū)域大型公立醫(yī)院從規(guī)?；蚓?xì)化轉(zhuǎn)變的同時(shí)，縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合服務(wù)能力提升的相關(guān)計(jì)劃亦在密集發(fā)布：從《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案》到《關(guān)于推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的意見》，再到《關(guān)于印發(fā)“千縣工程”縣醫(yī)院綜合能力提升工作方案（2021—2025年）的通知》，縣級(jí)醫(yī)院的提標(biāo)擴(kuò)能工程，補(bǔ)齊能力，各縣級(jí)醫(yī)院一直在努力。

“面對(duì)挑戰(zhàn)與機(jī)遇，被動(dòng)接受還是主動(dòng)應(yīng)對(duì)？”以《醫(yī)保支付政策下的醫(yī)院學(xué)科建設(shè)》為題，中國(guó)縣域醫(yī)院院長(zhǎng)聯(lián)盟醫(yī)院職業(yè)化管理專家組成員，曾歷任廣東省江門市人民醫(yī)院院長(zhǎng)、黨委書記等職，在區(qū)域衛(wèi)生計(jì)生、醫(yī)療保障等領(lǐng)域頗有建樹的賴建生表示，縣域醫(yī)院目前挑戰(zhàn)與機(jī)遇并存：挑戰(zhàn)在于取舍之下會(huì)有陣痛，要對(duì)成本管控的有效性和持續(xù)性進(jìn)行深入分析，更要及時(shí)關(guān)注因之而來(lái)的新型激勵(lì)與約束機(jī)制是否有效和高效。當(dāng)然，最重要的，還是時(shí)刻把握改革過(guò)程中，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全是否能夠得到保障。

賴建生進(jìn)一步表示，在政策和內(nèi)生動(dòng)力推動(dòng)下，走在前面的醫(yī)院，已在進(jìn)一步夯實(shí)醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)病種，橫向擁有了與同行競(jìng)技的力量，不斷加強(qiáng)縱向的專科聯(lián)盟和醫(yī)共體構(gòu)建，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量得以持續(xù)性改進(jìn)，在醫(yī)患滿意度再度提升的同時(shí)，也實(shí)現(xiàn)了質(zhì)效雙升的新局面。

針對(duì)當(dāng)下的熱點(diǎn)問(wèn)題，即DRG/DIP對(duì)病種診治的影響，他表示，集中于病種成本管控、臨床路徑的建立和優(yōu)化、超支病種的取舍，以及優(yōu)勢(shì)病種的發(fā)展幾大方面，醫(yī)院多學(xué)科的協(xié)同“作戰(zhàn)”越來(lái)越重要。

縣域醫(yī)療再布局

“不知不覺(jué)之間，醫(yī)院管理的內(nèi)涵正在轉(zhuǎn)變?！币浴恫》N付費(fèi)下醫(yī)院精細(xì)管理》為題，暨南大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生學(xué)院研究院研究員周麟分享了過(guò)往多年在醫(yī)院管理和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保政策應(yīng)對(duì)方面的經(jīng)驗(yàn)。數(shù)年前，周麟曾在醫(yī)改“重地”，福建三明工作3年，曾迎來(lái)全國(guó)近2000位醫(yī)院管理者，共談醫(yī)保支付方式改革。

在她看來(lái)，包括醫(yī)院管理和運(yùn)營(yíng)在內(nèi)，醫(yī)保支付方式改革，一直是“一把手”工程。過(guò)程中，醫(yī)院多個(gè)學(xué)科，尤其是行政科室要迅速實(shí)現(xiàn)管理職能與實(shí)操的轉(zhuǎn)變。

醫(yī)保支付改革欲取得突破，要扭轉(zhuǎn)三大“虧損”：一是編碼性虧損，二是管理性虧損，三是政策性虧損。她解釋，醫(yī)院的病案首頁(yè)，從某種程度上來(lái)說(shuō)，是地方醫(yī)保部門的“醫(yī)保結(jié)算清單”，這一唯一憑證做不好，在醫(yī)保部門那里會(huì)明顯受阻。管理性虧損，指代的是醫(yī)院難以明確成本和人、財(cái)、物損耗，如何加大力氣控本增效。還有政策性虧損。在這一點(diǎn)上，醫(yī)院在未完善與地方醫(yī)保部門“協(xié)商”機(jī)制的前提下，開展高精尖技術(shù)過(guò)程中，診療數(shù)據(jù)中的CMI、費(fèi)用、權(quán)重等數(shù)據(jù)分析不足，提交不充分，勢(shì)必處于談判過(guò)程中的“劣勢(shì)”地位。

“強(qiáng)化醫(yī)務(wù)、醫(yī)保科與臨床科室的協(xié)同，確保病案寫得對(duì)，醫(yī)保建立院、科、組三級(jí)管控體系，財(cái)務(wù)與信息支撐，縣域醫(yī)院才能有更好、更精益的未來(lái)?！?/p>

“?；鶎邮堑拙€思維，縣域龍頭做得好，才能更好帶動(dòng)基層。”這是參與本次研修班，多位縣域醫(yī)院管理者的共識(shí)。玉環(huán)市第二人民醫(yī)院黨委書記費(fèi)倫在主題發(fā)言中表示，近年來(lái)，其所在醫(yī)院借力2019年開始實(shí)行總額預(yù)付，2020年做DRGs，加之醫(yī)共體建設(shè)，整個(gè)醫(yī)療體系得以重塑。目前，借力“健康+醫(yī)共體”，該醫(yī)院已建成“千縣工程”要求的“新五大中心”，尤其是成為全國(guó)首家二級(jí)醫(yī)院中的國(guó)家內(nèi)分泌代謝病管理中心（MMC)后，醫(yī)院取得長(zhǎng)足發(fā)展。

“多年間，國(guó)家一直關(guān)注并支持縣域醫(yī)療發(fā)展，志在提升縣域患者的醫(yī)療福祉?！迸c會(huì)各醫(yī)院管理者紛紛表示，近年來(lái)，“新千縣工程”項(xiàng)目啟動(dòng)，目標(biāo)之一是幫助“差生”提速。各省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門正以脫貧地區(qū)、三區(qū)三州、原中央蘇區(qū)、易地扶貧搬遷安置地區(qū)為重點(diǎn)，在經(jīng)國(guó)家衛(wèi)生健康委評(píng)估已達(dá)到三級(jí)醫(yī)療服務(wù)能力的縣醫(yī)院以外，推動(dòng)“新千縣工程”開展。

“借績(jī)效國(guó)考指揮棒和醫(yī)院評(píng)審要求指引，加之醫(yī)?！畯?qiáng)指令’推動(dòng)，醫(yī)院正在追隨標(biāo)桿，強(qiáng)大自身，再展新藍(lán)圖?！边@是與會(huì)多位醫(yī)院管理者的共識(shí)。

主動(dòng)改革，是以超前思維與卓越領(lǐng)導(dǎo)力驅(qū)動(dòng)醫(yī)院；被動(dòng)改革，是被社會(huì)推著走，仍持續(xù)慣性發(fā)展、粗放式發(fā)展。

院長(zhǎng)感言

陳向波清澗縣人民醫(yī)院院長(zhǎng)

欠發(fā)達(dá)地區(qū)的縣級(jí)醫(yī)院中，人才短缺，學(xué)科發(fā)展壓力巨大。基于未來(lái)要求，醫(yī)院將借國(guó)家和地區(qū)政策助推，更新陳舊管理和運(yùn)行模式，在急診、介入、手術(shù)室、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)康復(fù)、ICU和腫瘤治療等方面擴(kuò)容，加強(qiáng)信息化。

羅文化禮縣第一人民醫(yī)院黨委書記

醫(yī)院當(dāng)下管理的難點(diǎn)包括基層人事不能自主化和編制受限，重點(diǎn)科室和技術(shù)亟待提升，如急診、手術(shù)室、介入、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)康復(fù)、ICU 和腫瘤治療等。接下來(lái)，醫(yī)院將加大“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”力度，助推醫(yī)院管理和業(yè)務(wù)發(fā)展。

史存愛張北縣中醫(yī)院黨委副書記、院長(zhǎng)

當(dāng)下，醫(yī)院存在高素質(zhì)管理人員嚴(yán)重缺乏狀況。當(dāng)管理人員多數(shù)“雙肩挑”之時(shí)，難以合理安排其協(xié)調(diào)“專業(yè)”和“職業(yè)”之間的關(guān)系。具體改進(jìn)措施，一是加強(qiáng)管理人員的專業(yè)培訓(xùn)，二是完善管理激勵(lì)機(jī)制，三是建立更靈活完善的崗位聘任制度。

楊醫(yī)通巨鹿縣中醫(yī)院院長(zhǎng)

近年來(lái)國(guó)家大力支持縣域醫(yī)院發(fā)展。但基層醫(yī)院仍存在高端人才匱乏、學(xué)科不健全、特色技術(shù)不突出、對(duì)急危重癥的處理能力不足等問(wèn)題。為此，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)緊密型醫(yī)共體建設(shè)，積極和上級(jí)醫(yī)院建立醫(yī)聯(lián)體或?qū)？坡?lián)盟。

劉田清阜平縣中醫(yī)醫(yī)院副院長(zhǎng)

醫(yī)院近年來(lái)緊跟國(guó)家腳步，不斷實(shí)現(xiàn)跨越式發(fā)展。具體發(fā)展原則，一是“筑巢引鳳”，二是“固巢養(yǎng)鳳”。積極爭(zhēng)取上級(jí)醫(yī)院幫扶團(tuán)隊(duì)的對(duì)口支援，開展“傳幫帶教”，同時(shí)不斷打破公立醫(yī)院編制壁壘，開展自主招聘，不斷加強(qiáng)人才梯隊(duì)建設(shè)。

李興堂海東市平安區(qū)中醫(yī)醫(yī)院院長(zhǎng)

醫(yī)院目前管理上的難點(diǎn)，一是現(xiàn)代醫(yī)院管理知識(shí)和能力有待提升，二是全員對(duì)精細(xì)化管理認(rèn)識(shí)不夠，三是職工穩(wěn)定性不足。今后，將加強(qiáng)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，同時(shí)有計(jì)劃地引入或培養(yǎng)學(xué)科帶頭人，建立一支高質(zhì)量的隊(duì)伍。

侯偉蒼溪縣中醫(yī)醫(yī)院副院長(zhǎng)

欠發(fā)達(dá)地區(qū)縣級(jí)醫(yī)院當(dāng)下首先要考慮“活下來(lái)”。近年來(lái)，醫(yī)院上下客觀、全面、精準(zhǔn)分析具體問(wèn)題，穩(wěn)住隊(duì)伍和人才，充分利用績(jī)效分配這一杠桿，抓好管理系統(tǒng)建設(shè)和目標(biāo)設(shè)定，抓實(shí)學(xué)科建設(shè)這一“領(lǐng)口”。

蔡國(guó)能南充市嘉陵區(qū)婦幼保健院黨委書記、院長(zhǎng)

生育率大幅度降低等因素影響之下，縣級(jí)婦幼保健院的傳統(tǒng)優(yōu)勢(shì)學(xué)科受到巨大影響。主動(dòng)迎接挑戰(zhàn)，醫(yī)院近年來(lái)重要舉措之一是將婦、產(chǎn)、兒、兒保等優(yōu)勢(shì)學(xué)科的亞專業(yè)做深做細(xì)，同時(shí)實(shí)現(xiàn)中醫(yī)、康復(fù)等相關(guān)專業(yè)技術(shù)融合發(fā)展；此外，不斷提升信息化建設(shè)水平、改善診療環(huán)境及優(yōu)化就診流程。

趙喜文禮縣中醫(yī)醫(yī)院院長(zhǎng)

醫(yī)院受歷史原因和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平影響，存在經(jīng)營(yíng)困難、發(fā)展滯后、管理理念落后、醫(yī)療技術(shù)水平低下等現(xiàn)狀。醫(yī)院近年來(lái)通過(guò)多種途徑提升救治能力及服務(wù)水平，全面推動(dòng)學(xué)科建設(shè)齊全、醫(yī)療技術(shù)精湛、服務(wù)水平優(yōu)良的良好工作新局面。重點(diǎn)工作集中于“柔性”引進(jìn)人才、加快縣域醫(yī)共體信息平臺(tái)搭建，以及持續(xù)強(qiáng)化內(nèi)涵建設(shè)，推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)提質(zhì)增效。

胡萬(wàn)朝張北縣醫(yī)院院長(zhǎng)

縣域醫(yī)院專業(yè)人才短缺，感控、質(zhì)控等部門能力不足，導(dǎo)致醫(yī)療管理和質(zhì)量控制成為難題。接下來(lái)，醫(yī)院應(yīng)在完整配套質(zhì)量考核細(xì)則，講評(píng)整改、檢查督導(dǎo)、持續(xù)改進(jìn)等方面，貫徹員工的“自我管理、自主管理”理念。阿里健康公益組織的這次研修班，針對(duì)以上諸多問(wèn)題，專家們分析透徹，提出的解決方案非常有針對(duì)性，相信多位與會(huì)者和我一樣，受益良多。

劉華龍阜平縣醫(yī)院黨總支書記

醫(yī)共體應(yīng)該設(shè)獨(dú)立法人，這樣會(huì)方便統(tǒng)一管理，否則各打各的算盤。此外，相關(guān)債務(wù)問(wèn)題最好按比例定期還。這是我在本次阿里健康公益組織的研修班上，學(xué)習(xí)到并分享的主要內(nèi)容。

李彬遂川縣婦幼保健院院長(zhǎng)

本次阿里健康公益組織的培訓(xùn)，令本人對(duì)阿里文化和企業(yè)精神有了全面了解，對(duì)醫(yī)院當(dāng)下發(fā)展難點(diǎn)和堵點(diǎn)，以及成功醫(yī)院的技術(shù)、服務(wù)、管理三要素等都有了深入認(rèn)知。接下來(lái)，醫(yī)院關(guān)注的重點(diǎn)將集中于DIP 付費(fèi)改革下的精細(xì)化運(yùn)營(yíng)，以及預(yù)約診療和慢病管理流程的再造、婦幼保健院提質(zhì)增效的延伸服務(wù)等。

韓建蒼溪縣中醫(yī)醫(yī)院黨委副書記、院長(zhǎng)

醫(yī)保支付政策的變化對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理有著決定性影響。對(duì)此，醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，指導(dǎo)決策，防止院內(nèi)政策性虧損；其次要加強(qiáng)對(duì)相關(guān)部門的組織領(lǐng)導(dǎo)，盡量減少管理性虧損；最后是加強(qiáng)管理結(jié)果的應(yīng)用，將醫(yī)保相關(guān)運(yùn)營(yíng)指標(biāo)納入績(jī)效考核指標(biāo)，從而讓醫(yī)保相關(guān)管理措施落實(shí)到具體的業(yè)務(wù)工作中?！靶遗c君相會(huì)”，感謝本次研修班上專家贈(zèng)予切實(shí)可行的實(shí)施路徑。

吳定全佛坪縣人民醫(yī)院黨委書記

專業(yè)人員匱乏、現(xiàn)有編制不足、臨聘人員多、實(shí)用型人才短缺、高層次人才招聘難等是縣域醫(yī)院發(fā)展的普遍難題。建議政府加強(qiáng)對(duì)縣級(jí)醫(yī)院的人才政策保障，適當(dāng)增加人員編制，根據(jù)醫(yī)院規(guī)模、專業(yè)設(shè)置等不同，制定適宜的人才招聘政策。對(duì)緊缺專業(yè)人才適當(dāng)放開招聘名額限制，可減輕醫(yī)院招聘壓力，穩(wěn)固醫(yī)院人才梯隊(duì)。

沈竹康定市人民醫(yī)院院長(zhǎng)

總體上來(lái)說(shuō)，縣域醫(yī)院面對(duì)發(fā)展緩慢、競(jìng)爭(zhēng)力弱等問(wèn)題，破解人才缺乏是關(guān)鍵點(diǎn)之一；內(nèi)外兼修，保障隊(duì)伍穩(wěn)定，明確各科室功能定位，建立符合科室特點(diǎn)的人事薪酬制度，讓人才“來(lái)得了、留得住”。

楊紅勇平順縣人民醫(yī)院院長(zhǎng)

人才隊(duì)伍不夠穩(wěn)定、學(xué)科建設(shè)滯后、信息化水平低是縣域醫(yī)院發(fā)展的幾大瓶頸，醫(yī)院近年來(lái)進(jìn)行了重點(diǎn)攻堅(jiān)：一是借助醫(yī)聯(lián)體資源下沉，從上級(jí)醫(yī)院柔性引進(jìn)專家和骨干人才；二是爭(zhēng)取增加政府投入，完善更新治療設(shè)備；三是加強(qiáng)慢病管理和預(yù)約診療服務(wù)。

楊興嵐康定市第二人民醫(yī)院黨支部書記、院長(zhǎng)

相對(duì)于其他同類醫(yī)院，少數(shù)民族地區(qū)醫(yī)院的發(fā)展還受地理環(huán)境、生活條件、子女教育等因素影響，引入和留住高端人才較難，學(xué)科能力亟待加強(qiáng)。個(gè)人建議：一是要在頂層上設(shè)計(jì)，出臺(tái)留住和培養(yǎng)適用于少數(shù)民族地區(qū)醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的政策；二是繼續(xù)發(fā)揮對(duì)口幫扶優(yōu)勢(shì)，進(jìn)一步開展適宜技術(shù)，積極穩(wěn)妥引進(jìn)新技術(shù)，提升服務(wù)能力較弱學(xué)科水平；三是爭(zhēng)取上級(jí)資金支持，完善醫(yī)院信息系統(tǒng)。

李曉南充市嘉陵區(qū)中醫(yī)醫(yī)院黨支部書記

醫(yī)院于2022年開始試營(yíng)業(yè)，是“新生兒”，需要廣泛學(xué)習(xí)醫(yī)院管理經(jīng)驗(yàn)，吸納來(lái)自各方專家和同行的成功做法，感謝阿里健康公益組織的這次培訓(xùn)。