冠心病合并慢性腎臟病的治療進(jìn)展

黃樹生，黎榮山

（1.右江民族醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，廣西 柳州 533000；2.柳州市人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣西 柳州 545000）

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary atherosclerotic disease，CAD）簡(jiǎn)稱冠心病，是目前世界范圍內(nèi)的主要致死疾病之一。慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）定義為存在持續(xù)超過3 個(gè)月的由各種原因引起的腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常。心血管疾病是CKD 患者死亡的首位原因[1]。研究發(fā)現(xiàn)，CKD患者發(fā)生冠心病和腦卒中事件的風(fēng)險(xiǎn)均高于非CKD患者[2]。目前冠心病主要有3 種治療方法：藥物治療、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）。但對(duì)于合并CKD 的冠心病患者，目前暫無(wú)統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)，本文針對(duì)此類患者的治療方案進(jìn)行綜述。

1 藥物治療

1.1 抗血小板治療

抗血小板聚集是冠心病管理的基石，雙聯(lián)抗血小板治療（dual antiplatelet therapy，DAPT），即聯(lián)合使用阿司匹林與一種P2Y12受體拮抗劑，可有效減少急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者和/或PCI 患者的缺血事件。一項(xiàng)薈萃分析[3]納入四項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，包括20 468例患者（2833 例CKD 患者和17 635 例無(wú)CKD 患者），比較P2Y12抑制劑單藥治療與DAPT 的療效，結(jié)果表明與DAPT 相比，DAPT1 ～3 個(gè)月后改行P2Y12抑制劑單藥治療是降低CKD 患者PCI 術(shù)后主要出血并發(fā)癥而不增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的有效策略。

1.2 他汀類藥物

他汀類藥物對(duì)腎功能具有保護(hù)作用，早期腎功能的改善可能是因?yàn)樗☆愃幬锞哂醒軆?nèi)皮舒張功能，有利于腎血流灌注，長(zhǎng)期效應(yīng)可能是因?yàn)樗☆愃幬锬苣孓D(zhuǎn)腎動(dòng)脈粥樣硬化，抑制炎性反應(yīng)，減輕增殖效應(yīng)。一項(xiàng)研究[4]顯示，長(zhǎng)期使用他汀類藥物可顯著降低冠心病合并CKD 患者的主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE） 發(fā)生率和全因死亡率。

1.3 其他藥物

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/ 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑可通過影響心肌重塑、減輕心室過度擴(kuò)張而減少心力衰竭的發(fā)生，降低死亡率，從而改善患者預(yù)后，適用于所有蛋白尿慢性腎病患者，因?yàn)樗哂屑榷ǖ哪I保護(hù)作用[5]。對(duì)于晚期腎臟病患者，可用數(shù)據(jù)較少，因?yàn)樵撊巳簜鹘y(tǒng)上被排除在試驗(yàn)之外。β 受體阻滯劑可以顯著降低初次血管成形術(shù)后的死亡和再發(fā)梗死風(fēng)險(xiǎn)[6]。其他藥物還有硝酸酯類藥物、鈣離子通道阻滯劑、曲美他嗪等，但目前少有臨床研究報(bào)道。

2 PCI

2.1 冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)

冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)是PCI 常用的術(shù)式之一，目前臨床上常用的有裸金屬支架（bare metal stent，BMS）和藥物洗脫支架（drug-eluting stents，DES）。一項(xiàng)前瞻性臨床研究[7]對(duì)436 名接受DES 治療與BMS 治療的CKD 患者進(jìn)行比較，研究重點(diǎn)是全因死亡、心肌梗塞（myocardial infarct，MI）、靶血管血運(yùn)重建（target vessel revascularization，TVR）、支架血栓形成（stent thrombosis，ST）和MACE 的復(fù)合事件，結(jié)果顯示CKD 患者選擇性使用DES 長(zhǎng)期安全有效，與BMS 相比，全因死亡、TVR 和MACE 風(fēng)險(xiǎn)較低，MI 和ST 風(fēng)險(xiǎn)相似。一項(xiàng)薈萃分析[8]納入31 項(xiàng)研究中符合入選標(biāo)準(zhǔn)的91 817 名CKD 患者（49 081 名使用DES 患者和42 736 名使用BMS 患者），對(duì)全因死亡率、心血管死亡率、MI、TVR 和ST 的結(jié)果進(jìn)行分析，結(jié)果顯示與BMS 相比，DES 與較低的全因死亡率、心血管死亡率、MI、TVR、ST 相關(guān)。因此，對(duì)于冠心病合并CKD 患者，在支架的選擇上DES 可能優(yōu)于BMS。

2.2 球囊血管成形術(shù)

最近的一項(xiàng)大型多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（BASKETSMALL-2）[9]的亞組分析表明，藥物球囊在有和沒有CKD 患者中的長(zhǎng)期療效和安全性相似，且與DES 組相比，藥物球囊組患者3 年內(nèi)的主要療效結(jié)果相似，與顯著減少的主要出血事件相關(guān)。但由于BASKETSMALL-2 試驗(yàn)中樣本量相對(duì)較小，且條件限定為小冠狀動(dòng)脈疾病，因此未來仍需更多的臨床研究來驗(yàn)證這一結(jié)果。

3 CABG

2022 年一項(xiàng)中國(guó)單中心研究[10]結(jié)果顯示，在接受CABG 或PCI 的晚期CKD 患者中，兩組在30 天、1 年和5 年內(nèi)的全因死亡率相當(dāng)。然而，與5 年隨訪的PCI 相比，CABG 僅與再次血運(yùn)重建的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低相關(guān)，這表明對(duì)于CKD 患者選擇CABG 與PCI 無(wú)差異，但冠狀動(dòng)脈病變的復(fù)雜程度可能也影響著血運(yùn)重建方式的選擇。一項(xiàng)關(guān)于復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變的薈萃分析[11]顯示，與復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變CKD 患者的PCI相比，CABG 策略的長(zhǎng)期死亡率、MI 和重復(fù)血運(yùn)重建的風(fēng)險(xiǎn)較低，這表明對(duì)于伴有復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變的CKD 患者，CABG 可能優(yōu)于PCI。

4 冠心病合并CKD 的最佳治療策略

目前，有關(guān)冠心病合并CKD 的最佳治療策略存在爭(zhēng)議。2016 年的一項(xiàng)薈萃分析[12]顯示，與單獨(dú)藥物治療相比，血運(yùn)重建（PCI 或CABG）與較低的長(zhǎng)期死亡率相關(guān)，而在血運(yùn)重建組中，與PCI 相比，CABG 的前期死亡風(fēng)險(xiǎn)較高但長(zhǎng)期死亡風(fēng)險(xiǎn)較低，這表明冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建可能優(yōu)于單純藥物治療。然而由于冠心病類型、臨床狀態(tài)和危險(xiǎn)層次不同，治療方案的選擇策略也不同。2022 年的一項(xiàng)薈萃分析[13]比較了CKD 患者早期行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建與藥物治療的療效，主要結(jié)果是MI，次要結(jié)果是全因死亡率，共納入11 項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)（3422 例患者），結(jié)果顯示，與藥物治療相比，血運(yùn)重建與心肌梗死發(fā)生率較低相關(guān)，而兩種治療策略的全因死亡率相似。在非ST 段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征（NSTE-ACS）患者亞組中，血運(yùn)重建觀察到全因死亡率呈降低的趨勢(shì)，但在穩(wěn)定型冠心病患者亞組中卻沒有這一趨勢(shì)。有研究[14]表明，對(duì)于合并CKD 的急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者來說，更有可能的是接受DES 的緊急PCI，而不是藥物保守治療。CKD 的分期對(duì)治療策略也有一定影響。有研究[15]顯示，輕度CKD 患者的血運(yùn)重建與藥物治療相比，MACE 發(fā)生率較低。2020 年的一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)[16]顯示，晚期CKD 患者行藥物保守治療可能比血運(yùn)重建更安全。

5 小結(jié)

冠心病合并CKD 患者逐年增多，其預(yù)后差，心血管死亡率較高，帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)巨大，故應(yīng)更加重視這一亞群患者的最佳治療策略。由于冠心病類型、臨床狀態(tài)和危險(xiǎn)層次不同以及CKD 分期不同，因此治療方案的選擇也不同，對(duì)于各類冠狀動(dòng)脈病變患者的治療方案需進(jìn)一步討論。隨著更多納入CKD 患者的冠心病臨床研究的開展，冠心病合并CKD 患者的最佳治療策略將會(huì)獲得更加充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。