結(jié)直腸腫瘤經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)關(guān)鍵問(wèn)題的思考與展望

徐李嘉,沈曉軍

(1.南京醫(yī)科大學(xué)姑蘇學(xué)院,江蘇 昆山,215300;2.昆山市第一人民醫(yī)院普外科)

隨著社會(huì)的進(jìn)步及外科技術(shù)的不斷發(fā)展,減少手術(shù)創(chuàng)傷、提高患者術(shù)后生活質(zhì)量已成為醫(yī)患雙方的共同追求。因此微創(chuàng)外科在一代又一代外科人矢志不渝的探索中得到了快速發(fā)展。在“無(wú)疤痕”理念的指引下,經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生,實(shí)現(xiàn)了腹部無(wú)切口,顯示了外科醫(yī)生對(duì)無(wú)切口外科手術(shù)的極致追求[1]。由于手術(shù)難度極大、對(duì)手術(shù)器械有特殊要求等問(wèn)題,經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)未被廣泛應(yīng)用于臨床。近年,經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)(natural orifice specimen extraction surgery,NOSES)在微創(chuàng)外科領(lǐng)域嶄露頭角,其融合了經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)的“無(wú)切口理念”及腹腔鏡的操作特點(diǎn),具有良好的安全性與可行性[2-3],因此被國(guó)內(nèi)外醫(yī)生所關(guān)注。2013年王錫山教授團(tuán)隊(duì)完成了第一例NOSES。與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比,NOSES術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)更快、疼痛感更輕,手術(shù)并發(fā)癥及遠(yuǎn)期療效無(wú)顯著差異[4]。然而,NOSES應(yīng)用至今仍有技術(shù)難點(diǎn)與爭(zhēng)議需要進(jìn)一步研究,如腹腔污染、腫瘤播散、經(jīng)自然腔道取出標(biāo)本是否對(duì)自然腔道功能產(chǎn)生影響等。因此,本文現(xiàn)對(duì)NOSES的適應(yīng)證及關(guān)鍵技術(shù)等作一綜述。

1 NOSES的定義與分類

1.1 NOSES的定義

NOSES是使用腹腔鏡、機(jī)器人、肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)或軟質(zhì)內(nèi)鏡等設(shè)備平臺(tái)完成腹盆腔內(nèi)各種常規(guī)手術(shù)操作(切除與重建),經(jīng)人體自然腔道(直腸、陰道或口腔)取標(biāo)本的腹壁無(wú)輔助切口手術(shù)[5]。避免了腹部輔助切口,加快了術(shù)后恢復(fù)。與經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)相比,NOSES極大地降低了手術(shù)難度,便于臨床推廣。

1.2 NOSES的分類

在中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院王錫山教授的主導(dǎo)下,《結(jié)直腸腫瘤經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)專家共識(shí)(2019版)》(以下簡(jiǎn)稱《專家共識(shí)(2019版)》)用兩種方式對(duì)NOSES進(jìn)行了分類。(1)按照標(biāo)本取出路徑:NOSES可分為三大類,即經(jīng)口NOSES、經(jīng)陰道NOSES、經(jīng)肛門NOSES[5]。結(jié)直腸NOSES術(shù)中,標(biāo)本主要經(jīng)肛門、陰道取出。(2)按照標(biāo)本取出方式:NOSES又分為三大類,分別是:①外翻切除式:腹腔內(nèi)離斷手術(shù)標(biāo)本的上切緣,經(jīng)自然腔道將標(biāo)本外翻至體外,在體外離斷標(biāo)本的下切緣。適于低位直腸癌。②拉出切除式:腹腔內(nèi)離斷手術(shù)標(biāo)本的下切緣,將標(biāo)本經(jīng)自然腔道拉出體外后離斷其上切緣。適于中位直腸癌。③切除拖出式:腹腔內(nèi)離斷標(biāo)本的上下切緣,將完全離斷的病變腸管直接經(jīng)自然腔道拖出體外。適于高位直腸及各部位結(jié)腸腫瘤,是NOSES標(biāo)本的主要取出方式[5]。

2 NOSES的適應(yīng)證與禁忌證

《專家共識(shí)》(2019版)明確指出,開展NOSES首先需要滿足常規(guī)腹腔鏡手術(shù)的基本要求。此外,NOSES還有專門的適應(yīng)證,主要包括:(1)腫瘤T分期以T2～T3為宜;(2)經(jīng)肛門NOSES手術(shù)標(biāo)本直徑一般小于5 cm,經(jīng)陰道NOSES手術(shù)標(biāo)本直徑一般小于7 cm;(3)直腸腫瘤距肛門距離≥4 cm,可行保肛手術(shù);(4)因病灶較大,無(wú)法進(jìn)行局部切除或經(jīng)肛門切除的良性腫瘤、Tis與T1期腫瘤,也可嘗試行NOSES。NOSES相對(duì)禁忌證有手術(shù)標(biāo)本較大、患者BMI≥30 kg/m2、腸系膜肥厚等[5]。

同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院的楊飖等[6]認(rèn)為,相當(dāng)部分患者BMI雖然超過(guò)了適應(yīng)證范圍,但直腸系膜很薄,這類患者也適合開展NOSES。提示NOSES的適應(yīng)范圍不是教條刻板的,需要術(shù)者認(rèn)真探查腹腔及標(biāo)本取出通道的情況,合理選擇[6]。結(jié)合筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)及對(duì)大量文獻(xiàn)的總結(jié),筆者認(rèn)為,NOSES患者的選擇主要依據(jù)以下四點(diǎn)進(jìn)行綜合判斷:腫瘤大小、手術(shù)標(biāo)本的脂肪分布情況、自然腔道的條件、術(shù)者開展NOSES的經(jīng)驗(yàn)。臨床上右半結(jié)腸癌患者開展NOSES,因取出的標(biāo)本組織較多,脂肪肥厚,手術(shù)難度較大。如果腫瘤大小適宜,患者自然腔道條件較好,對(duì)于有豐富NOSES經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)團(tuán)隊(duì)而言,NOSES通常可成功開展。綜上,NOSES患者的選擇,需要醫(yī)生在實(shí)踐中多總結(jié),靈活把握手術(shù)適應(yīng)證,在保證手術(shù)安全的前提下做出合理選擇[7]。

3 NOSES的技術(shù)難點(diǎn)與爭(zhēng)議

3.1 無(wú)瘤原則的把握

根據(jù)標(biāo)本取出方式,NOSES分為三類:外翻切除式、拉出切除式、切除拖出式。下面將分別探討以上三種術(shù)式如何更好地把握無(wú)瘤原則。(1)外翻切除式:即在腹腔內(nèi)離斷標(biāo)本上緣,隨后經(jīng)自然腔道將標(biāo)本外翻至體外,在體外直視下切斷標(biāo)本下緣。該術(shù)式易因以下兩點(diǎn)造成腫瘤的播散轉(zhuǎn)移,一是在外翻過(guò)程中,腫瘤受到擠壓可能導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞脫落至黏膜面,離斷腫瘤時(shí)閉合器容易將脫落的腫瘤細(xì)胞釘入組織中造成切緣的種植轉(zhuǎn)移。二是因?yàn)闃?biāo)本未完全離斷,擠壓過(guò)程中可能有腫瘤細(xì)胞逆行入血,從而造成腫瘤的血行播散。因此標(biāo)本翻出后應(yīng)使用大量碘伏水徹底沖洗腸腔黏膜面。此外還應(yīng)嚴(yán)格把握腫瘤大小,通常要求腫瘤直徑不超過(guò)腸管周徑的1/3。同時(shí)會(huì)陰組醫(yī)生應(yīng)充分?jǐn)U肛,可擴(kuò)至四指,以減輕腫瘤在拖出過(guò)程中受到的擠壓,標(biāo)本袋中涂抹潤(rùn)滑油也可使標(biāo)本更加順利地取出[8]。做到以上幾點(diǎn)可減少腫瘤脫落與轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。(2)拉出切除式:即在腹腔內(nèi)將腫瘤下緣離斷后經(jīng)自然腔道拉出,在體外直視下離斷腫瘤上緣。與外翻切除式相同,因腫瘤上方血運(yùn)未完全離斷,因此經(jīng)肛門拖出的過(guò)程中腫瘤易受到擠壓造成血行播散。同時(shí)部分腫瘤細(xì)胞也會(huì)因擠壓脫落至黏膜面造成播散。與外翻切除式相比,該術(shù)式腸管黏膜面未外翻,因此黏膜面沖洗困難。因此該術(shù)式對(duì)腫瘤組織大小、自然腔道的條件要求更高,這樣才能符合無(wú)瘤原則。(3)切除拖出式:即在腹腔內(nèi)將腫瘤的上下緣離斷后經(jīng)自然腔道拖出,因?yàn)椴∽兡c管在腹腔內(nèi)已完全離斷,因而標(biāo)本拖出時(shí)不存在腫瘤因受到擠壓而逆行入血造成播散的風(fēng)險(xiǎn)[9]。此外,使用標(biāo)本保護(hù)套構(gòu)建起無(wú)菌無(wú)瘤通道也可有效減少腫瘤播散的風(fēng)險(xiǎn)[10]。與前兩類手術(shù)方式相比,切除拖出式可更好地實(shí)現(xiàn)無(wú)瘤原則,又因?yàn)樵撔g(shù)式適于高位直腸及各部位結(jié)腸腫瘤,適用范圍更廣,因此在臨床上被更多地應(yīng)用。

3.2 無(wú)菌原則的把握

3.2.1術(shù)前準(zhǔn)備

NOSES患者術(shù)前應(yīng)進(jìn)行充分的腸道準(zhǔn)備及自然腔道準(zhǔn)備。一是腸道準(zhǔn)備,包括機(jī)械性腸道準(zhǔn)備、抗生素準(zhǔn)備[11]。與結(jié)直腸癌快速康復(fù)患者的術(shù)前腸道準(zhǔn)備不同,NOSES因術(shù)中敞開腸管,為避免術(shù)中腸液流出造成腹腔污染,機(jī)械性腸道準(zhǔn)備尤為重要。術(shù)前要求患者在機(jī)械性腸道準(zhǔn)備后能排出淡黃色完全無(wú)渣液體。此外,NOSES腸道準(zhǔn)備的時(shí)間較普通結(jié)直腸癌手術(shù)要早,確保手術(shù)時(shí)腸腔內(nèi)液體已完全排出。近年,結(jié)直腸癌的術(shù)前腸道準(zhǔn)備中,抗生素已基本棄用。因NOSES術(shù)中很難完全避免腸液流入腹腔,口服抗生素進(jìn)行腸道準(zhǔn)備可使腸腔內(nèi)的細(xì)菌數(shù)量大大降低,從而減少術(shù)中腹腔感染的可能,因此NOSES術(shù)前還需應(yīng)用抗生素進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。二是自然腔道的準(zhǔn)備,經(jīng)陰道取出標(biāo)本時(shí)應(yīng)予以陰道灌洗[12]。

3.2.2術(shù)中無(wú)菌操作要點(diǎn)

(1)術(shù)中預(yù)防性使用抗生素,盡量減少打開腸管的暴露時(shí)間;(2)打開腸管前將擰干的碘伏紗條預(yù)先放入腹腔;(3)腸管打開后腹腔內(nèi)的紗條經(jīng)自然腔道取出,不再經(jīng)Trocar取出[13];(4)術(shù)中助手吸引器配合,及時(shí)吸凈漏出的腸管內(nèi)容物;(5)經(jīng)肛門碘伏水沖洗;(6)用碘伏蒸餾水充分浸泡并沖洗術(shù)野[10];(7)戳卡孔的沖洗,既可減少術(shù)后切口感染,又可降低脫落腫瘤細(xì)胞種植的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.3術(shù)后處理方法

對(duì)可能發(fā)生腹腔或切口污染的患者,術(shù)后可預(yù)防性使用抗生素。多項(xiàng)研究顯示,NOSES術(shù)后腹盆腔沖洗液中的細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為0～34.4%,而常規(guī)腹腔鏡手術(shù)為2.9%～32.6%,兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同樣的,NOSES術(shù)后腹盆腔沖洗液中的腫瘤細(xì)胞陽(yáng)性率為0～7.3%,常規(guī)腹腔鏡手術(shù)為0～9.0%,兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[14-17]。此外,國(guó)內(nèi)外很多研究均表明,只要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證,做好術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)中精細(xì)操作始終嚴(yán)格遵守?zé)o菌無(wú)瘤原則,NOSES完全可達(dá)到無(wú)菌、無(wú)瘤的要求。

3.3 消化道重建

完全在腹腔鏡下進(jìn)行消化道重建是NOSES的一大難點(diǎn),與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比,技術(shù)難度大,學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng),對(duì)外科醫(yī)生提出了更高的要求[5]。吻合口并發(fā)癥會(huì)對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)及腫瘤的進(jìn)一步治療造成很大影響,因此是胃腸外科醫(yī)生最需避免也最擔(dān)心的并發(fā)癥。吻合口并發(fā)癥主要有吻合口漏、狹窄及出血[18]。NOSES的消化道重建方式主要有三種:完全腹腔鏡腸管側(cè)側(cè)吻合、借助自然腔道的吻合器端端或側(cè)側(cè)吻合、手工縫合吻合[19]。術(shù)者應(yīng)根據(jù)腫瘤大小、浸潤(rùn)深度、標(biāo)本組織的厚度及患者體型等靈活選擇吻合器及恰當(dāng)?shù)闹亟ǚ绞健?/p>

吻合前還需注意腸壁的血運(yùn)、吻合口的張力、吻合口有無(wú)狹窄、周圍有無(wú)污染、系膜有無(wú)扭轉(zhuǎn)等。游離腸管時(shí)不要暴力拉扯腸管,以免損傷系膜血管導(dǎo)致吻合腸管缺血壞死[19]。裁剪系膜時(shí)應(yīng)垂直于腸管裁剪,這樣可更大程度地保證腸管血供。吻合前預(yù)先判斷吻合口張力,將擬吻合腸管的近遠(yuǎn)端拉進(jìn)、靠攏進(jìn)行張力判斷,確定離斷點(diǎn)后用鈦夾標(biāo)記,避免吻合后張力過(guò)大。吻合后再次確認(rèn)吻合口無(wú)漏、出血等情況,檢查方法有充氣注水試驗(yàn)、術(shù)中腸鏡檢查等[5]。最后還需在吻合口旁放置引流管,保持引流通暢[5]。由于傳統(tǒng)直腸乙狀結(jié)腸端端吻合方式在2個(gè)槍釘重疊區(qū)域會(huì)出現(xiàn)“危險(xiǎn)三角”,這會(huì)增加術(shù)后吻合口漏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院的米紀(jì)元等采用一種新的吻合方式,即“類儲(chǔ)袋式端側(cè)吻合法”,不會(huì)出現(xiàn)“危險(xiǎn)三角”,而且還會(huì)降低低位直腸吻合口后壁的張力,減少了吻合口漏的發(fā)生[20]。此外,有學(xué)者通過(guò)實(shí)踐證明,術(shù)后常規(guī)留置肛管也可減少吻合口漏的發(fā)生[21]。

3.4 手術(shù)標(biāo)本的取出

經(jīng)自然腔道取標(biāo)本是NOSES的特色也是難點(diǎn)與爭(zhēng)議所在。標(biāo)本取出應(yīng)嚴(yán)格遵循無(wú)菌無(wú)瘤原則及腫瘤功能外科原則、損傷效益比原則。首先,我們應(yīng)按照適應(yīng)證與禁忌證選擇適合行NOSES的患者。其次,術(shù)中應(yīng)充分游離腫瘤所在腸管,使之足夠長(zhǎng)、足夠松弛。再者,使用合適的工具擴(kuò)張自然腔道。必要時(shí)使用潤(rùn)滑劑潤(rùn)滑自然腔道,使標(biāo)本的取出更加方便[19]。

標(biāo)本的取出方式主要有三種:經(jīng)直腸斷端取標(biāo)本、經(jīng)直腸切口取標(biāo)本、經(jīng)陰道切口取標(biāo)本。經(jīng)直腸斷端取標(biāo)本無(wú)需增加額外切口,降低了術(shù)后腸瘺的風(fēng)險(xiǎn),是首選的標(biāo)本取出方式。對(duì)于經(jīng)肛門取出標(biāo)本是否損傷肛門功能這個(gè)問(wèn)題,Wolthuis開展了一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究,對(duì)比了開展NOSES與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)的結(jié)直腸癌患者的術(shù)后便失禁評(píng)分及最大肛壓,結(jié)果顯示,兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[22]。《專家共識(shí)(2019版)》指出,標(biāo)本取出阻力較大時(shí),可使用肌松藥降低肛門括約肌張力[5],而且取標(biāo)本時(shí)對(duì)肛門是一過(guò)性的擴(kuò)張,持續(xù)時(shí)間非常短暫,基本不會(huì)對(duì)肛門功能造成影響。術(shù)中使用大量碘伏沖洗腸管、肛門,也可達(dá)到無(wú)菌、無(wú)瘤原則的要求。經(jīng)陰道取出標(biāo)本,因?yàn)槁窂健疤厥狻倍鴤涫軤?zhēng)議,實(shí)際上由于陰道具有良好的延展性,且陰道后穹隆與直腸子宮凹陷在解剖上緊密相鄰,切開陰道后穹隆可使腹腔與外界直接相通,十分適合標(biāo)本的取出,而且陰道血運(yùn)豐富,利于切口的愈合,修復(fù)后不會(huì)影響陰道的正常功能[23-25]。

4 展 望

NOSES作為微創(chuàng)外科領(lǐng)域一顆閃亮的新星,自誕生到現(xiàn)在經(jīng)過(guò)了20多年的發(fā)展。NOSES代表著外科領(lǐng)域?qū)Σ粩喔录夹g(shù)、減少手術(shù)創(chuàng)傷、減輕患者痛苦的目標(biāo)的向往。多項(xiàng)研究表明,與傳統(tǒng)開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)相比,NOSES短期具有術(shù)后疼痛評(píng)分較低、切口并發(fā)癥較少、術(shù)后康復(fù)快、美容效果好等優(yōu)勢(shì),長(zhǎng)期療效也與其他手術(shù)方式無(wú)明顯差異。目前腹腔鏡設(shè)備、技術(shù)均在不斷發(fā)展,如3D高清系統(tǒng)、達(dá)芬奇機(jī)器人、人體工程學(xué)定位等,這使得術(shù)中操作越來(lái)越靈活精細(xì),可在狹小的空間內(nèi)完成更復(fù)雜的手術(shù),術(shù)后并發(fā)癥越來(lái)越少,展現(xiàn)出NOSES適于臨床的巨大潛力[26-27]。然而,NOSES目前尚處在發(fā)展階段,存在許多爭(zhēng)議與局限性,這些問(wèn)題也正是我們今后的研究方向,我們應(yīng)正視并努力探索、解決這些問(wèn)題。相信在一代又一代外科人矢志不渝的努力下,NOSES會(huì)不斷被完善,并得到越來(lái)越多的臨床應(yīng)用。