經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)操作平臺的新進展

汪圣毅

經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)（Transanal total mesorectal excision，TaTME）在直腸癌的低位保肛手術(shù)、困難骨盆、直腸腫瘤較大等情況下，得到了廣泛運用，為困難直腸癌手術(shù)提供了一種新的途徑和選擇方案[1]，取得了較好的效果[2]。但是，也有較多的關(guān)于并發(fā)癥[3]和不良結(jié)果的報告[4]，較為突出的是丹麥對該術(shù)式的暫停規(guī)定[5]，對正在從事該術(shù)式、以及準(zhǔn)備開展該術(shù)式的單位和醫(yī)師造成了一定的困惑。究其原因，新的手術(shù)方式不為醫(yī)師所熟悉[6]，包括解剖視角、操作要領(lǐng)、注意事項等[7]，以及術(shù)者缺乏訓(xùn)練和指導(dǎo)，導(dǎo)致對手術(shù)質(zhì)量有較大影響，此外，手術(shù)操作的器械平臺對手術(shù)質(zhì)量也會造成較大影響[8]，如TaTME 術(shù)中，如果直腸腔內(nèi)的二氧化碳（CO2）氣體壓力不穩(wěn)定，會導(dǎo)致操作空間的視野頻繁改變、不能保持穩(wěn)定，關(guān)鍵的解剖部位、標(biāo)志、層次、毗鄰關(guān)系不能很好地展示，影響手術(shù)質(zhì)量；若排煙效果差，會導(dǎo)致視野模糊不清，術(shù)者無法辨識解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)質(zhì)量會下降[9]。盡管操作平臺對手術(shù)質(zhì)量至關(guān)重要，但是，目前對TaTME 操作平臺的介紹文獻較少，多數(shù)TaTME 的文獻作者僅在手術(shù)方法的介紹中稍加提及，缺乏較為詳細(xì)的綜述。為改進和提高手術(shù)質(zhì)量，幫助醫(yī)師充分了解器械平臺的特點，本研究對TaTME 操作平臺的新進展綜述如下，主要包括經(jīng)肛門微創(chuàng)外科（Transanal minimally invasive surgery，TAMIS）平臺、經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微外科手術(shù)（Transanal endoscopic microsurgery，TEM）平臺、自制平臺。

1 TAMIS 平臺

TAMIS 主要使用單孔腹腔鏡手術(shù)平臺，包括單切口腹腔鏡外科（Single incision laparoscopic surgery，SILS）、單一操作點腹腔鏡（Single site laparoscopic，SSL）、GelPOINT、STARPORT、Karlstorz D-PORT、機器人平臺、國產(chǎn)經(jīng)肛單孔腹腔鏡入路系統(tǒng)。

1.1 SILS柯惠（Covidien）的SILS 平臺，用于TaTME手術(shù)時，操作通道的建立較為簡便快速，是經(jīng)肛門通道其他產(chǎn)品的有效替代，其優(yōu)點包括：與TEM 比較，該平臺對患者的舒適度明顯提高，進入肛門和直腸的管道部分的材料較為柔韌，而且其直徑為30mm，在置入肛門直腸的過程中造成損傷的機會明顯降低，對肛門括約肌的功能具有良好的保護作用。Kim 等[10]采用SILS 平臺進行TaTME，與TEO和TEM 的硬質(zhì)平臺比較，搭建時間縮短，肛門直腸的牽開損傷相對較小，在該平臺上使用術(shù)者熟悉的腹腔鏡器械較為容易，但是，SILS 平臺可以提供的操作范圍較小。

1.2 SSLSSL 進入手術(shù)區(qū)的通路建立，早期通常使用3 個5mm 的穿刺器（trocar）通過同一個切口而建立，后期多使用商品化的單孔設(shè)備，如triport[11]、SILS 等，在肝臟切除術(shù)、腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)[12]、卵巢囊腫[13]等婦科手術(shù)中被使用。在直腸癌的經(jīng)肛門途徑手術(shù)中，SSL 多使用單一trocar 包含多個PORT 的商品化設(shè)備，與其他的TAMIS 平臺趨同。

1.3 GelPOINTGelPOINT 通道平臺具有可變的、氣密性良好的操作器械支點，使得標(biāo)準(zhǔn)操作器械的三角位置布局更加容易，器械的活動范圍增大，同時，該平臺如同切口保護套，可以牽開切口或者經(jīng)自然腔道的手術(shù)入口，如TaTME 時，可很好地牽開肛門，增加顯露，廣泛用于腹部手術(shù)、經(jīng)肛門或陰道的微創(chuàng)外科手術(shù)。GelPOINT 平臺包括系列產(chǎn)品，其中的GelPOINT PATH 經(jīng)肛手術(shù)包可用于以TAMIS 為基礎(chǔ)的胃腸手術(shù)操作。該平臺的套管相當(dāng)于單孔PORT 的套管，可以容納5mm、10mm 的標(biāo)準(zhǔn)器械，以及縫合針和帶角度的器械，而且，該平臺套管中的器械活動度更大，可避免不同器械之間發(fā)生“打架”。該平臺置入肛門的通道直徑一般為4cm，長度包括4cm、5.5cm、9cm 共3 種型號可供選擇，自帶頭端呈圓錐樣的內(nèi)芯，置入肛門內(nèi)簡單、快速。蓋子上的充氣和排煙PORT 具有魯爾配件，可以連接不同型號的管道設(shè)備。該平臺的充氣穩(wěn)定包，外觀類似于氧氣袋，連接于充氣管道，可以有效避免充氣后直腸腔內(nèi)CO2的壓力波動[14]。直腸癌輔助放化療后，腫瘤下端的直腸壁增厚、纖維化，閉合器離斷困難，用GelPOINT PATH 平臺行補救性的TaTME，可以順利切除腫瘤、完成腹腔鏡TaTME 難以完成的操作[15]。Kneist 等[16]用機器人行TaTME，采用GelPOINT PATH 平臺，可以很好地維持直腸腔內(nèi)的氣體壓力，術(shù)野清晰，術(shù)后標(biāo)本質(zhì)量良好。總之，GelPOINT 通道平臺既可以保持手術(shù)視野清晰，也方便手術(shù)操作，在TaTME 手術(shù)中應(yīng)用方便。

1.4 STARPORT經(jīng)肛門的STARPORT 由氣密性的蓋子和肛門擴張器兩個部分組成。蓋子部分含有3 個通道，可用于鏡頭和手術(shù)器械的置入，2 個氣體通道可用于CO2氣體的進入和煙霧的排除。肛門擴張器類似于腹部切口保護套。該平臺利于識別直腸腫瘤的遠(yuǎn)端切緣，Li 等[17]用此平臺實施了24 例腹腔鏡輔助的雜交式TaTME 手術(shù)，均取得了成功。Ye 等[18]使用該平臺行機器人輔助的TaTME（Robotic TaTME，R-TaTME），為保持直腸腔道內(nèi)CO2氣體壓力處于較為穩(wěn)定的狀態(tài)，另外使用了手術(shù)用的手套，與STARPORT 連接，用1 個12mm 的孔注入CO2和持續(xù)排煙，另外1 個12mm和2 個8mm 的孔分別用于鏡頭和操作器械，開展13 例，中位手術(shù)時間為240min，術(shù)后標(biāo)本有8 例TME 完整，5 例接近TME 完整。

1.5 Karlstorz D-PORTKarlstorz D-PORT 與GelPOINT 平臺類似，但是可以重復(fù)消毒使用，30mm 的外部直徑使得置入肛管內(nèi)較為容易，可以使用5mm或者10mm 的內(nèi)鏡，密封蓋可以靈活旋轉(zhuǎn)，因此操作時內(nèi)鏡和器械位置變動的自由度比較大，此外，該平臺還可以同時進氣和排煙。秘魯醫(yī)生采用此平臺進行部分病例的TaTME，總結(jié)后認(rèn)為該方法用于中低位直腸癌是可行的[19]。

1.6 機器人平臺Medrobotics 公司的Flex?機器人平臺具有可以彎曲的觀察鏡，可以避開生理彎曲的解剖結(jié)構(gòu)，到達傳統(tǒng)直鏡無法清晰觀察的部位，可以跟進的手術(shù)操作器械，使得手術(shù)解剖、分離更加容易和高效。Carmichael 等[20]用該平臺在尸體標(biāo)本上進行了6 例TaTME 手術(shù)操作，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：這種半機器人的腔內(nèi)操作平臺可以提供良好的操作視野，充氣和解剖分離方便高效，但是在低位直腸的TaTME 中，由于硬質(zhì)port 導(dǎo)致直腸解剖困難而無法完成，是此平臺未來改進的方向。

1.7 國產(chǎn)經(jīng)肛單孔腹腔鏡入路系統(tǒng)國內(nèi)生產(chǎn)的經(jīng)肛單孔腹腔鏡入路系統(tǒng)，主要包括廈門的施愛德和北京的航天卡迪產(chǎn)品，均包括多個套管，可置入腹腔鏡和相應(yīng)的操作器械，均可用于TaTME。王亞楠等[21]報道了17 例患者，用施愛德的單孔腹腔鏡入路平臺完成TaTME，16 例標(biāo)本的系膜完整或接近完整，遠(yuǎn)近切緣和環(huán)周切緣均為陰性，表明單孔腹腔鏡平臺輔助的TaTME 具有可行性和較好的安全性。

2 TEM 平臺

TEM 平臺主要包括經(jīng)肛門內(nèi)鏡手術(shù)（Transanal endoscopic operations，TEO）、直腸鏡、吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（Procedure for prolapsing hemorrhoids，PPH）的擴肛器、盤狀拉鉤等。

2.1 TEOKarlstorz 公司的平臺TEO?，可用于直腸息肉切除、痔瘡手術(shù)、視頻輔助下的肛瘺治療（Video-assisted anal fistula treatment，VAAFT）等。該平臺具有可變的工作附件，高流量的轉(zhuǎn)接口（B-PORT），Cassinotti 等[22]采用該平臺行TaTME，為避免常規(guī)氣腹設(shè)備間斷充氣會導(dǎo)致直腸腔內(nèi)的壓力不穩(wěn)定、不能有效排煙的缺點，使用AirSeal 系統(tǒng)與TEO?連接，保證了CO2氣體持續(xù)進入直腸腔，保持了設(shè)定的直腸腔內(nèi)的氣體壓力處于穩(wěn)定狀態(tài)，另外，有效地排煙保證了視野清晰。TEO?可以使手術(shù)視野固定，便于TaTME 的手術(shù)操作[23]。

2.2 直腸鏡硬質(zhì)直腸鏡提供的視野有限，通常情況下，如果僅使用直腸鏡進行微創(chuàng)手術(shù)操作，只能夠在直腸壁的某個象限進行手術(shù)。但是，與腹腔鏡操作界面聯(lián)合，類似于TAMIS 的平臺，可以對直腸壁同時進行360°的觀察，保證了更好的操作，利于TaTME 手術(shù)。硬質(zhì)直腸鏡與單孔腔鏡設(shè)備組合，形成了一種新的經(jīng)肛門直腸鏡輔助微創(chuàng)外科（Transanal rectoscopic-assisted minimally invasive surgery，ARAMIS）平臺，其中，意大利SapiMed 公司的商品化產(chǎn)品，組件中的直腸鏡含有45°的開口，可以更加清晰地顯露病變[24]。因此，硬質(zhì)直腸鏡加單孔設(shè)備可以增加視野的穩(wěn)定性，可以對位置較高的直腸進行手術(shù)操作。

2.3 PPH 擴肛器用PPH 擴肛器，置入肛門內(nèi)并縫合固定，直視下縫合腫瘤遠(yuǎn)端1～2cm 處2 道，縫合處下方1cm 處切開直腸的黏膜層和肌層，到達直腸壁外。插入單孔腹腔鏡的PORT，與PPH 擴肛器形成鉚合。充氣顯露，然后進入TaTME 的手術(shù)流程。PPH 設(shè)備用于TaTME 腫瘤下方的荷包縫合和部分直腸壁切開較為方便[25]，在低位直腸癌時使用優(yōu)勢比較明顯。PPH 擴肛器暴露肛門后，直視下荷包縫合、切開直腸黏膜及肌肉層，在中低位直腸癌的視野比較清楚，當(dāng)前方擴展和兩側(cè)推進較為困難時，再置入單孔腹腔鏡的經(jīng)肛門操作平臺，進一步進行經(jīng)典的鏡下TaTME 操作，最后完成聯(lián)合經(jīng)腹腔操作的雜交式TaTME，也可以取得較好的手術(shù)效果[21]。

2.4 盤狀拉鉤一般是自固定拉鉤，可充分顯露肛門手術(shù)野，低位直腸癌時，可以在該拉鉤顯露后，直視下行腫瘤下方的荷包縫合，于內(nèi)外括約肌之間切開直腸，進入直腸系膜固有筋膜與盆腔筋膜之間的間隙，然后置入相應(yīng)的內(nèi)鏡操作平臺如GelPOINT，繼續(xù)后續(xù)的解剖分離[26]。在標(biāo)本取出后，在直視下進行手工吻合時，該拉鉤也能夠發(fā)揮充分暴露、提高手工縫合質(zhì)量的作用[22]。

3 自制平臺

當(dāng)缺乏商品化的單孔經(jīng)肛設(shè)備無法實施TaTME 時，也可以利用常規(guī)設(shè)備制作平臺，用于TaTME 手術(shù)。Chandrasinghe 等[27]使用可彎曲的內(nèi)鏡通過GelPOINT，為了保存直腸腔內(nèi)的壓力穩(wěn)定，將新的無菌尿液引流袋置于充氣導(dǎo)管和PORT的引流閥門之間，成功搭建了經(jīng)肛門解剖的手術(shù)平臺，行TaTME 操作時，自下而上的解剖結(jié)構(gòu)顯示清晰，如正確的TME 平面的“天使之發(fā)”結(jié)構(gòu)清晰可見。多種新技術(shù)和設(shè)備的運用，由于缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难C醫(yī)學(xué)證據(jù)和長期的隨訪觀察，應(yīng)謹(jǐn)慎開展[28]。

4 總結(jié)

TaTME 為低位直腸癌的保肛手術(shù)、困難直腸癌的根治性手術(shù)提供了一種全新的途徑，相關(guān)器械平臺是保證和提高TaTME 手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵因素之一。近年來，市場化的TaTME 相關(guān)產(chǎn)品和設(shè)備不斷出現(xiàn)，部分產(chǎn)品和平臺可以穩(wěn)定直腸內(nèi)的氣體壓力，有效清除電設(shè)備或者超聲刀解剖時產(chǎn)生的煙霧，保持手術(shù)視野清晰，可降低手術(shù)難度，提高手術(shù)質(zhì)量。不同廠家的產(chǎn)品各有優(yōu)缺點，需要根據(jù)其性能、手術(shù)醫(yī)師對產(chǎn)品的熟悉和熟練程度等進行選擇，也可以根據(jù)手術(shù)需要配合使用不同產(chǎn)品，或者自制設(shè)備以克服相關(guān)產(chǎn)品的不足。TaTME 手術(shù)操作平臺的搭建，簡單快速，使手術(shù)操作簡單方便，平臺產(chǎn)品可重復(fù)應(yīng)用以降低使用成本，可以與常規(guī)的腹腔鏡器械融合使用，是未來TaTME 平臺設(shè)備研究的方向之一。