價(jià)格規(guī)制降低藥品招標(biāo)價(jià)格了嗎??
——基于基本藥物制度和取消藥品加成政策準(zhǔn)自然實(shí)驗(yàn)的研究

岳 陽(yáng) 龍小寧 朱恒鵬

一、引言

我國(guó)長(zhǎng)期實(shí)行的藥品銷售加成率管制制度在一定程度上保證了公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收益和正常運(yùn)營(yíng)，但也使醫(yī)院收益與藥品銷售額直接相關(guān)，導(dǎo)致醫(yī)院和醫(yī)生為獲得經(jīng)濟(jì)收益而偏好使用高價(jià)藥品且過度用藥，在加重人民群眾看病負(fù)擔(dān)的同時(shí)還會(huì)導(dǎo)致藥品濫用。為了扭轉(zhuǎn)這種格局，政府將醫(yī)改重點(diǎn)放在消除“以藥養(yǎng)醫(yī)” 機(jī)制上，其中最重要的措施包括基本藥物制度①基本藥物的理念是由世界衛(wèi)生組織在1977 年提出的，基本藥物即適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求、劑型適宜、價(jià)格合理、能夠保障供應(yīng)、公眾可公平獲得的藥品(World Health Organization，1977)。和取消藥品加成政策。這一系列政策希望通過控制藥品銷售加成，來(lái)消除醫(yī)院和醫(yī)生通過銷售藥品盈利的動(dòng)機(jī)。為評(píng)估政策的執(zhí)行效果，本文結(jié)合理論模型和實(shí)證方法度量了該政策對(duì)藥品價(jià)格的影響，并解析了政策產(chǎn)生影響的機(jī)制。

首先，中央政府于2006 年對(duì)二級(jí)及二級(jí)以上公立醫(yī)院恢復(fù)了藥品加價(jià)率管制政策②詳見2006 年5 月19 日國(guó)家發(fā)改委等八部委聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步整頓藥品和醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)價(jià)格秩序的意見》。，規(guī)定化學(xué)藥和中成藥加價(jià)率不得超過15%，中藥飲片加價(jià)率不得超過25%。2009 年國(guó)務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》 中進(jìn)一步提出通過多種方式逐步改革并取消藥品加成，取消藥品加成政策自此拉開帷幕。在前期工作的基礎(chǔ)上，2009 年我國(guó)政府開始推行國(guó)家基本藥物制度，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取藥品“零差價(jià)” 銷售，以應(yīng)對(duì)“以藥養(yǎng)醫(yī)” 問題。同年，我國(guó)政府發(fā)布了《國(guó)家基本藥物目錄管理辦法(暫行) 》①2009 年8 月18 日，為貫徹落實(shí)《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009—2011 年) 的通知》，原衛(wèi)生部等九部委制定了《國(guó)家基本藥物目錄管理辦法(暫行) 》。，并發(fā)布了2009 年版基本藥物目錄②2009 年8 月18 日，原衛(wèi)生部發(fā)布《國(guó)家基本藥物目錄(基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分) 》(2009 年版)，要求2009 年9 月21 日起施行。2009 年版目錄共307 個(gè)品種，其中化學(xué)藥品與生物制品205 個(gè)品種，中成藥102 個(gè)品種。。隨后又發(fā)布了2013 年③2013 年3 月13 日，原衛(wèi)生部發(fā)布《國(guó)家基本藥物目錄》 (2012 年版)，要求2013 年5 月1 日起施行。2012 年版目錄整體上延續(xù)2009 年版的結(jié)構(gòu)形式，品種數(shù)量增加為520 種，其中生物和化學(xué)制品317 種，中成藥203 種。和2018 年④2018 年10 月25 日，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)(以下簡(jiǎn)稱“國(guó)家衛(wèi)健委”) 和國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布《國(guó)家基本藥物目錄》 (2018 年版)，要求2018 年11 月1 日起施行。2018 年版主要是在2012年版的基礎(chǔ)上進(jìn)行補(bǔ)充調(diào)整，品種增加至685 種，其中生物和化學(xué)制品417 種，中成藥268 種。兩版基本藥物目錄。這些文件的發(fā)布旨在建立以基本藥物為基礎(chǔ)的藥品政策，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面配備和使用基本藥物，以保障民眾基本用藥需求。國(guó)家通過建立和規(guī)范基本藥物采購(gòu)機(jī)制、供應(yīng)配送機(jī)制、資金支付方式等在全國(guó)范圍內(nèi)全面推行基本藥物制度。具體實(shí)施方式主要包括省級(jí)集中招標(biāo)采購(gòu)、招采合一、量?jī)r(jià)掛鉤、集中支付、全程監(jiān)控，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行“零差價(jià)” 銷售，而差價(jià)損失由政府補(bǔ)貼。⑤2013 年6 月30 日，原衛(wèi)生部發(fā)布《國(guó)家基本藥物目錄(2012 年版) 相關(guān)政策問答》，提出國(guó)家通過建立和規(guī)范基本藥物采購(gòu)機(jī)制、供應(yīng)配送機(jī)制、資金支付方式等在全國(guó)范圍內(nèi)全面推行基本藥物制度，保障基層藥品的質(zhì)量和供應(yīng)，在具體實(shí)施方式上主要表現(xiàn)為省級(jí)集中招標(biāo)采購(gòu)、零差價(jià)率和推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面配備優(yōu)先使用基本藥物。簡(jiǎn)言之，取消基本藥物銷售加成是基本藥物制度的核心內(nèi)容之一。進(jìn)而，自2012 年開始，我國(guó)政府逐步在公立醫(yī)院系統(tǒng)取消藥品銷售加成。⑥詳見國(guó)務(wù)院于2012 年4 月14 日發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012 年主要工作安排的通知》。2017 年原國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)(以下簡(jiǎn)稱“原衛(wèi)計(jì)委”) 等七部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》，要求所有公立醫(yī)院在當(dāng)年年底全面取消藥品加成。

取消藥品加成政策的核心問題不僅是對(duì)藥品銷售價(jià)格的限制，更是對(duì)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)模式的調(diào)整。因此，為應(yīng)對(duì)改革政策可能給醫(yī)院帶來(lái)的損失，政策在調(diào)整藥品銷售加價(jià)率的同時(shí)，引入了多種配套措施來(lái)補(bǔ)償醫(yī)院的收益，以保障醫(yī)院的正常運(yùn)行。其中，2015 年國(guó)務(wù)院在《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》 (以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見》) 中明確指出，通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、加大政府投入、改革支付方式、降低醫(yī)院運(yùn)行成本等，建立科學(xué)合理的補(bǔ)償機(jī)制。⑦詳見國(guó)務(wù)院辦公廳2015 年5 月17 日發(fā)布的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》。該文件指出: 破除“以藥補(bǔ)醫(yī)” 機(jī)制，建立公立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制，將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道。根據(jù)《指導(dǎo)意見》，2016 年，國(guó)家發(fā)展改革委員會(huì)、人力資源和社會(huì)保障部、原衛(wèi)計(jì)委、財(cái)政部四部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革意見的通知》，要求各省市綜合考慮取消藥品加成給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)的影響及政府補(bǔ)助政策能彌補(bǔ)的虧損程度，同步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。因此，在執(zhí)行取消藥品加成的過程中，各地區(qū)政府根據(jù)本地區(qū)醫(yī)療市場(chǎng)和財(cái)政狀況，通過提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和對(duì)醫(yī)院進(jìn)行財(cái)政補(bǔ)助等形式彌補(bǔ)政策給公立醫(yī)院帶來(lái)的收益損失①各地區(qū)補(bǔ)償方案存在一定差異。多數(shù)地區(qū)(如山東、廣東、重慶等) 執(zhí)行的財(cái)政補(bǔ)償方案是“8+1+1” 模式，即由醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整補(bǔ)償資金缺口的80%，政府財(cái)政補(bǔ)償10%，單位內(nèi)部解決10%；而其他地區(qū)則使用其他方案。例如寧夏采取“6+3+1” 模式，即由醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整補(bǔ)償資金缺口的60%，政府財(cái)政補(bǔ)償30%，單位內(nèi)部解決10% (李娟和王強(qiáng)，2021)。，其中醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整成為各地區(qū)普遍采取的主要渠道。②具體措施包括整合藥事服務(wù)費(fèi)，或提高手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、掛號(hào)費(fèi)等方式提高公立醫(yī)院服務(wù)收益(李娟和王強(qiáng)，2021)。因此，取消藥品加成政策在降低藥品銷售價(jià)格的同時(shí)，還可以顯著提高醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格水平。

上述政策核心目標(biāo)是通過取消藥品加成和限制醫(yī)藥價(jià)格上漲等消除醫(yī)院及醫(yī)生的賣藥營(yíng)利動(dòng)機(jī)，抑制藥價(jià)、減少過度用藥，并降低患者負(fù)擔(dān)。但在政策執(zhí)行過程中，這些藥價(jià)規(guī)制政策雖然可以通過取消加成而降低藥品名義價(jià)格，但可能無(wú)法避免藥企和醫(yī)院通過隱形契約聯(lián)合用藥選擇來(lái)消解此類規(guī)制的影響，從而繼續(xù)維持改革前醫(yī)院藥品銷售量?jī)r(jià)齊增的格局。此后又相繼推行的“兩票制” 和“集中帶量采購(gòu)” 政策亦說明此前的政策未能實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)。③“兩票制” 政策是指藥品生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)開一次發(fā)票。這一政策旨在通過減少藥品零售環(huán)節(jié)來(lái)控制虛高的藥價(jià)?！凹袔Я坎少?gòu)” 政策是指招標(biāo)部門通過承諾將醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大部分采購(gòu)份額給予中標(biāo)企業(yè)的辦法來(lái)最大限度壓低藥價(jià)的方法。

值得注意的是，公立醫(yī)院的行政壟斷地位加醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管制政策是造成“以藥養(yǎng)醫(yī)” 格局的根本原因(朱恒鵬，2007)。具體而言，長(zhǎng)期的行政管制模式包括“管辦不分” 格局造成了公立醫(yī)院的行政壟斷地位，使其控制了90%的醫(yī)療服務(wù)資源和75%左右的藥品零售，在醫(yī)療服務(wù)和藥品購(gòu)銷市場(chǎng)上均具有壟斷地位，從而具有了低價(jià)采購(gòu)?fù)瑫r(shí)高價(jià)零售藥品的市場(chǎng)力量，故而僅規(guī)制價(jià)格但不引入競(jìng)爭(zhēng)政策只能使得醫(yī)院采取捆綁銷售策略間接謀取壟斷收益，并不能降低醫(yī)療費(fèi)用(朱恒鵬，2011)。

基于上述原因，即使取消藥品銷售加成，藥企仍然可以通過回扣和返利等④藥商可以通過藥品折扣、銷售返還、提供各種資助或者采取醫(yī)院拖欠藥商藥品采購(gòu)款的形式為醫(yī)生和醫(yī)院提供返利，也可以通過藥品銷售提成的方式向醫(yī)院和醫(yī)生提供回扣(朱恒鵬，2011)。據(jù)調(diào)查，這部分收入約占醫(yī)院藥品銷售的30%—70% (朱恒鵬，2007)。方式(后文使用“返利” 來(lái)統(tǒng)稱這幾種隱性收入) 向醫(yī)院支付藥品銷售收益，從而確保醫(yī)院繼續(xù)采購(gòu)己方藥品(朱恒鵬，2012)。由于藥品銷售隱性收益仍然存在，而且藥企會(huì)根據(jù)價(jià)格規(guī)制策略性調(diào)整藥品類別及其價(jià)格來(lái)維持返利水平，因此取消藥品加成無(wú)法消除醫(yī)院銷售高價(jià)藥的動(dòng)機(jī)，也無(wú)法達(dá)到降低醫(yī)療費(fèi)用的目標(biāo)。

此前針對(duì)我國(guó)藥品價(jià)格規(guī)制的實(shí)際影響，尤其是價(jià)格規(guī)制對(duì)藥企定價(jià)行為影響的研究多為定性分析，缺乏定量的分析，難以精確評(píng)估這一政策對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)的影響。為此，本文基于藥品中標(biāo)數(shù)據(jù)，使用理論模型和雙重差分等實(shí)證分析方法，通過檢驗(yàn)基本藥物制度和取消藥品加成政策對(duì)各類藥品招標(biāo)價(jià)格影響的方式，驗(yàn)證上述判斷。

本文首先通過構(gòu)建藥品使用和定價(jià)的理論模型，解析藥企定價(jià)決策。模型中假設(shè)醫(yī)院存在壟斷地位，通過選擇病人處方中的藥品和醫(yī)療服務(wù)來(lái)提高收入，而藥企則通過調(diào)整藥品價(jià)格和返利來(lái)提高自己藥物進(jìn)入處方的可能性以最大化利潤(rùn)。理論模型顯示，藥企會(huì)針對(duì)藥品加成和藥品采購(gòu)需求變化，調(diào)整藥品投標(biāo)價(jià)格，并通過調(diào)整返利保證醫(yī)院存購(gòu)銷本企業(yè)藥品的激勵(lì)，因此藥企的價(jià)格調(diào)整在一定程度上抵消了價(jià)格規(guī)制對(duì)藥品價(jià)格的影響。進(jìn)而，我們使用各省市陽(yáng)光招標(biāo)平臺(tái)2006—2020 年間213 萬(wàn)次藥品中標(biāo)數(shù)據(jù)，采用雙重差分法來(lái)實(shí)證研究基本藥物政策和取消藥品加成政策對(duì)藥品中標(biāo)價(jià)格的影響。結(jié)果表明: 基本藥物制度反而導(dǎo)致招標(biāo)價(jià)格提高約8%，而取消藥品加成政策導(dǎo)致招標(biāo)價(jià)格提高約9%，支持了理論模型的推斷。

本文對(duì)相關(guān)研究領(lǐng)域的貢獻(xiàn)有三: 第一，拓展了藥品價(jià)格管制政策對(duì)不同醫(yī)療市場(chǎng)影響的相關(guān)研究。顯著的信息不對(duì)稱格局，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生可以根據(jù)患者情況實(shí)施價(jià)格歧視性收費(fèi)策略(Gaynor，1994)。為控制醫(yī)藥費(fèi)用，各國(guó)普遍引入醫(yī)藥價(jià)格規(guī)制，以降低患者的支付成本。由于存在市場(chǎng)規(guī)模等優(yōu)勢(shì)，政府相較于私立醫(yī)療保險(xiǎn)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有更大的議價(jià)能力，因此其價(jià)格規(guī)制往往能夠有效降低藥價(jià)(Lakdawalla，2018)。這些政策的執(zhí)行效果則取決于當(dāng)?shù)蒯t(yī)療市場(chǎng)體系特征和醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)格局(Brekke 等，2015；Verzulli，等，2017；Lakdawalla，2018)。企業(yè)會(huì)針對(duì)各個(gè)市場(chǎng)的價(jià)格規(guī)制和市場(chǎng)結(jié)構(gòu)調(diào)整其產(chǎn)品的定價(jià)或者質(zhì)量，這也導(dǎo)致了相同藥品在不同市場(chǎng)的質(zhì)量和價(jià)格存在顯著差異。本文闡釋了我國(guó)醫(yī)療體系中價(jià)格規(guī)制影響藥企定價(jià)行為的具體機(jī)制，解釋了各類價(jià)格規(guī)制政策效果不彰的原因。

第二，本文結(jié)合理論模型和實(shí)證分析，厘清了藥品價(jià)格規(guī)制政策影響企業(yè)定價(jià)的微觀機(jī)制。我國(guó)政府的一系列政策并未對(duì)醫(yī)療服務(wù)和藥品銷售的市場(chǎng)結(jié)構(gòu)產(chǎn)生根本性影響，故無(wú)法改變供方和藥企的市場(chǎng)地位。在此背景下，藥企和醫(yī)院往往會(huì)針對(duì)規(guī)制采取相應(yīng)的策略性行為調(diào)整藥品供銷和采購(gòu)模式，以緩解甚至消解政策調(diào)控效果(陳文，2008；寇宗來(lái)，2010；張瓊，2010；于培明等，2010；杜創(chuàng)，2013)。一些文獻(xiàn)對(duì)我國(guó)的藥價(jià)規(guī)制政策效果進(jìn)行了研究，其結(jié)果表明盡管價(jià)格管制政策會(huì)在短期內(nèi)降低藥價(jià)，但藥企會(huì)保留返利空間以提高市場(chǎng)份額，從而推高長(zhǎng)期價(jià)格(張瓊，2010；于培明等，2010；吳斌珍等，2011)。本文結(jié)合理論模型和實(shí)證分析，更為具體地梳理了這一政策效應(yīng)的微觀傳導(dǎo)機(jī)制，并著重分析了藥企針對(duì)價(jià)格規(guī)制做出的策略性定價(jià)行為。

第三，本文用招標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)證分析，量化評(píng)估了我國(guó)取消藥品加成和基本藥物制度對(duì)藥品招標(biāo)價(jià)格的影響。針對(duì)我國(guó)價(jià)格規(guī)制政策效果的相關(guān)文獻(xiàn)，主要關(guān)注相關(guān)政策對(duì)醫(yī)療成本、藥品使用和醫(yī)生行為的影響(朱恒鵬等，2010；朱麗莉等，2017)。由于缺乏研究數(shù)據(jù)等各種原因，評(píng)估取消藥品加成和基本藥物政策對(duì)藥企行為的研究較少。已有研究多采取簡(jiǎn)單的統(tǒng)計(jì)性描述進(jìn)行論證，未使用微觀層面的數(shù)據(jù)進(jìn)行更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?shí)證分析，因而難以準(zhǔn)確評(píng)估取消藥品加成政策的具體影響。本文使用微觀數(shù)據(jù)精確地量化評(píng)估取消藥品加成和基本藥物政策對(duì)藥品價(jià)格的具體影響，更為精確地量化評(píng)估了這些政策的影響機(jī)制。

總結(jié)起來(lái)，基本藥物制度和取消藥品加成制度等藥價(jià)規(guī)制政策引致藥企策略性地提高藥品定價(jià)，可以部分抵消價(jià)格規(guī)制對(duì)藥品售價(jià)的影響。因此，需要推進(jìn)“醫(yī)藥分業(yè)”改革，并調(diào)整醫(yī)療服務(wù)定價(jià)機(jī)制，將藥品零售真正推向競(jìng)爭(zhēng)性市場(chǎng)，才能從根本上解決“以藥養(yǎng)醫(yī)” 問題(劉小魯，2011)。

二、理論模型

我們構(gòu)建一個(gè)涵蓋了藥品使用和定價(jià)的理論模型，以分析藥企的定價(jià)決策。①因篇幅所限，本文省略了模型證明過程，感興趣的讀者可在《經(jīng)濟(jì)科學(xué)》 官網(wǎng)論文頁(yè)面“附錄與擴(kuò)展” 欄目下載。模型假設(shè)政府通過藥品銷售加價(jià)率調(diào)整、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整和藥品使用限制影響藥品價(jià)格。以上調(diào)整對(duì)應(yīng)了取消藥品加成制度和基本藥物政策的部分措施。醫(yī)院的處方?jīng)Q策除了考慮賣藥收入還需要考慮藥品療效。各藥企在考慮競(jìng)爭(zhēng)者定價(jià)策略的同時(shí)，還需要通過價(jià)格和返利來(lái)提高其藥物進(jìn)入處方的可能性，以最大化企業(yè)的利潤(rùn)。

(一) 模型設(shè)定

為簡(jiǎn)化分析，我們假設(shè)模型中有一個(gè)連續(xù)性的病人，I種藥品和兩個(gè)醫(yī)院。選擇兩家醫(yī)院的患者數(shù)量外生給定②為簡(jiǎn)化分析，本文假設(shè)患者就診選擇外生給定。如果加入就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇，會(huì)加大藥品價(jià)格規(guī)制效果，但不會(huì)改變模型基本結(jié)論。，選擇醫(yī)院1 的患者數(shù)量為λ1，選擇醫(yī)院2 的患者數(shù)量為λ2，λ1+λ2＝1。此外兩種醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格wl和藥品使用種類存在區(qū)別。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格③由于不同藥品使用機(jī)構(gòu)不同，而各類政策對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格變動(dòng)存在差異。基于基本藥物使用機(jī)構(gòu)主要為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的事實(shí)，為簡(jiǎn)化分析，我們假設(shè)各類藥品對(duì)應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格存在差異。wl和藥品加價(jià)率θil由政府政策外生給定。假設(shè)各藥企生產(chǎn)的藥品質(zhì)量存在差異。定義藥品i的邊際成本為ηi。假設(shè)生產(chǎn)成本較高的藥品平均療效較高，為簡(jiǎn)化分析，我們定義其平均療效為ηi。其滿足處于的連續(xù)型均勻分布。

假設(shè)醫(yī)院1 為基層醫(yī)院。如果采取基本藥物制度，醫(yī)院1 僅能使用某類藥物且醫(yī)療服務(wù)價(jià)格外生提高，而醫(yī)院2 則不受影響，取消藥品加成可以同時(shí)影響兩家醫(yī)院。我們做出此假設(shè)以區(qū)分局部?jī)r(jià)格規(guī)制和全面價(jià)格規(guī)制的影響?；舅幬镏贫戎桓淖兞嘶舅幬锏募映陕?，而取消藥品加成則取消了所有藥品的銷售加成率。模型的時(shí)間順序?yàn)? 首先，藥企根據(jù)成本和需求制定藥品i④為簡(jiǎn)化分析，我們將生產(chǎn)藥品i 的企業(yè)定義為藥企i。的投標(biāo)價(jià)格pi和返利率ril。其次，醫(yī)院根據(jù)價(jià)格和返利以及治療效果，選擇各病人的藥品。最后，患者根據(jù)價(jià)格和療效選擇是否接受醫(yī)院處方。

患者需考慮療效和成本，因此就診于醫(yī)院l的患者n使用藥品i的效用為:

假設(shè)患者效用支付能力存在上限。當(dāng)患者期望效用高于0，即當(dāng)時(shí)，就會(huì)接受醫(yī)院處方。定義ci為患者支付的總醫(yī)療成本，其值滿足:

假設(shè)醫(yī)療服務(wù)成本為κeli，其中κ為醫(yī)療服務(wù)的邊際成本，其值滿足κ≥0。醫(yī)院通過使用藥品i和醫(yī)療服務(wù)eli獲得的利潤(rùn)可以表示為:

也即藥品銷售利潤(rùn)由藥品銷售收益率(θi+rli)pi和藥品使用量mli決定；醫(yī)療服務(wù)銷售利潤(rùn)由醫(yī)療服務(wù)收益率wl-κ和使用量eli決定。醫(yī)院對(duì)于患者n的處方?jīng)Q策需要考慮利潤(rùn)和藥品療效δuin。δ為醫(yī)院處方?jīng)Q策中治療效果的權(quán)重。因此，可得醫(yī)院對(duì)患者n選用藥品i時(shí)，選擇藥品的使用量mli和醫(yī)療服務(wù)使用量eli最大化效用，因此其效用值滿足:

其中，藥品i的利潤(rùn)由藥品加成比θli、返利率rli和藥品價(jià)格pi決定。醫(yī)院面對(duì)患者n的時(shí)候，選擇效用最大的一種藥品。則醫(yī)院l對(duì)患者n的藥品選擇ψln需滿足:

藥企i不知道其他藥企的出價(jià)和成本，同時(shí)選擇報(bào)價(jià)。使用藥品i的患者比例Sli取決于藥品價(jià)格和返利及其他企業(yè)的定價(jià)。可以得出醫(yī)院l使用藥品i的患者比例①由于療效變量εin 的分布滿足Gumbel 分布，則變量間差值服從Logistic 分布。為:

由于盈利動(dòng)機(jī)的存在，醫(yī)院更偏好使用價(jià)格較高的藥品。因此高價(jià)藥的市場(chǎng)份額相對(duì)較高。但各類藥品對(duì)于不同患者的療效存在差異，各種藥品都會(huì)占有一定的市場(chǎng)份額。由于Sli取決于所有企業(yè)的價(jià)格和回扣，因此企業(yè)定價(jià)決策除了要考慮自己產(chǎn)品的邊際成本ηi，還需要考慮其他企業(yè)的定價(jià)和回扣狀況。藥企i的定價(jià)決策滿足:

在均衡中，醫(yī)院和各藥企獲取的期望收益不低于其他選擇的期望收益，即雙方無(wú)法通過改變自己的策略提高所獲收益。定義均衡條件下藥品i的市場(chǎng)份額和價(jià)格

首先，在患者決定是否接受處方的階段，只要期望效用不小于0，患者就會(huì)接受這一處方。因此，在均衡中，醫(yī)療服務(wù)使用量滿足邊際收益等于邊際支付意愿，患者期望效用為0，也即＝0。其次，醫(yī)院根據(jù)藥品價(jià)格和返利以及治療效果選擇每個(gè)處方中的藥品。通過對(duì)公式(5) 進(jìn)行求導(dǎo)，可得醫(yī)生選擇使用藥品i時(shí)的藥品使用量和醫(yī)療服務(wù)使用量。最后，醫(yī)院的處方選擇決定了各藥企獲得的相應(yīng)市場(chǎng)份額。通過對(duì)公式(8) 進(jìn)行求導(dǎo)，可得均衡時(shí)藥品i的患者比例為

(二) 取消藥品加成的影響

取消藥品加成制度將所有醫(yī)院所有藥品的加價(jià)率調(diào)整為0，并提高了所有醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。假設(shè)這一制度取消了所有醫(yī)院所有藥品的加價(jià)率，即＝0，?i∈I，?l∈{1，2}，并提高了所有醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，即

定理1: 在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格未變的情況下，藥品收益率的提高會(huì)提高該藥品使用量，并降低對(duì)應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)使用量，即

定理2: 在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格未變，且加價(jià)率為非負(fù)值的情況下，藥品銷售加價(jià)率變化不會(huì)改變藥品銷售價(jià)格，即

藥企調(diào)整定價(jià)和回扣保障醫(yī)院的收益，以提高進(jìn)入處方的可能性。由于價(jià)格規(guī)制并不能改變醫(yī)院的壟斷地位，所以藥企會(huì)通過提高招標(biāo)價(jià)格并提高回扣的方式彌補(bǔ)藥品加價(jià)率降低給醫(yī)院帶來(lái)的收益損失。因此，藥品加成率變化只會(huì)改變招標(biāo)價(jià)格，不會(huì)影響消費(fèi)者面臨的價(jià)格。這一定理意味著，藥企對(duì)定價(jià)和回扣的調(diào)整，會(huì)使得對(duì)藥品銷售加成率的規(guī)制無(wú)法改變藥品銷售價(jià)格和藥品使用。

定理3: 醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的提高會(huì)降低藥品服務(wù)使用量，并提高醫(yī)療服務(wù)使用量，即

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上升會(huì)提高醫(yī)療服務(wù)收益率，使得醫(yī)院更傾向于使用醫(yī)療服務(wù)。因此隨著取消藥品加成政策帶來(lái)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的提高，醫(yī)療服務(wù)使用量會(huì)相應(yīng)上升，而藥品使用量會(huì)相應(yīng)下降。

定理4: 在不改變藥品銷售加價(jià)率的前提下，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的提高會(huì)導(dǎo)致藥品銷售價(jià)格的降低，即

推論1: 取消藥品加成會(huì)降低藥品銷售價(jià)格和醫(yī)院銷售藥品的收益率，即

這一推論意味著，取消藥品加成政策通過醫(yī)療服務(wù)的替代作用降低了藥品的需求，從而導(dǎo)致藥品銷售價(jià)格和醫(yī)院藥品銷售收益率的下降。因此，藥企雖然會(huì)提高回扣和投標(biāo)價(jià)，但是回扣的提高低于加價(jià)率的變化，由此引致的招標(biāo)價(jià)格上升幅度低于加價(jià)率的變化。因此，藥品的銷售價(jià)格會(huì)有下降，而這種下降并非由加價(jià)率變化導(dǎo)致，而是由醫(yī)療服務(wù)的替代效應(yīng)導(dǎo)致的。

(三) 基本藥物制度的影響

基本藥物制度將醫(yī)院1 的基本藥物加價(jià)率調(diào)整為0，提高了其醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，并限制醫(yī)院1 僅可使用基本藥物。為簡(jiǎn)化處理，假設(shè)醫(yī)院1 的非基本藥物加價(jià)率為負(fù)無(wú)窮，即?q?Q，l＝1；基本藥物制度提高了醫(yī)院1 的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，即

定理5: 基本藥物制度中會(huì)通過影響藥品在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)份額，提高基本藥物的銷售價(jià)格，即如果存在

限制基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅可使用基本藥物，意味著非基本藥物完全失去了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)份額，所以基本藥物市場(chǎng)份額相對(duì)上升。競(jìng)爭(zhēng)的減少則導(dǎo)致了價(jià)格的上升。

推論2: 基本藥物制度通過醫(yī)療服務(wù)的替代效應(yīng)導(dǎo)致的需求減少和藥品使用限制導(dǎo)致的需求增加這兩種渠道對(duì)基本藥物的價(jià)格產(chǎn)生影響。如果前者影響較大，則基本藥物的銷售價(jià)格下降，即反之，則基本藥物的銷售價(jià)格上升，即

基本藥物制度通過對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物使用的限制和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的提高影響基本藥物的價(jià)格。其中限制基本藥物使用會(huì)提升基本藥物的市場(chǎng)份額，故對(duì)藥品售價(jià)有提升作用，由此引致的招標(biāo)價(jià)格上升幅度低于加價(jià)率的變化。而提升醫(yī)療服務(wù)價(jià)格則會(huì)降低基本藥物的需求，對(duì)藥品售價(jià)有降低作用，由此引致的招標(biāo)價(jià)格上升幅度高于加價(jià)率的變化。因此，基本藥物制度的綜合影響取決于二者的加總效應(yīng)。

綜上，藥企會(huì)針對(duì)取消價(jià)格規(guī)制調(diào)整藥品的投標(biāo)價(jià)格。這種調(diào)整會(huì)在一定程度上抵消政策對(duì)藥價(jià)的降低效果。而取消藥品加成政策對(duì)藥品價(jià)格的降低效果，主要由醫(yī)療服務(wù)價(jià)格提高帶來(lái)的替代效應(yīng)導(dǎo)致。而基本藥物制度對(duì)藥品銷售價(jià)格的影響，取決于藥品使用門類的限制和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格變動(dòng)帶來(lái)的替代效應(yīng)兩種渠道的綜合影響。我們將在后文從實(shí)證角度對(duì)理論預(yù)期予以檢驗(yàn)。

三、變量選取和描述性統(tǒng)計(jì)量

本文使用各省市陽(yáng)光招標(biāo)平臺(tái)2006—2020 年間213 萬(wàn)次藥品中標(biāo)記錄，數(shù)據(jù)內(nèi)容包括招標(biāo)的省份和時(shí)間、中標(biāo)的藥品名稱和劑型、中標(biāo)企業(yè)名稱、藥品中標(biāo)價(jià)格和劑量以及藥品所屬的目錄類型。為了研究基本藥物制度對(duì)藥品價(jià)格的影響，我們將上述數(shù)據(jù)與《國(guó)家基本藥物目錄(2009 年版) 》、《國(guó)家基本藥物目錄(2012 年版) 》 和《國(guó)家基本藥物目錄(2018 年版) 》 中的藥物數(shù)據(jù)進(jìn)行匹配。2009 年版基本目錄共包括307 個(gè)品種，其中化學(xué)藥品與生物制品共205 個(gè)品種，中成藥102 個(gè)品種；2012 年版目錄整體上延續(xù)2009 年版的結(jié)構(gòu)形式，藥物品種數(shù)量增加為520 種，其中生物和化學(xué)制品317 種，中成藥203 種；2018 年版主要在2012 年版的基礎(chǔ)上進(jìn)行補(bǔ)充調(diào)整，品種增加至685 種。

此外，為研究醫(yī)保報(bào)銷制度對(duì)藥品價(jià)格影響，我們利用中標(biāo)數(shù)據(jù)與國(guó)家醫(yī)保目錄和各省的醫(yī)保目錄中的藥物名單進(jìn)行匹配。其中，國(guó)家醫(yī)保目錄共有14 190 條藥品記錄，而地方醫(yī)保目錄共有163 754 條藥品記錄。除了控制醫(yī)保目錄信息(包括藥品名稱、劑型、醫(yī)保地區(qū)和醫(yī)保類型)，我們還從《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》 中搜集整理了各地區(qū)的衛(wèi)生和經(jīng)濟(jì)社會(huì)指標(biāo)作為回歸中的控制變量，包括床位數(shù)、衛(wèi)生工作人員數(shù)量、社會(huì)撫養(yǎng)比、省級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生支出人口和人均GDP 等。表1 展示了藥品價(jià)格記錄和對(duì)應(yīng)的描述性統(tǒng)計(jì)量。數(shù)據(jù)中包括藥品中標(biāo)記錄2 130 408 條，平均價(jià)格為82.697 元；中標(biāo)最多的藥品為注射劑，占比為32.9%；屬于國(guó)家醫(yī)保目錄的藥品占比為73%，屬于地方目錄的為12.2%；而同一種藥品的中標(biāo)廠商平均為48.7 家。

表1 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)描述

(續(xù)表)

圖1 展示了數(shù)據(jù)樣本期間內(nèi)各類藥品招標(biāo)價(jià)格分布。由于藥品價(jià)格分布較為分散，我們使用藥品價(jià)格的對(duì)數(shù)值來(lái)展示其分布。從圖1 可以看出，基本藥物目錄中的藥品其價(jià)格均值較低，這是由于基本藥物目錄藥品多為滿足基本醫(yī)療需求的廉價(jià)藥物。一般來(lái)說，基本藥物的價(jià)格低于其他醫(yī)保目錄藥品。另外，部分地方增補(bǔ)目錄藥物價(jià)格較高，因此其平均中標(biāo)價(jià)格略高于國(guó)家醫(yī)保目錄中的藥品。

圖1 藥品價(jià)格分布

為聚焦取消藥品加成政策①各省份取消藥品加成政策時(shí)間請(qǐng)見《經(jīng)濟(jì)科學(xué)》 官網(wǎng)“附錄與擴(kuò)展”。和基本藥物政策執(zhí)行前后藥品價(jià)格的變化，圖2 展示了在基本藥物政策和取消藥品加成政策執(zhí)行前后藥品平均價(jià)格的變化。我們發(fā)現(xiàn)，在兩個(gè)政策推行伊始，藥品價(jià)格都會(huì)有一定程度的下滑；但是長(zhǎng)期而言，平均價(jià)格會(huì)保持上升趨勢(shì)；此外，在政策執(zhí)行之前，可以觀察到藥企較大幅度地提高價(jià)格以創(chuàng)造后期降價(jià)的空間。直觀解讀便是，藥企的這種策略性價(jià)格調(diào)整似乎造成了這兩類政策能夠在短期內(nèi)降低藥品價(jià)格的假象。

圖2 藥品平均招標(biāo)價(jià)格變化

為了初步探究取消藥品加成和基本藥物等政策的影響，圖3 和圖4 展示了各類藥品的中標(biāo)價(jià)格隨時(shí)間分布的變化，同樣使用藥品價(jià)格的對(duì)數(shù)值。從中可以看出，隨著時(shí)間的變化，無(wú)論是不同版本的基礎(chǔ)藥物，還是不同醫(yī)保目錄藥物，抑或是非醫(yī)保目錄藥物，各組藥品的價(jià)格整體都有一定上升。當(dāng)然，由于描述統(tǒng)計(jì)中未控制藥品種類和藥品價(jià)格的變化趨勢(shì)，描述統(tǒng)計(jì)結(jié)果只能展示大體的價(jià)格趨勢(shì)。因此，我們?cè)诮酉聛?lái)的分析中會(huì)進(jìn)一步控制藥品種類和時(shí)間趨勢(shì)對(duì)藥品價(jià)格組成的影響，從而更為精細(xì)地評(píng)估藥品價(jià)格規(guī)制對(duì)藥品價(jià)格的影響。

圖3 基本藥物價(jià)格分布(log (價(jià)格))

圖4 醫(yī)保目錄藥物價(jià)格分布(log (價(jià)格))

四、實(shí)證分析

(一) 回歸模型

基本藥物制度在全國(guó)范圍內(nèi)同時(shí)推廣，而且價(jià)格政策僅針對(duì)加入基本藥品目錄的藥品適用。因此我們通過比較基本藥物政策執(zhí)行和更新前后新加入基本藥物目錄的藥品與其他藥品之間價(jià)格變化差異，來(lái)度量基本藥物政策對(duì)藥品價(jià)格的影響。研究中采用如下模型來(lái)估計(jì)基本藥物政策對(duì)藥品招標(biāo)價(jià)格的影響，該模型類似于政策評(píng)估中的倍差法:

其中，Pijt是藥品i在地區(qū)j第t年的招標(biāo)價(jià)格，PolicyEit對(duì)應(yīng)藥品i是否在時(shí)間t加入基本藥物目錄的虛擬變量，Xijt包括藥品所屬目錄類型和藥品劑量等藥品特征，其他控制變量包括藥品固定效應(yīng)ξi、地區(qū)固定效應(yīng)ξj和時(shí)間固定效應(yīng)ξt。本模型主要關(guān)注PolicyEit的系數(shù)，即基本藥物政策對(duì)應(yīng)的影響。

由于取消藥品加成政策在不同地區(qū)推廣時(shí)間不同，而同一地區(qū)的所有藥品都會(huì)受到這一政策的影響。因此我們通過比較取消藥品加成政策執(zhí)行前后實(shí)行這一政策的地區(qū)與其他地區(qū)之間的藥品招標(biāo)價(jià)格變化差異，來(lái)度量取消藥品加成政策對(duì)藥品價(jià)格的影響。我們采用如下模型來(lái)估計(jì)取消藥品加成對(duì)藥品招標(biāo)價(jià)格的影響，模型表示為:

其中，PolicyZjt為地區(qū)j是否在時(shí)間t開始取消藥品加成政策。藥品控制變量包括藥品固定效應(yīng)ξi、地區(qū)固定效應(yīng)ξj和時(shí)間固定效應(yīng)ξt。Xijt包括藥品所屬目錄類型和藥品劑量等藥品特征。這一模型主要關(guān)注PolicyZjt的系數(shù)，即政策影響。

(二) 基本藥物政策和取消藥品加成政策對(duì)藥品價(jià)格的影響: 基準(zhǔn)結(jié)果

我們首先度量?jī)深愓邔?duì)藥品價(jià)格的影響。其中，由于基本藥物政策分為三輪，我們既可以將三輪目錄更新總體研究，也可以分別比較三次目錄更新的影響。表2 給出基于式(9) 和式(10) 的實(shí)證分析結(jié)果，第(1) 列和第(2) 列分別研究基本藥物政策和取消藥品加成政策的總體影響，第(3) 列同時(shí)考察這兩種政策的影響，而第(4)—(6)列則分別探究三次基本藥物目錄更新的影響。

表2 基本藥物政策和取消藥品加成政策對(duì)藥品價(jià)格的影響

回歸結(jié)果與模型預(yù)期一致: 基本藥物政策和取消藥品加成政策雖然抹除了15%的銷售加成，但是藥企會(huì)針對(duì)這些政策做出招標(biāo)價(jià)格調(diào)整，即提高相應(yīng)藥品的出廠價(jià)，從而部分抵消這些政策對(duì)患者支付的零售藥價(jià)的降價(jià)影響。第一，我們發(fā)現(xiàn)基本藥物政策會(huì)提高8%的招標(biāo)價(jià)格。我們同時(shí)觀察了取消藥品加成政策對(duì)藥品價(jià)格的影響，發(fā)現(xiàn)取消藥品加成政策執(zhí)行之后藥品招標(biāo)價(jià)格上升了9.23%，同樣部分抵消了取消15%藥品加成的降價(jià)影響。這一結(jié)果與我們理論模型預(yù)期一致，即取消藥品加成政策會(huì)導(dǎo)致藥企的策略性提價(jià)，同時(shí)由于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格提高導(dǎo)致藥品需求降低，藥企招標(biāo)價(jià)格的提高會(huì)低于藥品加成取消的幅度。

第二，我們分別觀察了三次基本藥物目錄更新之間的影響差異。其中2012 年版基本藥物目錄的更新效果最大，執(zhí)行之后藥品招標(biāo)價(jià)格上升了17.7%。而2018 年版基本藥物目錄更新的效果較小，執(zhí)行之后藥品招標(biāo)價(jià)格上升了7.2%。2018 年版基本藥物目錄更新的效果較小，其主要原因可能是此版目錄更新前，公立醫(yī)院系統(tǒng)已經(jīng)基本取消了藥品加成，因此其價(jià)格規(guī)制方面的影響效果較小?？偨Y(jié)而言，上述實(shí)證結(jié)果表明，藥企會(huì)根據(jù)價(jià)格加成規(guī)則的變化調(diào)整招標(biāo)價(jià)格，而這種策略性定價(jià)行為部分抵消了取消藥品加成對(duì)藥品價(jià)格的影響。

(三) 取消藥品加成政策對(duì)不同價(jià)格藥品的影響: 動(dòng)態(tài)分析

我們運(yùn)用動(dòng)態(tài)多期回歸模型，在展示模型平行趨勢(shì)檢驗(yàn)結(jié)果的同時(shí)進(jìn)行前置影響和后置影響的分析，來(lái)檢驗(yàn)基本藥物政策和取消藥品加成政策在不同時(shí)間段對(duì)不同價(jià)位的藥品使用量的影響。相關(guān)回歸結(jié)果在表3 中展示，我們還在回歸系數(shù)的基礎(chǔ)上繪制了圖5，以展示政策動(dòng)態(tài)效應(yīng)。

表3 基本藥物目錄更新對(duì)不同價(jià)格分位藥品的影響

由圖5 和圖6 可以看出，在制度執(zhí)行的第一個(gè)季度，這兩項(xiàng)政策都會(huì)小幅度降低藥品價(jià)格，但隨后藥品價(jià)格會(huì)保持上升趨勢(shì)，這表明藥企對(duì)藥品加成規(guī)制做出策略性的定價(jià)調(diào)整過程。在政策執(zhí)行之前，藥企首先會(huì)提升價(jià)格，以備在基本藥物政策或者取消藥品加成之后保留足夠的降價(jià)空間。而在政策執(zhí)行之后，藥品價(jià)格會(huì)有一定的下跌。因此短期而言，考慮到政策執(zhí)行前后藥品價(jià)格的波動(dòng)，各類藥品加成政策在短期內(nèi)能夠降低藥品的價(jià)格。但隨著時(shí)間的推移，藥商會(huì)為保留返利空間而提高市場(chǎng)份額，從而提高長(zhǎng)期的藥品價(jià)格。這一結(jié)果符合我們理論模型的預(yù)期，即短期內(nèi)價(jià)格規(guī)制政策會(huì)導(dǎo)致藥品價(jià)格下降，但長(zhǎng)期而言藥品價(jià)格會(huì)因此上升。

圖6 取消藥品加成政策影響

(四) 穩(wěn)健性檢驗(yàn)

我們從四個(gè)角度檢驗(yàn)上述發(fā)現(xiàn)的穩(wěn)健性。一是考慮價(jià)格規(guī)制對(duì)不同類型藥品的影響，二是考慮在不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r的地區(qū)藥品價(jià)格規(guī)制對(duì)藥價(jià)的影響，三是考慮在醫(yī)保收支壓力不同的地區(qū)藥品價(jià)格規(guī)制對(duì)藥價(jià)的影響，四是考慮在醫(yī)療發(fā)展?fàn)顩r不同的地區(qū)藥品價(jià)格規(guī)制對(duì)藥價(jià)的影響。

表4 第(1)—(8)列展示了不同類型藥品的價(jià)格變化。其中基本藥物政策對(duì)注射劑和口服藥品的影響顯著，但是對(duì)外服藥品的影響不顯著。而取消藥品加成政策對(duì)口服藥品和外服藥品的價(jià)格影響大于13%，但是對(duì)注射劑的影響僅為5.76%。對(duì)注射劑影響較大，其可能原因在于部分注射劑為非必需藥，即可用可不用的輔助用藥。醫(yī)生處方中使用這類藥品是以盈利動(dòng)機(jī)為主，因此藥企必須提高價(jià)格并提高返利以保持本藥品的市場(chǎng)份額。

表4 第(9)—(12)列展示了人均GDP 不同的地區(qū)的政策影響，其中人均GDP 代表地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，我們基于各省份人均GDP 的排名對(duì)樣本進(jìn)行了分類。兩種價(jià)格控制政策對(duì)各地區(qū)的影響基本均顯著為正，其中價(jià)格規(guī)制政策對(duì)收入較高地區(qū)的價(jià)格影響大于其他地區(qū)。原因可能在于，人均GDP 較高的地區(qū)支付能力比較高，患者需求彈性較低，藥企可以更大幅地調(diào)整價(jià)格的保證其銷售利潤(rùn)。

表4 第(13)—(16)列展示了不同社會(huì)撫養(yǎng)比的地區(qū)的政策影響，其中社會(huì)撫養(yǎng)比代表醫(yī)保資金支付壓力，我們基于各省份社會(huì)撫養(yǎng)比的排名對(duì)樣本進(jìn)行了分類。兩種價(jià)格控制政策對(duì)各地區(qū)的影響基本都顯著為正，但政策對(duì)社會(huì)撫養(yǎng)比較高的地區(qū)影響均較小。出現(xiàn)這一結(jié)果的原因可能在于社會(huì)撫養(yǎng)比較高的地區(qū)醫(yī)保收支平衡壓力較大，醫(yī)保資金管理方通過降低藥品價(jià)格降低醫(yī)保支出的動(dòng)機(jī)較大，因此藥企在這些地區(qū)面對(duì)價(jià)格規(guī)制而能夠調(diào)整的價(jià)格幅度較小。

本文還使用人均床位數(shù)和人均醫(yī)療技術(shù)人員數(shù)來(lái)代表地區(qū)醫(yī)療發(fā)展水平，并基于這兩個(gè)指標(biāo)的排名將各省份進(jìn)行分類。表4 第(19)—(20)列展示了不同人均床位數(shù)的地區(qū)的政策影響，而第(21)—(24)列展示了不同人均醫(yī)療技術(shù)人員數(shù)的地區(qū)的政策影響。這兩部分回歸結(jié)果表明，兩種價(jià)格控制政策對(duì)各地區(qū)的影響基本都顯著為正，而兩種價(jià)格規(guī)制政策對(duì)醫(yī)療資源水平較低的地區(qū)價(jià)格影響大于其他地區(qū)。出現(xiàn)這一結(jié)果的原因可能在于醫(yī)療資源水平較低的地區(qū)，醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的能力較差，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)的替代作用較差，藥企可以提高價(jià)格的空間較大。

表4 異質(zhì)性檢驗(yàn)

(續(xù)表)

(五) 市場(chǎng)結(jié)構(gòu)與價(jià)格規(guī)制

市場(chǎng)結(jié)構(gòu)會(huì)對(duì)企業(yè)定價(jià)的行為產(chǎn)生影響，也會(huì)影響價(jià)格規(guī)制政策的價(jià)格效果。因此，我們將檢驗(yàn)市場(chǎng)結(jié)構(gòu)對(duì)價(jià)格規(guī)制政策效果的影響。受數(shù)據(jù)所限，我們不能獲得全國(guó)生產(chǎn)同一類藥品的企業(yè)數(shù)目，因此將使用招標(biāo)前一年本藥品的中標(biāo)企業(yè)數(shù)量來(lái)代表這一種藥品的市場(chǎng)結(jié)構(gòu)。

表5 展示了企業(yè)數(shù)量對(duì)價(jià)格規(guī)制結(jié)果的影響。第(1) 列和第(2) 列結(jié)果表明，企業(yè)數(shù)量會(huì)影響基本藥物政策和取消藥品加成政策的回歸結(jié)果。政策可能通過市場(chǎng)結(jié)構(gòu)影響招標(biāo)價(jià)格。此外，我們加入了市場(chǎng)結(jié)構(gòu)和政策的交叉項(xiàng)。結(jié)果表明: 一方面，較多企業(yè)會(huì)減弱基本藥物制度對(duì)藥品招標(biāo)價(jià)格的提高作用，但是效果并不顯著；另一方面，較多企業(yè)會(huì)降低取消藥品加成對(duì)藥品招標(biāo)價(jià)格的提高作用。由于參加招標(biāo)的企業(yè)數(shù)量反映了市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)程度，所以在藥品加成取消政策顯著提升藥品中標(biāo)價(jià)格的前提下，競(jìng)爭(zhēng)程度越高的藥企提價(jià)的空間越小，對(duì)應(yīng)的中標(biāo)價(jià)格上漲幅度越小。

表5 企業(yè)數(shù)量對(duì)招標(biāo)結(jié)果影響

藥品價(jià)格規(guī)制還會(huì)反過來(lái)影響藥品市場(chǎng)結(jié)構(gòu)，表6 展示了相關(guān)回歸結(jié)果。結(jié)果表明，取消藥品加成會(huì)降低中標(biāo)企業(yè)的數(shù)量，但基本藥物政策會(huì)增加中標(biāo)企業(yè)的數(shù)量。取消藥品加成減少了利潤(rùn)空間，使得擁有成本優(yōu)勢(shì)的企業(yè)取得更多的市場(chǎng)份額，導(dǎo)致此類藥品市場(chǎng)的集中。而相較于一般藥物，基本藥物政策雖然降低了藥品的利潤(rùn)空間，但是由于政策規(guī)定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須使用一定比例的藥品，在一定程度上提高了藥品的使用量。因此基本藥物政策相較于取消藥品加成政策，對(duì)生產(chǎn)企業(yè)盈利空間的負(fù)面影響有限，這一政策會(huì)導(dǎo)致中標(biāo)企業(yè)的數(shù)量增加。

表6 藥品價(jià)格規(guī)制對(duì)中標(biāo)企業(yè)數(shù)量影響

通過以上分析我們發(fā)現(xiàn)，基本藥物制度和取消藥品加成這兩類價(jià)格規(guī)制政策都會(huì)影響藥品市場(chǎng)結(jié)構(gòu)，從而間接影響未來(lái)長(zhǎng)期的藥品價(jià)格。實(shí)際上，藥企數(shù)量的變化會(huì)改變藥品市場(chǎng)雙方的談判地位，同時(shí)改變藥企之間的競(jìng)爭(zhēng)，從而影響未來(lái)藥企定價(jià)行為以及藥品銷售價(jià)格。但是受數(shù)據(jù)所限，我們無(wú)法全面觀察到制藥企業(yè)定價(jià)以及經(jīng)營(yíng)狀況。因此，這一結(jié)果僅能展示公立醫(yī)院體系藥品供給的影響，無(wú)法觀察到我國(guó)制藥行業(yè)的全貌。在未來(lái)研究中，我們將結(jié)合其他藥企和藥品價(jià)格數(shù)據(jù)，通過分析藥品企業(yè)運(yùn)營(yíng)和市場(chǎng)結(jié)構(gòu)方面的行為來(lái)研究藥品價(jià)格規(guī)制對(duì)醫(yī)藥行業(yè)的長(zhǎng)期影響。

五、結(jié)論

本文結(jié)合理論模型和實(shí)證分析，研究基本藥物制度和取消藥品加成對(duì)藥品招標(biāo)價(jià)格的影響，并探究藥企面對(duì)價(jià)格規(guī)制的策略性反應(yīng)，以解析政策影響的機(jī)制。理論模型的結(jié)論表明，藥企會(huì)針對(duì)取消藥品加成政策的推行調(diào)整藥品的投標(biāo)價(jià)格，這種投標(biāo)價(jià)格的調(diào)整在一定程度上抵消了取消藥品加成對(duì)藥品價(jià)格的降低。同時(shí)，藥企可以通過調(diào)整藥品返利，彌補(bǔ)醫(yī)院取消藥品加成帶來(lái)的利潤(rùn)損失。取消藥品加成政策會(huì)在一定程度上降低藥品銷售價(jià)格。但是藥品價(jià)格的降低，主要是因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)價(jià)格提高帶來(lái)的替代效應(yīng)。實(shí)證分析表明，基本藥物制度導(dǎo)致招標(biāo)價(jià)格提高了8%，而取消藥品加成導(dǎo)致招標(biāo)價(jià)格提高了9.23%。這一結(jié)果支持了我們理論的預(yù)期，即藥企都會(huì)根據(jù)藥品價(jià)格規(guī)制的變化調(diào)整藥品價(jià)格，這種策略性的定價(jià)行為會(huì)抵消藥品加成取消對(duì)藥品價(jià)格的影響。

本文研究結(jié)果表明，由于供方和藥企針對(duì)價(jià)格規(guī)制做出的調(diào)整，基本藥物制度和取消藥品加成政策并未有效地降低藥品價(jià)格。雖然以上政策核心目標(biāo)是通過取消藥品加成和限制醫(yī)藥價(jià)格上漲等消除醫(yī)院及其醫(yī)生的賣藥營(yíng)利動(dòng)機(jī)，抑制藥價(jià)并降低患者負(fù)擔(dān)，但政策并未改變公立醫(yī)院的行政壟斷地位和“以藥養(yǎng)醫(yī)” 的動(dòng)機(jī)激勵(lì)。因此，在政策執(zhí)行過程中，這些藥價(jià)規(guī)制政策雖然可以通過取消加成而降低藥品名義價(jià)格，但可能無(wú)法避免藥企和醫(yī)院通過隱形契約聯(lián)合用藥選擇來(lái)消解此類規(guī)制的影響，從而繼續(xù)維持改革前醫(yī)院藥品銷售量?jī)r(jià)齊增的局面。因此，我國(guó)政府又進(jìn)一步相繼推出“兩票制” 和“集中帶量采購(gòu)” 政策以試圖解決“以藥養(yǎng)醫(yī)” 問題。

隱形回扣和返利等非法藥品銷售收入的存在，使得取消藥品加成政策無(wú)法從根本上改變醫(yī)院賣藥增加收入的動(dòng)機(jī)，還會(huì)帶來(lái)社會(huì)資源浪費(fèi)、過度用藥、商業(yè)賄賂等弊端。因此，相關(guān)管理機(jī)構(gòu)在強(qiáng)化對(duì)回扣和返利等非法收入監(jiān)管的同時(shí)，應(yīng)采取更為靈活的方式應(yīng)對(duì)價(jià)格規(guī)制的缺陷。例如，相關(guān)部門可以通過允許處方自由流通等措施，來(lái)降低公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品購(gòu)銷市場(chǎng)的壟斷地位，減弱其通過藥品銷售盈利的能力。相關(guān)部門也可以結(jié)合藥品集中帶量采購(gòu)等方式打破藥品和耗材采購(gòu)的灰色利益鏈，將醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和藥品銷售分離開來(lái)，徹底根除醫(yī)院藥品銷售的盈利動(dòng)機(jī)。

本文使用的是藥品中標(biāo)的數(shù)據(jù)，因此無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估藥品價(jià)格規(guī)制政策對(duì)所有企業(yè)定價(jià)行為的影響。另外，本文未對(duì)醫(yī)藥市場(chǎng)結(jié)構(gòu)、供方反應(yīng)以及藥品研發(fā)等進(jìn)行分析，因此未能完整地展示各類政策規(guī)制產(chǎn)生的影響。而其他研究使用醫(yī)院診療數(shù)據(jù)對(duì)取消藥品加成和基本藥物制度對(duì)醫(yī)生的診療行為的影響進(jìn)行了研究，探究了供方對(duì)政策的反應(yīng)。進(jìn)一步地，在接下來(lái)的研究中，我們將使用更具代表性的藥企數(shù)據(jù)分析藥品價(jià)格規(guī)制對(duì)醫(yī)藥企業(yè)的短期和長(zhǎng)期政策效果，以及這一類價(jià)格限制政策對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)結(jié)構(gòu)的影響。