孫桂芝診療惡性胸腺瘤合并重癥肌無力經驗淺析

郭秀偉,王 輝

(中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院,北京 100053)

胸腺腫瘤是胸部實體腫瘤中罕見的一個類型,雖為惡性腫瘤,但患者的生存期較長[1]。重癥肌無力為惡性胸腺瘤最常見的合并癥,超過90%的重癥肌無力患者含有B型胸腺瘤成分[2]。惡性胸腺瘤合并重癥肌無力患者臨床多以病程長、難治愈、復發(fā)率高為主要特征。手術是治療胸腺瘤最常用的方法,治愈的機會較大[3],即便是不能手術或局部晚期胸腺瘤患者,放療也可能使病灶范圍縮小從而獲得手術機會?；瘜W治療對于惡性胸腺瘤患者相對敏感,單純化療僅應用于晚期廣泛轉移(如轉移至胸膜、心包、重要臟器)者。對于重癥肌無力,可使用膽堿酯酶抑制劑(如溴吡斯的明片)、免疫抑制劑 (如腎上腺皮質類固醇激素)、血漿置換 、靜脈注射免疫球蛋白等,但不同的治療方法存在不同的不良反應。研究表明中西醫(yī)結合治療惡性胸腺瘤合并重癥肌無力,在改善患者癥狀,預防藥物不良反應,減輕放化療、手術并發(fā)癥方面具有獨特優(yōu)勢[4-6]。孫桂芝教授是我國著名的中西醫(yī)結合腫瘤學家,第4批國家級名老中醫(yī),享受國務院特殊津貼,主持多項國家“六五”“七五”“八五”中醫(yī)藥防治腫瘤科技攻關項目,在惡性胸腺瘤合并重癥肌無力的診治方面具有豐富的經驗。現(xiàn)將孫桂芝教授診治惡性胸腺瘤合并重癥肌無力的經驗介紹如下。

1 病因病機

古代文獻中并無惡性胸腺瘤的病名,中醫(yī)認為其屬于“積聚”“癥瘕”“石瘕”的范疇。中醫(yī)理論認為胸腺瘤是全身性疾病的一種局部表現(xiàn),常為六淫、七情、飲食、勞逸等導致全身氣機不暢形成氣滯,阻滯血液運行形成血瘀,津液的輸布障礙,或釀痰成飲,而胸腺腫物只是這些病理因素的局部反應。重癥肌無力是惡性胸腺瘤常并發(fā)的全身性疾病之一,臨床表現(xiàn)為上瞼下垂、復視、構音障礙、咀嚼困難、吞咽困難、飲水嗆咳、四肢無力等。根據(jù)重癥肌無力的臨床癥狀,將其歸于中醫(yī)學中“痿證”“瞼廢”“視歧”的范疇,多為本虛標實之證?！秲冉洝吩?“肺熱葉焦,五臟因而受之,發(fā)為痿。心氣熱為脈痿,則脛縱而不任地。肝氣熱為筋痿,故筋急而攣。脾氣熱為肉痿,則胃干而渴,肌肉不仁。腎氣熱為骨痿,則腰膝不舉,骨枯而髓減?！庇纱丝梢?惡性胸腺瘤合并重癥肌無力的患者雖然病位在胸腺以及筋骨肌肉,但肝、心、脾、肺、腎這五臟虛損為其根本原因。在病因方面,分為外感和內傷兩類,外感常為濕熱毒邪耗傷肺胃精液,肺熱津傷;內傷常為飲食、情志、勞倦等原因,初期耗傷脾胃之氣,脾胃虛弱,精微不輸,日久化濕生痰,痰濕內蘊,累及陰精,氣陰兩傷,陰病及陽,脾腎陽虛,肝腎虧損,髓枯筋痿,各臟腑間互相影響。

孫桂芝教授認為,脾主運化水谷精微,從而營養(yǎng)人體的四肢,發(fā)揮其正常的生理活動。惡性胸腺瘤合并重癥肌無力者表現(xiàn)為四肢活動不利,與脾臟密切相關。因此本病的根本病機為脾氣虧虛,并且貫穿于本病病機的始終。經過手術、放療、化療等治療,患者氣血損傷,又因胸腺位于胸骨柄后方,屬于造血器官,其發(fā)生病變,生化無緣,終致氣血虧虛。放療作為胸腺瘤的主要治療手段,因放射線屬于火熱邪毒,容易致使腠理開張,破津外泄, 又因胸腺與肺解剖位置關系密切,可導致肺熱津傷。另外,熱邪侵犯肺臟,肺熱津傷,導致津液暗耗,氣隨津耗,氣陰兩虛。而激素作為肌無力的主要治療手段,其在加量過程中損耗氣陰,易致氣陰兩虛,氣虛日久,無以化濕,形體肥胖,痰濕內生。隨著病程進展,久病及腎,導致脾腎陽虛。另外,激素藥物減量過程中易致脾腎陽虛。溴吡斯的明片作為可逆性的抗膽堿酯酶藥,為治療重癥肌無力的常用藥物,其易引起脾虛癥狀,服用日久損害腎陽,易致脾腎兩虛。在化療時,因久病正氣虧虛,藥物毒邪乘機侵襲中焦脾胃,中焦運化失司,使脾氣虧虛更甚,四肢不得濡養(yǎng)。無論飲食勞倦還是情志不暢,均可引起肝氣不舒,損傷肝臟,影響脾胃運行,肝血不得以充養(yǎng),肝主爪甲,爪為筋之余,筋膜失養(yǎng),則筋力不健、運動不靈活。肝腎同源,肝血不足,無以滋養(yǎng)腎津,腎精不足,精明不得濡養(yǎng),故見肝腎虧虛。胸腺瘤局部屬瘀血癌毒凝結,放化療更加重血瘀狀態(tài)。故在治療的整個過程中需明辨病機,準確用藥。綜合以上,孫桂芝教授認為本病屬于本虛標實、虛多實少之證,病位在胸腺,與五臟相關。

2 治法方藥解析

基于惡性胸腺瘤合并重癥肌無力的病因病機,孫桂芝教授在臨證時明辨虛實,或益氣健脾,或健脾化痰利濕,或益氣養(yǎng)陰,或溫補脾腎,或滋補肝腎,或活血軟堅解毒抗癌,以一種治療原則為主,兼顧其他幾個方面,攻補兼施,多管齊下。

2.1益氣健脾 陽明經作為五臟六腑之海,可以濡潤宗筋,而筋剛韌有力,約束骨骼,使關節(jié)運動靈活自如。陽明虛則宗筋弛縱,帶脈不引,故足痿不用也。 脾主生血,主肌肉、四肢,脾氣輸布水谷清陽之氣,充養(yǎng)四肢、肌肉,脾虛則四肢、肌肉無以濡養(yǎng),因此重癥肌無力者常表現(xiàn)為肌肉進行性無力,晨輕暮重,久則累及到骨骼肌,肌肉瘦削;眼瞼屬于脾,稱為肉輪,脾氣不足常表現(xiàn)為眼瞼下垂;脾開竅于口,另外脾經“連舌本、散舌下”,脾虛生濕,故臨床上常表現(xiàn)為舌的功能障礙,如構音障礙及多涎。綜合以上,孫桂芝教授認為本病的重要病機是“脾虛”,故常以“益氣健脾”作為本病的主要治則。方藥采用補中益氣湯,或參苓白術散,或三仁湯加減。常用藥物為黃芪、白術、陳皮、升麻、柴胡、黨參、甘草、當歸、茯苓、山藥、蓮子肉、白扁豆、薏苡仁、砂仁、桔梗、杏仁、豆蔻仁等。補中益氣湯中的黃芪屬于補氣藥,味甘,性微溫,入肺、脾肺經,具有健脾補中、升陽舉陷、益衛(wèi)固表的功效,故為君藥。方中人參、白術、炙甘草為臣藥,協(xié)同黃芪發(fā)揮補氣健脾的功效。當歸是一種補血藥,具有補血活血的功效,可協(xié)同黃芪、人參補養(yǎng)氣血;陳皮調理氣機,協(xié)同補藥發(fā)揮補而不滯的功效,二者共為佐藥。升麻升舉陽氣、柴胡升陽舉陷,二者均可升提下陷之中氣,為佐使之藥。另外,脾虛日久,無以運化水濕,水濕不化,阻滯氣機,日久聚濕生痰,痰阻氣機,氣血運行不暢,合并血瘀之證。此時脾虛痰濕阻滯合并血瘀之證為主要的病機特點,主要癥狀為身體困重,四肢無力,手不能持物,下肢行走無力;或眼瞼下垂,抬舉困難;下午癥狀較重,休息后好轉;兼見舌質淡紅,舌苔厚膩。治療上以健脾祛濕為法,方以參苓白術散加減,另酌情加用山藥、蓮子、白扁豆、薏苡仁、砂仁、桔梗、茯苓等兼有和胃滲濕作用的中藥。另外,孫教授常用三仁湯治療脾胃虛弱不能運化水濕,濕邪郁而化熱,阻滯經脈之證,其功用為宣暢氣機、清利濕熱。三仁湯中杏仁、白蔻仁、薏苡仁為君藥,杏仁性苦、微溫,宣利上焦肺氣,肺氣行則水濕得以氣化;白蔻仁具有行氣溫中、開胃消食、化食消痞的功效,中焦脾氣得以宣暢;薏苡仁具有利水滲濕、健脾止瀉之功,可使?jié)駸釓南陆苟?。竹葉、通草、滑石作為臣藥,淡滲甘寒,協(xié)同君藥發(fā)揮清熱利濕之功;半夏、厚樸作為佐藥,具有行氣化濕、燥濕消痰之功。當患者兼見腹脹癥狀時,常加陳皮、砂仁以理氣健脾。

2.2養(yǎng)陰生津 患者長期使用激素治療或放射治療,常耗傷津液,日久耗氣,表現(xiàn)出明顯的氣陰兩傷、陰虛內熱之證,證見肢體萎軟、身熱頭痛、干咳無痰、咽喉干燥、鼻燥、心煩口渴、胸滿脅痛、舌干少苔、脈虛大而數(shù)。常使用生脈飲、清燥救肺湯、百合固金湯加減,而三者各有所側重。生脈飲以養(yǎng)陰清肺為法,方中用麥冬、五味子以養(yǎng)陰生津,加人參以益氣,常用于癥見口渴、煩熱、氣短、神倦、脈虛之氣陰兩虛證。放療期間出現(xiàn)肺熱津傷,常表現(xiàn)為干咳、痰少而黏、口渴等,治宜清燥潤肺、養(yǎng)陰益氣,以清燥救肺湯加減,常用藥物為桑葉、枇杷葉、麥冬、沙參、生石膏。溫燥犯肺,溫者屬熱宜清,燥勝則干宜潤,故以石膏清泄肺熱;麥冬甘寒,養(yǎng)陰潤肺;枇杷葉苦降肺氣;沙參清熱養(yǎng)陰,潤肺止咳。病程日久,由肺及腎,肺腎兩虛,氣血不足,痰濁內生,瘀血阻滯,臨床證見胸悶氣逆、咳吐濁黏涎沫、質黏稠不易咳出,治以養(yǎng)陰潤肺、化痰止咳為法,方以百合固金湯加減,常用藥物為百合、玄參、麥冬、當歸、杭白芍、貝母、桔梗、生熟地,以二地助腎滋水退熱為君,百合保肺安神,麥冬清熱潤燥,玄參助二地以生水,貝母散肺郁而除痰, 歸、芍養(yǎng)血兼以平肝, 桔梗清金。當患者伴舌肌無力、語言不清時,可加半夏、南星、遠志、石菖蒲豁痰開竅,以利咽喉。

2.3滋補肝腎 《臨證指南醫(yī)案·卷七》云:“語言出聲,舌絡牽強,手足痿軟,不堪動作。是肝腎內損,漸及奇經諸脈,乃痿痹之癥?！睆娬{肝腎損傷可以導致肢體萎軟無力,乃生痿證。腎為先天之本,先天稟賦不足引起腎氣不充,脾為后天之本,后天飲食勞倦過度,脾胃受損,患病日久,損傷肝腎,則精虧髓虛,肝腎陰虛,筋骨失于濡養(yǎng),又因久病成瘀,則見筋軟失用而肌痿無力。另外肝開竅于目,肝血虧虛,無以上榮于目,則視物不清,肝風內動,加之腎精虧虛,瞳神失養(yǎng),可見視歧見兩物。肝腎虧虛者,可表現(xiàn)為肢體痿軟無力,下肢行走不利,眼肌受損時出現(xiàn)眼肌無力抬舉,另外常伴有腰膝酸軟、頭暈目眩、口干舌燥、潮熱汗出、舌紅少苔、脈細數(shù)等。孫桂芝教授認為臨證時,要重視腎在全身氣化中的作用,在臟腑辨證中尤當重視“貫通三焦水火”,以“腎”為根基, 發(fā)動全身之“陽氣”以為用,凝聚全身之“陰精”以保元[7]。孫桂芝教授常以滋補肝腎為法,方以地黃湯類加減,主要藥物為熟地黃、山茱萸肉、山藥、丹皮、澤瀉、茯苓。如患者骨蒸潮熱、盜汗遺精明顯,予知柏地黃丸,用知母、黃柏、地骨皮以清熱除蒸;如視歧見兩物,予杞菊地黃丸加減,用枸杞子、菊花以清肝熱、滋腎陰;如口干明顯,予麥味地黃丸加減,用沙參、石斛、麥冬以養(yǎng)陰生津;如患者失眠,予酸棗仁、柏子仁以養(yǎng)肝安神,靈磁石、珍珠母重鎮(zhèn)安神,夜交藤、合歡花養(yǎng)心安神;悲傷欲哭、數(shù)欠伸者,合甘麥大棗湯;烘熱汗出、煩躁者,加二至丸。

2.4溫補脾腎 脾與腎之間屬于先天與后天的關系,脾主運化水谷精微,化生氣血,滋養(yǎng)腎氣,而脾的運化依賴腎火的溫煦。《景岳全書·論脾胃》云:“人之始生,本乎精血之原,人之既生,由乎水谷之養(yǎng)。非精血無以立形體之基;非水谷,無以成形體之壯?！笨梢娖㈥柛谀I陽,腎陽虧虛,不能溫煦脾陽,脾陽不振則不能運化水谷精微。腎精又賴脾運化水谷精微的不斷補充才能充盛。脾腎陽虛,無以溫煦肌膚、筋脈等,陰血無以化生,筋脈、肌膚失于濡養(yǎng),則化生成痿證。因腫瘤屬慢性進展性疾病,需抑制進展,防止復發(fā),且腫瘤患者多正氣虛弱,故孫桂芝教授認為“扶正培本”貫穿治療腫瘤各個時期,臨床用藥多以補益脾腎為主,補瀉同施,少用大毒、劇毒之品,不為取得一時成果而急求速效,扶助正氣,抑制毒邪,久建其功[7]。孫桂芝教授認為患者表現(xiàn)為周身肢體萎軟無力、眼瞼下垂、吞咽困難、飲水嗆咳、言語不清、腰膝酸軟、冷痛畏寒、偶伴五更泄瀉、舌淡紅、苔薄白、脈細弱時,以溫補脾腎為主,常以補中益氣湯合右歸丸加減。右歸丸主要由肉桂、炮附片、鹿角膠、熟地黃、山藥、山茱萸(酒炙)、枸杞子、杜仲、菟絲子、當歸組成。附子溫心火、補腎火、助陽氣,肉桂補火助陽、引火歸元,鹿角膠補腎益精、補血養(yǎng)肝,三者共為君藥,發(fā)揮溫補腎陽、填精補髓的功效,脾腎陽氣得充,則四肢百骸得以滋養(yǎng)而健盛;枸杞子、熟地黃、山茱萸滋陰補腎養(yǎng)肝,山藥補脾,共為臣藥;菟絲子、杜仲補益肝腎,當歸補血和血,共為使藥,助君藥以補養(yǎng)精血。補腎壯陽填精多選用仙茅、仙靈脾、巴戟天、補骨脂;如伴有便秘,合用肉蓯蓉溫陽通便。

2.5活血軟堅,化痰解毒 在實邪方面,百病皆因痰作祟,孫桂芝教授認為痰在病程較長的疑難病癥中發(fā)揮重要的致病作用,腫瘤發(fā)生發(fā)展離不開痰[8]。同時孫桂芝教授認為內毒屬于腫瘤產生的另一個重要原因,內毒又有熱毒、痰毒、濕毒、瘀毒之分[9]。熱毒是在機體氣血虧虛或失調的基礎上,氣機蘊郁化熱而來,濕毒因氣機不暢而生,脾虛運化失司,濕毒內生,瘀毒亦與氣機相關,氣機不暢,瘀血蘊結、瘀毒而成,痰毒、濕毒、熱毒、瘀毒只是輕重程度不同。另外,根據(jù)“初病在經,久病入絡”理論,孫桂芝教授認為胸腺瘤合并重癥肌無力患者往往病程較長,必有瘀毒,須從瘀毒論治。故綜合以上方面,孫桂芝教授認為攻邪則以活血軟堅化痰解毒為法,活血法為必須,可以與其他治療手段并用,各種治療方法的選藥配比應根據(jù)患者的體質及發(fā)病時間、治療方法等綜合情況評估使用[10-11]。孫桂芝教授常選用活血化瘀藥如桃仁、水紅花子、蘇木、丹參、乳香、沒藥、三棱、莪術、細辛、穿山甲、土鱉蟲、僵蠶、全蝎、蜈蚣治療。而且一些患者雖以肌無力為主,但還伴有肌肉跳動、筋脈拘攣不得屈伸、視歧、斜視、肢體麻木之癥,此時可配合使用蟲類藥,起活血通絡、搜剔經絡之功效,臨床上孫桂芝教授常用具有通絡、祛瘀的全蝎、蜈蚣配伍,另以穿山甲、鱉甲、生龍骨、生牡蠣滋陰補腎、軟堅散結[12-13]。另外,孫桂芝教授常用夏枯草、浙貝母、山慈姑以清熱解毒,化痰散結,重樓、白花蛇舌草、半枝蓮、菝葜、鮮龍葵果以清熱解毒、消腫抗癌。

3 驗案舉隅

患者,男,48歲,2014年11月首診。主訴:雙眼瞼下垂,抬舉無力4個月余。病史:2014年7月勞累后出現(xiàn)雙眼瞼下垂,抬舉無力。當?shù)蒯t(yī)院查新斯的明試驗(+);胸腺CT示占位性病變。確診為惡性胸腺瘤伴眼肌型肌無力,于某醫(yī)院行惡性胸腺瘤手術,病理分型為胸腺瘤B2型,術后服溴吡斯的明片。就診時證見:眼瞼下垂,少氣乏力,肢體困倦無力,飲食減少,面色萎黃無華,大便偏溏,舌淡紅,苔白膩,脈濡細。證屬脾胃氣虛、濕氣內蘊、瘀毒阻滯,以益氣健脾、化濕理氣、活血解毒為主,予參苓白術散合三仁湯加減,藥用:黃芪45 g、黨參15 g、 茯苓15 g、白術15 g、山藥20 g、蓮子肉10 g、白扁豆15 g、薏苡仁30 g、砂仁6 g、桔梗10 g、杏仁9 g、豆蔻仁10 g、通草6 g、半夏9 g、厚樸10 g、穿山甲6 g、鱉甲10 g、生蒲黃10 g、蜂房6 g、地龍10 g、甘草6 g,1劑/2 d,分早晚2次服。服此方1個月后復診,諸癥好轉。

2015年2月行放療后,癥見眼瞼下垂,視物成雙,四肢無力,干咳無痰,咽喉干燥,鼻燥,腰膝酸軟,骨蒸潮熱,夜尿頻多,舌紅少苔,脈細數(shù)。證屬肺熱津傷、肝腎虧虛、瘀毒內蘊,治宜養(yǎng)陰清肺、滋補肝腎、化瘀解毒。擬方清燥救肺湯、百合固金湯合知柏地黃丸加減,藥用:沙參15 g、麥冬12 g、桑葉10 g、菊花10 g、浮萍15 g、蟬蛻6 g、百合30 g、浙貝母10 g、川貝6 g、桔梗10 g、知母10 g、黃柏10 g、生地15 g、山萸肉15 g、山藥20 g、丹皮10 g、澤瀉15 g、白果6 g、桑螵蛸10 g、穿山甲6 g、鱉甲10 g、生蒲黃10 g、蜂房6 g、地龍10 g、半枝蓮15 g、甘草6 g,1劑/2 d,分早晚2次服。同時服用中成藥西黃解毒膠囊。1個月后復診,諸癥好轉,原方略有加減,繼續(xù)服用。

[按]本案患者手術切除腫瘤,癌毒負擔減輕,但因手術損傷氣血,氣血生化無源,則肌肉失養(yǎng),故見眼瞼下垂,體倦肢軟,少氣懶言;氣血無以上榮于面,故見面色萎黃;脾虛失于運化,水濕下注大腸,故見大便稀溏。此時患者脾胃氣虛、濕氣內蘊、瘀毒阻滯,故以益氣健脾、化濕理氣、活血解毒為治療原則,予參苓白術散合三仁湯加減以健脾理氣化濕,另外酌情配合活血軟堅中藥以抗癌,其中穿山甲、鱉甲以軟堅散結,生蒲黃、蜂房、地龍以活血抗癌,使補而不滯。后因放療損傷肺津,導致肺熱津傷,故見干咳無痰,咽喉干燥,鼻燥;日久累及肝腎,肝腎陰虛,腎主骨生髓,腎津無以充養(yǎng)腰膝,故見腰膝酸軟;陰虛內熱,故見骨蒸潮熱。此時應以養(yǎng)陰清肺、滋補肝腎、化瘀解毒為主要治療原則,因患者不耐攻伐,遂以清燥救肺湯、百合固金湯合知柏地黃丸加減以養(yǎng)陰清肺、滋補肝腎,另外酌情配合活血軟堅解毒中藥,其中蜂房、地龍以活血通絡、搜剔經絡;穿山甲、鱉甲以軟堅散結,半枝蓮以清熱解毒,甘草調和諸藥。

4 小 結

惡性胸腺腫瘤合并重癥肌無力屬于獲得性自身免疫性疾病,以神經肌肉接頭突觸后膜乙酰膽堿受體受累為主要病理機制,現(xiàn)代醫(yī)學治療以手術治療、放療、化療、內科藥物治療等為主,但仍受治療效果不理想或治療手段帶來的不良反應困擾。在臨床治療過程中發(fā)現(xiàn),中藥在改善患者癥狀,預防藥物不良反應,減輕放化療、手術的并發(fā)癥方面確有療效。孫桂芝教授根據(jù)患者臨床表現(xiàn),結合多年的臨床經驗,總結出惡性胸腺瘤合并肌無力患者病機以脾氣虧虛、肺熱津傷、氣陰兩虛、脾腎陽虛、肝腎虧虛、痰濕瘀毒為主,臨證中注重整體,以扶正與祛邪為腫瘤治療的主要原則[14],二者有主有次,終致“扶正不留邪,祛邪不傷正”。

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