慢性乙型肝炎中醫(yī)藥免疫調(diào)控治療的理論與實(shí)踐

李曉斌， 劉博文， 李 峰， 蘇曉鵬， 胡世平

1 北京中醫(yī)藥大學(xué)， 北京 100029； 2 北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院， 廣東 深圳 518172

慢性乙型肝炎（CHB）作為主要的病毒性傳染病之一，嚴(yán)重威脅著人類(lèi)健康。當(dāng)前我國(guó)HBV 感染者約7 000 萬(wàn)例，其中2 000 萬(wàn)～3 000 萬(wàn)為CHB 患者［1］。HBV 主要通過(guò)逃避、破壞、激活和調(diào)節(jié)宿主的免疫系統(tǒng)來(lái)影響CHB的發(fā)生發(fā)展，宿主免疫應(yīng)答是決定其轉(zhuǎn)歸的重要因素［2］?？共《救詾橹委烠HB的關(guān)鍵，以核苷（酸）類(lèi)似物（NAs）及干擾素（IFN）為主，但二者各自存在局限性，如應(yīng)答不佳及嚴(yán)重副反應(yīng)等，且無(wú)法達(dá)到“功能性治愈”［3］。因此，抗病毒聯(lián)合免疫治療可能是治愈CHB的有效途徑［4］。目前研究［5］發(fā)現(xiàn)，中藥可通過(guò)抑制病毒復(fù)制，調(diào)控宿主免疫功能，調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)等發(fā)揮治療CHB的作用，以免疫調(diào)節(jié)的研究較為深入。本文對(duì)中醫(yī)藥通過(guò)免疫調(diào)控治療CHB 的理論與實(shí)踐研究進(jìn)行綜述，以期為防治CHB提供新思路。

1 中醫(yī)理論與免疫

1.1 整體觀(guān)與免疫 整體觀(guān)念是中醫(yī)學(xué)理論體系的指導(dǎo)思想，認(rèn)為人體各臟腑、組織、器官構(gòu)成一個(gè)整體，形成以五臟為中心的五大系統(tǒng)，各系統(tǒng)之間以經(jīng)絡(luò)為通道，通過(guò)五行生克制化及氣血津液的交融，共同維持生理功能的動(dòng)態(tài)平衡［6］。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中免疫系統(tǒng)對(duì)人體生理病理的整體調(diào)節(jié)作用有相似之處。免疫系統(tǒng)是由多個(gè)解剖系統(tǒng)、不同組織和多種細(xì)胞及分子共同參與并實(shí)現(xiàn)免疫防御、免疫監(jiān)視和免疫自穩(wěn)功能的復(fù)雜生理系統(tǒng)［7］，免疫功能不僅受免疫系統(tǒng)自身的調(diào)節(jié)，還涉及神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響，共同構(gòu)成神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)，以激素、神經(jīng)遞質(zhì)、細(xì)胞因子等為介質(zhì)發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用，形成維持正常免疫功能的整體調(diào)節(jié)機(jī)制。免疫性疾病的病理表現(xiàn)多涉及機(jī)體的不同系統(tǒng)，其發(fā)病機(jī)制與多分子、多細(xì)胞、多通路相關(guān)，與中醫(yī)的“整體觀(guān)”一致［8］。

1.2 正邪理論與免疫 《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”?！罢龤狻敝溉梭w正常的生理功能和抗病能力，邪氣為一切致病因素的總稱(chēng)。人體正氣充盛，各臟腑功能協(xié)調(diào)，氣血陰陽(yáng)平衡，可驅(qū)邪外出；正氣虧虛，則無(wú)力抗邪，邪氣乘虛而入，臟腑功能失調(diào)，氣血陰陽(yáng)失衡，從而導(dǎo)致疾病的發(fā)生?！罢龤狻毕喈?dāng)于免疫系統(tǒng)的三大生理功能：免疫防御、自穩(wěn)與監(jiān)視，“邪氣”泛指存在于機(jī)體內(nèi)外的致病因素。免疫防御指抵抗外界病原微生物的功能，類(lèi)似于中醫(yī)之正氣抵抗外邪；免疫自穩(wěn)指免疫系統(tǒng)及時(shí)清除自身抗原，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，相當(dāng)于正氣調(diào)節(jié)陰陽(yáng)平衡；免疫監(jiān)視指識(shí)別、殺傷并及時(shí)清除體內(nèi)突變的細(xì)胞，防止腫瘤發(fā)生的功能，與正氣協(xié)調(diào)臟腑功能，防止瘀血痰濁導(dǎo)致“積聚”的產(chǎn)生功能類(lèi)似。免疫系統(tǒng)功能正常，可有效識(shí)別并排除“異己”，維持機(jī)體正常的生理功能，正如《素問(wèn)·評(píng)熱病論篇》所言：“正氣強(qiáng)盛，奮起抗邪，鼓邪外出，邪去正安”。而免疫系統(tǒng)功能紊亂會(huì)導(dǎo)致疾病的發(fā)生發(fā)展［9］。

1.3 陰陽(yáng)理論與免疫 《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”。陰陽(yáng)的對(duì)立與平衡是維持機(jī)體正常生理功能的基礎(chǔ)。免疫系統(tǒng)中各器官、細(xì)胞、分子發(fā)揮其促進(jìn)或抑制作用，維持機(jī)體的免疫穩(wěn)態(tài)，若免疫功能低下，則宿主易受病原微生物的侵襲，導(dǎo)致感染性疾病的發(fā)生；若免疫功能亢進(jìn)，則宿主的組織器官受免疫系統(tǒng)攻擊，導(dǎo)致某些自身免疫性疾病的產(chǎn)生。故免疫功能平衡是維持機(jī)體正常生理功能的關(guān)鍵，與中醫(yī)陰陽(yáng)理論不謀而合。

2 中醫(yī)通過(guò)免疫調(diào)節(jié)作用治療CHB的理論基礎(chǔ)

目前認(rèn)為，持續(xù)HBV 復(fù)制、肝組織學(xué)改變以及機(jī)體免疫應(yīng)答紊亂是CHB 治療的三大瓶頸［10］，而有效的免疫應(yīng)答不僅能夠控制病毒的復(fù)制和清除，還參與CHB 的發(fā)展，是決定CHB 臨床轉(zhuǎn)歸與療效的重要因素［4］，因此針對(duì)CHB的免疫調(diào)節(jié)至關(guān)重要。中醫(yī)學(xué)的整體觀(guān)念、正邪及陰陽(yáng)理論與現(xiàn)代免疫學(xué)密切相關(guān)，為中醫(yī)在治療CHB 中發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用提供理論依據(jù)。

2.1 CHB 的基本病機(jī)與免疫 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為正氣不足，濕熱疫毒之邪內(nèi)侵為CHB 發(fā)病的主要原因，基本病機(jī)為“正虛邪戀”［11］。劉渡舟［12］提出乙型肝炎發(fā)病系正虛的基礎(chǔ)上，濕熱毒邪內(nèi)侵，導(dǎo)致氣滯、血瘀、水停等一系列病理變化。高月求等［13］從伏氣溫病理論探討乙型肝炎慢性化機(jī)制，認(rèn)為正氣不足、邪氣內(nèi)伏是CHB的主要病機(jī)。童光東等［14］認(rèn)為CHB發(fā)病系疫毒之邪于正虛之時(shí)侵入人體，伏于肝血不去致感染的慢性化，提出“虛、毒”是CHB的最本質(zhì)病機(jī)，并認(rèn)為治療上應(yīng)以補(bǔ)虛為本，清除疫毒貫穿始終。如前所述，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，中醫(yī)之“正氣”指機(jī)體免疫系統(tǒng)的正常生理功能，“正虛”即機(jī)體抗病毒免疫功能失衡，與CHB的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。固有免疫不足及適應(yīng)性免疫缺陷是導(dǎo)致HBV 感染后慢性化的重要原因，而免疫系統(tǒng)過(guò)度激活是導(dǎo)致CHB 相關(guān)急性/亞急性肝損傷的關(guān)鍵病理基礎(chǔ)。因此，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能對(duì)于治療CHB至關(guān)重要。

2.2 CHB 的中醫(yī)證型與免疫 研究表明CHB 的中醫(yī)證型與機(jī)體免疫功能相關(guān)。田廣俊等［15］發(fā)現(xiàn)，不同證型的CHB患者外周血淋巴細(xì)胞存在差異，表現(xiàn)為疾病由實(shí)證向虛實(shí)夾雜證、虛證轉(zhuǎn)化的過(guò)程中，CD4+T淋巴細(xì)胞的水平及CD4+/CD8+T 淋巴細(xì)胞比值逐漸降低，而CD8+T淋巴細(xì)胞的水平逐漸升高。王振常等［16］研究發(fā)現(xiàn)CHB 患者中醫(yī)證型與IL-2、IL-10、IL-12、TNF-α及補(bǔ)體C3水平密切相關(guān)，反映其免疫功能與中醫(yī)證型相關(guān)。

由此可知，中醫(yī)藥通過(guò)免疫調(diào)節(jié)治療CHB具有一定的理論基礎(chǔ)，且CHB患者不同中醫(yī)證型的免疫狀態(tài)存在差異，將辨證論治與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的免疫指標(biāo)相結(jié)合，可更好地發(fā)揮中藥對(duì)CHB的免疫調(diào)節(jié)作用。

3 中醫(yī)通過(guò)免疫調(diào)節(jié)作用治療CHB的相關(guān)研究

HBV 是非致細(xì)胞病變型病毒，宿主對(duì)其產(chǎn)生的免疫應(yīng)答是導(dǎo)致疾病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵。大量臨床研究證實(shí)CHB 患者抗病毒藥物的療效與機(jī)體免疫狀態(tài)密切相關(guān)。目前CHB 的治療以NAs 和IFN 為主，此類(lèi)藥物雖然有利于抑制HBV復(fù)制，但均無(wú)法恢復(fù)宿主的免疫功能并產(chǎn)生持續(xù)的病毒學(xué)應(yīng)答，無(wú)法根除HBV 感染?；诖?，王福生院士［4］提出“爬坡假說(shuō)”，強(qiáng)調(diào)在保肝、抗病毒治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合有效的免疫調(diào)節(jié)治療，增強(qiáng)或重建宿主針對(duì)HBV 的免疫應(yīng)答。葉永安等［17］提出中藥“免疫孵育”的概念，即用中藥創(chuàng)造有助于提高抗病毒效果的宿主免疫狀態(tài)，再適時(shí)聯(lián)合抗病毒藥物，進(jìn)一步提高HBeAg轉(zhuǎn)陰率。目前研究已證實(shí)中藥可通過(guò)調(diào)控宿主的免疫功能發(fā)揮抗HBV的作用［5］。

3.1 中醫(yī)藥調(diào)控CHB的固有免疫

3.1.1 樹(shù)突狀細(xì)胞（DC） DC作為重要的抗原提呈細(xì)胞之一，是啟動(dòng)并調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答的關(guān)鍵［18］。研究［19］發(fā)現(xiàn)，與健康人相比，HBV 感染者DC免疫相關(guān)基因的表達(dá)顯著下降，其表面CD80、CD86、CD40分子下調(diào)，抗原提呈、細(xì)胞遷移及細(xì)胞因子的產(chǎn)生能力均明顯減弱。DC功能受損，可能是HBV 逃避免疫應(yīng)答，導(dǎo)致病毒持續(xù)感染和疾病慢性化的重要原因之一［20］。彭建平等［21］發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎解毒方能提高HBV 感染免疫耐受期患者DC表面CD80、CD86、人類(lèi)白細(xì)胞抗原-DR 的表達(dá)，促進(jìn)HBV感染免疫耐受狀態(tài)下DC的成熟。在HBV轉(zhuǎn)基因小鼠中，當(dāng)歸多糖可上調(diào)DC 表面協(xié)同刺激分子CD86的表達(dá)，增強(qiáng)其促T淋巴細(xì)胞增殖和抗原呈遞功能，進(jìn)而誘導(dǎo)細(xì)胞免疫應(yīng)答，同時(shí)分泌IL-12、IFN-γ 增加，有利于HBV的抑制或清除［22］。魯艷平等［23］觀(guān)察到?jīng)鲅棠I益氣顆粒治療24周，可提高CHB 患者DC 表面正性共刺激分子（人類(lèi)白細(xì)胞抗原-DR、CD86、CD80 和CD1α）的表達(dá)水平，并增加IL-12 的分泌，改善免疫功能。中藥通過(guò)增強(qiáng)樹(shù)突狀細(xì)胞的功能來(lái)抑制HBV，起到“扶正以祛邪”的作用。

3.1.2 自然殺傷細(xì)胞（NK 細(xì)胞） NK 細(xì)胞是固有免疫系統(tǒng)的重要組成部分，可快速清除病毒感染的細(xì)胞，并且在適應(yīng)性免疫中起到了重要的調(diào)節(jié)作用［24］。在慢性HBV 感染的免疫清除期，肝臟內(nèi)活化的NK 細(xì)胞比例增高，在殺傷病毒感染細(xì)胞、抑制病毒復(fù)制的同時(shí)，也可能造成肝損傷［25］。研究表明CHB 患者中，NK 細(xì)胞的數(shù)量顯著降低［26］，其表面抑制性分子表達(dá)上調(diào)［25］，與HBV 感染的慢性化相關(guān)。靈貓方是在王靈臺(tái)先生補(bǔ)腎方的基礎(chǔ)上形成的，具有補(bǔ)腎養(yǎng)肝、清熱利濕的功效，聯(lián)合抗病毒藥物可顯著提高CHB患者NK 細(xì)胞數(shù)量及其胞內(nèi)外Toll樣受體3的表達(dá)水平，通過(guò)調(diào)節(jié)宿主免疫，降低轉(zhuǎn)氨酶水平并改善患者臨床癥狀［27］。高月求等［28］發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎方可降低CHB患者外周血中NK 細(xì)胞免疫效應(yīng)分子顆粒溶素的分泌，減少對(duì)肝細(xì)胞的細(xì)胞毒作用。由此可知，中藥既可改善NK細(xì)胞的功能，增強(qiáng)其抗HBV 的作用，又可避免肝細(xì)胞的損傷，“祛邪而不傷正”。

3.1.3 巨噬細(xì)胞 巨噬細(xì)胞可通過(guò)模式識(shí)別受體與HBV相互作用，分泌不同的細(xì)胞因子調(diào)節(jié)組織炎癥反應(yīng)。此外，巨噬細(xì)胞可調(diào)節(jié)T 淋巴細(xì)胞功能，在適應(yīng)性免疫中亦發(fā)揮重要作用，影響HBV 相關(guān)的免疫應(yīng)答［29］。在HBV 感染的過(guò)程中，巨噬細(xì)胞出現(xiàn)M1 型/M2 型失衡并向M2 型極化的現(xiàn)象，可能參與其慢性化［30］。研究［31］發(fā)現(xiàn)蛇黃肝炎湯可促進(jìn)免疫抑制大鼠體內(nèi)巨噬細(xì)胞的吞噬能力，增強(qiáng)機(jī)體的免疫應(yīng)答。Fang 等［32］報(bào)道中藥活性提取物香菇多糖能促進(jìn)巨噬細(xì)胞中IL-1β、IL-12、TNF-α 等細(xì)胞因子的分泌來(lái)緩解HBsAg 誘導(dǎo)的宿主免疫功能損傷?？喽棺拥挠行Щ钚猿煞只倍▔A可抑制HepG 2.2.15 細(xì)胞分泌HBsAg、HBeAg 及Pre-S1，可能與抑制小鼠腹腔巨噬細(xì)胞產(chǎn)生TNF-α 進(jìn)而發(fā)揮抗病毒作用有關(guān)［33-34］。中藥通過(guò)介導(dǎo)巨噬細(xì)胞的分化及效應(yīng)因子的產(chǎn)生抑制HBV 的復(fù)制并調(diào)節(jié)宿主的免疫應(yīng)答，體現(xiàn)了其多靶點(diǎn)治療疾病的特點(diǎn)。

3.2 中醫(yī)藥調(diào)控CHB的適應(yīng)性免疫

3.2.1 T 淋巴細(xì)胞 T 淋巴細(xì)胞是淋巴細(xì)胞的主要組分，其介導(dǎo)的細(xì)胞免疫在HBV 的清除中起重要作用。HBV 感染的過(guò)程中，病毒特異性T 淋巴細(xì)胞功能衰竭可導(dǎo)致感染的慢性化。研究發(fā)現(xiàn)慢性HBV 感染者中，CD4+/CD8+T 淋巴細(xì)胞的比例失調(diào)，CD4+T 淋巴細(xì)胞的分化失衡［35］，調(diào)節(jié)性T 淋巴細(xì)胞（Treg）的比例升高，抑制HBV 特異性免疫反應(yīng)，可能導(dǎo)致HBV 的持續(xù)性感染。扶正祛毒方能夠影響HBV 感染小鼠CD4+T 淋巴細(xì)胞的分化，使外周血中輔助性T 淋巴細(xì)胞（Th）1/Th2 的比例增加，抑制IL-4 的表達(dá)，促進(jìn)IL-2的表達(dá)及CD8+T淋巴細(xì)胞的增殖，發(fā)揮清除HBV的作用［36］。高月求等［37］發(fā)現(xiàn)輕度ALT 升高（1～2 倍正常值上限）的CHB 患者經(jīng)補(bǔ)腎方治療后，Treg 的比例下調(diào)，且CD4+T淋巴細(xì)胞分泌INF-γ的水平增加；在恩替卡韋（ETV）經(jīng)治的CHB 患者中，聯(lián)合補(bǔ)腎方可增加Th1 的數(shù)量，減少Treg 的比例，可能與HBsAg 的清除相關(guān)［38］。臨床研究［23，39-41］發(fā)現(xiàn)健脾柔肝方、涼血滋腎益氣方、疏肝健脾補(bǔ)腎方、和解湯均能調(diào)節(jié)CHB 患者外周血中CD4+T 淋巴細(xì)胞水平及CD4+/CD8+T 淋巴細(xì)胞的比例，改善T 淋巴細(xì)胞功能狀態(tài)，有利于HBV的清除。由此可知，中藥可通過(guò)調(diào)節(jié)T 淋巴細(xì)胞的比例及功能，恢復(fù)免疫系統(tǒng)的平衡以治療CHB，使機(jī)體達(dá)到“陰平陽(yáng)秘”的狀態(tài)。

3.2.2 B 淋巴細(xì)胞 B 淋巴細(xì)胞主要參與體液免疫，通過(guò)抗體分泌、抗原呈遞、免疫調(diào)節(jié)等作用介導(dǎo)HBV感染、免疫耐受及肝損傷。慢性HBV 感染后，HBV 特異性B 淋巴細(xì)胞的表型發(fā)生改變，特異性抗體分泌和向漿細(xì)胞分化的功能障礙促進(jìn)感染的持續(xù)和肝損傷，故調(diào)節(jié)B 淋巴細(xì)胞功能在CHB 的治療中起到重要作用［42］。高月求等［43］發(fā)現(xiàn)在對(duì)ETV 應(yīng)答不佳的CHB患者中，補(bǔ)腎方聯(lián)合ETV 較ETV 單藥治療可上調(diào)B 淋巴細(xì)胞活化因子的表達(dá)，增加漿細(xì)胞和Bm1細(xì)胞的數(shù)量。由此可知補(bǔ)腎方聯(lián)合ETV 可能通過(guò)調(diào)節(jié)B 淋巴細(xì)胞亞群分化，以利于ETV 應(yīng)答不佳的CHB 患者HBsAg水平的降低和HBeAg的清除。

4 結(jié)語(yǔ)

目前，IFN和NAs是臨床應(yīng)用最廣的抗病毒藥物，但二者各自存在局限性。NAs 可部分改善HBV 特異性細(xì)胞毒性T 淋巴細(xì)胞的功能［44-45］，但無(wú)法完全恢復(fù)宿主的免疫功能，不能有效清除HBsAg或?qū)崿F(xiàn)血清學(xué)轉(zhuǎn)換。IFN 的免疫調(diào)節(jié)作用可能會(huì)誘導(dǎo)HBV 的免疫控制，但對(duì)HBV 特異性細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞的影響較?。?6］，且嚴(yán)重不良反應(yīng)的存在和皮下給藥途徑限制了其應(yīng)用。中藥可通過(guò)改善宿主的固有免疫及適應(yīng)性免疫功能起到治療CHB 的作用。但由于中藥的成分復(fù)雜，在體內(nèi)的代謝途徑尚不明確，缺少機(jī)制及藥物安全性方面的深入研究。而中藥的直接抗病毒療效也明顯弱于以NAs 為代表的抗病毒藥物。因此，中西醫(yī)治療互相不可替代，將中醫(yī)理論與現(xiàn)代免疫學(xué)研究相結(jié)合，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)聯(lián)合抗病毒藥物，可優(yōu)化治療方案以取得更好的療效。此外，中醫(yī)藥治療CHB的療效特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)人群、治療時(shí)機(jī)的選擇值得進(jìn)一步研究，以形成特色的中西醫(yī)結(jié)合治療方案。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：李曉斌、胡世平負(fù)責(zé)文章構(gòu)思；劉博文、李峰、蘇曉鵬負(fù)責(zé)文獻(xiàn)查找，關(guān)鍵點(diǎn)分析；胡世平修改文章關(guān)鍵內(nèi)容。