上海市長期護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目存在的問題及對(duì)策研究

于子一

摘? ?要：近年來，隨著我國人口老齡化、家庭結(jié)構(gòu)小型化、需求多樣化的社會(huì)演變，傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老和現(xiàn)有的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老已難以負(fù)載老年人口的養(yǎng)老重?fù)?dān)，無法滿足老年人日益提升的養(yǎng)老需求。在此背景之下，國家大力倡導(dǎo)養(yǎng)老服務(wù)社會(huì)化，呼吁社會(huì)力量積極參與到養(yǎng)老服務(wù)中，促使長期護(hù)理居家養(yǎng)老事業(yè)蓬勃發(fā)展。長期護(hù)理居家養(yǎng)老模式為老齡化人口帶來規(guī)范化和多元化的養(yǎng)老服務(wù)體驗(yàn)，不但滿足了新時(shí)代下老齡人口日益多樣的生活需求，同時(shí)也幫助政府緩解了養(yǎng)老事業(yè)壓力。隨著長期護(hù)理服務(wù)模式被更多的老年人接受，其存在的問題也逐漸顯現(xiàn)出來，如護(hù)理服務(wù)的內(nèi)容設(shè)置和項(xiàng)目設(shè)置頻次少、缺少針對(duì)失智老人的服務(wù)項(xiàng)目以及生活護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目的錯(cuò)位和失衡等。在此背景下，以上海市長期護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目為例，分析其存在問題的成因，并提出相應(yīng)的發(fā)展對(duì)策。

關(guān)鍵詞：長期護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目；現(xiàn)狀；問題；對(duì)策；上海市

中圖分類號(hào)：Ｃ９１３? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ? 文章編號(hào)：1673-291X（2023）05-0133-03

一、概念界定

從長期護(hù)理的概念角度來說，它與健康護(hù)理存在著較大的差別，長期護(hù)理一般指的是個(gè)體在長期失去自理能力的基礎(chǔ)上為其提供的各類護(hù)理服務(wù)內(nèi)容。雖然在長期護(hù)理的界定上并沒有設(shè)置年齡限制，也就是說任何年齡都能夠享受長期護(hù)理服務(wù)，但是結(jié)合實(shí)際情況來看，大多數(shù)長期護(hù)理服務(wù)的開展都是針對(duì)我國的老年公民和失去自理能力人員。所以，長期護(hù)理的概念從本質(zhì)上仍然沒有明確的標(biāo)準(zhǔn)界定。

結(jié)合當(dāng)前我國對(duì)長期護(hù)理的界定研究分析，其主要內(nèi)容包括以下幾點(diǎn)：第一，長期護(hù)理的周期從概念上來看就是需要長期服務(wù)；第二，長期護(hù)理的根本目的是為符合服務(wù)目標(biāo)的人員提供照顧服務(wù)，一般都是為喪失全部或部分自理能力的病人或老年人；第三，長期護(hù)理的主要服務(wù)目標(biāo)是長期不具備自理能力的人，其中包括完全無法自理和部分不能自理的人群，一般為老年人和慢性疾病患者；第四，長期服務(wù)的提供方主要包括生活輔助機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)機(jī)構(gòu)、家庭、養(yǎng)老院、老年公寓以及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系；第五，長期服務(wù)的內(nèi)容主要包括為符合條件的人員提供運(yùn)送、居家、社會(huì)以及醫(yī)療等領(lǐng)域的服務(wù)，并且要求由具備國家認(rèn)證的護(hù)理人員、護(hù)士、經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的家屬、家政人員提供服務(wù)。由此可以看出，長期護(hù)理更注重于生活上的照顧，給被照顧者良好的生活體驗(yàn)和希望，維護(hù)目標(biāo)的尊嚴(yán)。醫(yī)療護(hù)理是一個(gè)非必需和非主體的存在，在一些國外的護(hù)理機(jī)構(gòu)中，醫(yī)生并非護(hù)理機(jī)構(gòu)的雇員，大多數(shù)工作都需要護(hù)理員和護(hù)士完成。

二、長期護(hù)理服務(wù)模式現(xiàn)狀

針對(duì)我國現(xiàn)階段的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度來說，其中主要針對(duì)護(hù)理服務(wù)分成了居家護(hù)理服務(wù)模式、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)模式和醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理模式三類，同時(shí)社會(huì)上還存在一些不以盈利為目的的養(yǎng)老服務(wù)組織，比如福利機(jī)構(gòu)和救助站等。

（一）居家護(hù)理

對(duì)于居家護(hù)理服務(wù)模式來說，在為目標(biāo)提供服務(wù)時(shí)，主要由專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)駐目標(biāo)家中，采取一對(duì)一的專業(yè)護(hù)理服務(wù)模式，而采取居家護(hù)理服務(wù)模式的好處就是可以全面了解目標(biāo)任務(wù)的具體能力喪失狀態(tài)，并且具有針對(duì)性護(hù)理和持續(xù)性護(hù)理的特點(diǎn)，而且居家護(hù)理一般都是通過正規(guī)的康復(fù)和醫(yī)療途徑進(jìn)行服務(wù)，讓不能自理的老人在家中就可以享受到專業(yè)的康復(fù)和護(hù)理服務(wù)。因此，這種居家護(hù)理模式一直備受廣大群眾的喜愛，同時(shí)也是最容易被接受和需要的一種長期護(hù)理模式。另外，居家護(hù)理也屬于在醫(yī)院外的護(hù)理和康復(fù)治療工作，這種方式既能夠?yàn)榛颊邘韺I(yè)的康復(fù)訓(xùn)練和治療體驗(yàn)，同時(shí)也能夠降低我國醫(yī)療資源的壓力，避免浪費(fèi)醫(yī)療資源的現(xiàn)象，全面提高社會(huì)資源和醫(yī)療資源的利用效率。結(jié)合當(dāng)前的居家護(hù)理方式來看，廣泛采納的是社會(huì)服務(wù)站構(gòu)建的居家護(hù)理服務(wù)體系，為社區(qū)內(nèi)的失能老人或者康復(fù)出院的失能病患提供護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練。

（二）養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)

對(duì)于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供的護(hù)理服務(wù)而言，一般都是針對(duì)老年人提供養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)，康復(fù)護(hù)理機(jī)構(gòu)一般都為我國長期推行保險(xiǎn)制度的長期護(hù)理重要載體。由于我國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度不斷成熟，因此養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的設(shè)備也要不斷完善，為老年人準(zhǔn)備充足的床位，提供科學(xué)的護(hù)理服務(wù)，提升服務(wù)質(zhì)量。

近年來，我國為失能者提供住宿的服務(wù)機(jī)構(gòu)越來越少，而一些帶有住宿的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的床位雖然也在每年遞增，但是增長速度卻與前幾年相比有所下滑。另外，當(dāng)前我國養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目不斷減少，養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施功能也在不斷完善，但相關(guān)設(shè)施的利用率并不高，已經(jīng)無法滿足當(dāng)代老年人的養(yǎng)老護(hù)理需求。作為我國未來長期護(hù)理的重要方式，必須結(jié)合當(dāng)前情況進(jìn)行深化改革。

（三）醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)

醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)作為專業(yè)的長期護(hù)理機(jī)構(gòu)，可為高齡老年人和高失能或全失能的病人帶來良好的服務(wù)體驗(yàn)。醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)具備一套完善的護(hù)理服務(wù)體系，為每一位老年人和失能病人提供全方位的系統(tǒng)護(hù)理服務(wù)，全面提升基層療養(yǎng)機(jī)構(gòu)、安寧療養(yǎng)護(hù)理機(jī)構(gòu)和護(hù)理院的建設(shè)，為老年病患者和慢性病患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理管理服務(wù)，同時(shí)對(duì)患者潛在的疾病開展積極的預(yù)防工作。我國當(dāng)前的長期護(hù)理床位雖然在逐漸增加，但是現(xiàn)有的數(shù)量仍然過少，導(dǎo)致長期護(hù)理床位緊張，需求大于服務(wù)的現(xiàn)象嚴(yán)重。此外，結(jié)合當(dāng)前的發(fā)展情況也可以看出護(hù)理院的老年病患者住院周期普遍較長，一般都會(huì)維持一兩個(gè)月，這也與長期護(hù)理的特點(diǎn)有著直接關(guān)系，所以亟須補(bǔ)充和挖掘更多的長期護(hù)理與醫(yī)療資源。近幾年護(hù)理院的住院天數(shù)也出現(xiàn)了大幅度下降，意味著我國醫(yī)療水平和醫(yī)療護(hù)理設(shè)施補(bǔ)充迫在眉睫。醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理水平直接關(guān)系著長期護(hù)理行業(yè)的健康穩(wěn)定發(fā)展，所以，康復(fù)治療和長期護(hù)理都必須構(gòu)建完整的服務(wù)體系，這也象征著我國醫(yī)療服務(wù)體系與長期護(hù)理服務(wù)的日漸成熟。

三、上海市長期護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目的問題及成因分析

（一）失能與失智老人之間的區(qū)別沒有厘清

針對(duì)上海市開展的長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)而言，常常會(huì)出現(xiàn)把失能老人和失智老人混淆的情況。在對(duì)兩種不同的服務(wù)目標(biāo)類別開展無差別服務(wù)便會(huì)出現(xiàn)登記評(píng)估錯(cuò)位的現(xiàn)象，導(dǎo)致護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目開展受限。通過上海市長期護(hù)理保險(xiǎn)政策并未提出明確的對(duì)失智老人的護(hù)理服務(wù)規(guī)定指示，護(hù)理為失智老人服務(wù)時(shí)，都會(huì)直接按照失能老人進(jìn)行統(tǒng)一化護(hù)理服務(wù)。失能與失智并不是同一概念，其服務(wù)理念也存在著本質(zhì)區(qū)別，但是在實(shí)際服務(wù)中卻并未被區(qū)分。因此，對(duì)于失智老人這一特殊的服務(wù)目標(biāo)要展開專項(xiàng)服務(wù)，護(hù)理人員必須投入更多的精力和愛心，區(qū)別于失能老人的服務(wù)。

失能老人往往是因?yàn)橐恍├夏曷圆』蛘呱眢w上的殘疾不同程度地失去生活自理能力，這些老人的照護(hù)需要的是我們目前制定的長期護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)他們各自情況的不同和嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估給予不同程度的長期護(hù)理服務(wù)。

而失智老人相對(duì)于失能老人而言，他們的生活自理能力往往更強(qiáng)，但是由于阿爾茲海默癥或者其他智力退化的原因，導(dǎo)致他們需要的照護(hù)服務(wù)往往不是我們現(xiàn)在目錄中所設(shè)置的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，更多的是需要病癥初期的康復(fù)治療、理療恢復(fù)和生活上、心理上的陪伴，幫助他們提高社交能力，重新融入社會(huì)來緩解病癥。針對(duì)這些失智老人的評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目，是我們目前所欠缺的。

（二）護(hù)理服務(wù)與家政援助的界限模糊不清

當(dāng)前護(hù)理服務(wù)和家政援助界限不明確的原因筆者認(rèn)為有兩個(gè)：其一，我們的長期護(hù)理服務(wù)評(píng)估體系中沒有針對(duì)家政援助的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)以及服務(wù)項(xiàng)目的設(shè)置。這就導(dǎo)致了很多輕癥的老人其實(shí)生活自理能力還是比較強(qiáng)的，一方面是需要專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)；另一方面其實(shí)更加需要家政服務(wù)上的援助，來幫助高齡老人進(jìn)行生活上的照料。其二，護(hù)理人員的專業(yè)性不足帶來的問題，護(hù)理人員只知道他們是來照顧老人、服務(wù)老人，從傳統(tǒng)的角度來進(jìn)行理解，一方面是為老人提供專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)；另一方面他們也會(huì)認(rèn)為為老人提供簡單的打掃等家政服務(wù)援助其實(shí)也是照顧的一種。這固然是帶有人文關(guān)懷精神的體現(xiàn)，但其實(shí)也是對(duì)于專業(yè)護(hù)理人員資源的浪費(fèi)。

（三）評(píng)估等級(jí)與護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目脫節(jié)

以中風(fēng)病患者、糖尿病患者以及其他慢性病的老年病患者為例，針對(duì)這些病患的服務(wù)等級(jí)評(píng)定均設(shè)置為5級(jí)，同時(shí)要將這些目標(biāo)群體視為重度失能人群，在進(jìn)行長期服務(wù)時(shí)，一般要保障每周超過7次以上的服務(wù)工作，并且結(jié)合特殊情況和申請(qǐng)，給予更多的服務(wù)次數(shù)和補(bǔ)貼。但是實(shí)際上這類老年病患者有些是可以實(shí)現(xiàn)自理的，失能程度也并沒有評(píng)估嚴(yán)重，對(duì)基本生活的照顧也并沒有如此大的需求，甚至一些患者還超出了長期服務(wù)的基本條件，這也是服務(wù)政策中明令禁止的，這類行為會(huì)造成社會(huì)資源的大量浪費(fèi)，無法為更多真正有需要的失能者提供及時(shí)的服務(wù)。

長期護(hù)理服務(wù)中的評(píng)估進(jìn)程較為漫長，這就導(dǎo)致護(hù)理服務(wù)計(jì)劃嚴(yán)重脫離實(shí)際，同時(shí)也不能實(shí)時(shí)地展開服務(wù)內(nèi)容。通過遞交長期護(hù)理保險(xiǎn)申請(qǐng)表，經(jīng)常需要等待兩個(gè)月的時(shí)間，但依然不見有人上門進(jìn)行實(shí)地評(píng)估，同時(shí)評(píng)估受理的時(shí)間都與街道辦有著直接關(guān)系，寄到辦事處的效率直接影響評(píng)估和服務(wù)。一般情況下，提高申請(qǐng)后十五個(gè)工作日內(nèi)便會(huì)有人上門進(jìn)行評(píng)估。

在實(shí)際的工作過程中，申請(qǐng)長期護(hù)理保險(xiǎn)的流程，街道受理和提供評(píng)估的環(huán)節(jié)出現(xiàn)嚴(yán)重的脫節(jié)現(xiàn)象，經(jīng)常發(fā)生讓老年人和患者空等，延長老年人接受護(hù)理服務(wù)的時(shí)間，與規(guī)范流程有所偏差，影響長期護(hù)理服務(wù)的進(jìn)一步開展。

四、上海市長期護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目的發(fā)展對(duì)策

（一）評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)科學(xué)化

根據(jù)本研究，目前對(duì)于評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)來說，在實(shí)際應(yīng)用層面存在兩大問題：其一，我們對(duì)于失智老人的關(guān)注程度不夠。目前的長期護(hù)理保險(xiǎn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中我們沒有將失智老人納入進(jìn)來，失智老人一般具有較強(qiáng)的自理能力和較高的身體健康程度。但是他們?cè)谏钪幸捕紩?huì)遇到不同程度的困難，會(huì)需要長期護(hù)理保險(xiǎn)的支持來幫助他們獲得生活上的照顧。這是我們現(xiàn)階段長護(hù)險(xiǎn)當(dāng)中缺失的部分。我們現(xiàn)在的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)都是根據(jù)老人的健康狀況、慢性病嚴(yán)重程度來判斷的，這不利于處理失智老人的照護(hù)問題。其二，長期護(hù)理保險(xiǎn)的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)等級(jí)太過于寬泛。比如，蘇州市長期護(hù)理保險(xiǎn)的所有項(xiàng)目都是根據(jù)中度以及重度來劃分，具體的是通過服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行細(xì)分等級(jí)，在重度失能老人的護(hù)理服務(wù)中，主要是針對(duì)服務(wù)的項(xiàng)目內(nèi)容開展，而中度失能老人僅僅是給予基礎(chǔ)的援助服務(wù)。從日本的長期護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目評(píng)估來看，它是將患者的護(hù)理服務(wù)等級(jí)從兩個(gè)等級(jí)升級(jí)到五個(gè)等級(jí)，將所有存在失能傾向的人群都進(jìn)行全面考慮。而德國對(duì)于長期護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目評(píng)估劃分則分為3級(jí)，其中還多了一條特殊困難的等級(jí)評(píng)估，從1—3級(jí)的失能老人劃分開展針對(duì)性服務(wù)。上海市在進(jìn)行長期護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目評(píng)估上劃分得更加仔細(xì)，通過對(duì)人口自理情況以及覆蓋人群的數(shù)據(jù)充分考慮，并不傾向于特殊疾病的老年人群，通過科學(xué)的登記評(píng)估還可以保障邊緣人員的服務(wù)，讓所有人都能夠得到應(yīng)有的服務(wù)，避免發(fā)生失能傾向性，這樣才能減少失能人口，從而逐步構(gòu)建出一套完整的長期護(hù)理體系。

（二）評(píng)估流程高效化

通過相對(duì)比來看，日本在長期護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目評(píng)估中采用了一套需求評(píng)估體系，對(duì)目標(biāo)人群的認(rèn)定程序較為嚴(yán)格，一般都會(huì)通過三次審核流程來完成審核與認(rèn)定，首先對(duì)參與申請(qǐng)的人員進(jìn)行資格認(rèn)定，由專業(yè)評(píng)估人員進(jìn)行上門調(diào)查與訪談，同時(shí)對(duì)目標(biāo)老年人的85項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)進(jìn)行采集和取證，通過軟件精準(zhǔn)測算出老人所需要的護(hù)理周期，這僅僅是第一次評(píng)估認(rèn)定，在開展第二次認(rèn)定時(shí)，要求醫(yī)護(hù)人員對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行體檢，第三次評(píng)估為期半年，可以看出日本在長期護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目評(píng)估上有著一定的嚴(yán)謹(jǐn)性與科學(xué)性。

而上海市長期護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目評(píng)估也要積極吸取日本采用的三次審核模式，通過第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)上門開展精準(zhǔn)的評(píng)估與計(jì)算，然后指派社區(qū)醫(yī)護(hù)人員對(duì)申請(qǐng)人的健康狀態(tài)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，同時(shí)制定具體的護(hù)理計(jì)劃和內(nèi)容，最終由制定目標(biāo)進(jìn)行嚴(yán)格審核，服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施一段時(shí)間后，再進(jìn)行第三次重新審查。

（三）服務(wù)項(xiàng)目由“結(jié)果化”轉(zhuǎn)向“過程化”

長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目具有持續(xù)性和長期性的特征，而長期護(hù)理服務(wù)在老年人的日常生活中也占據(jù)著重要的地位。上海市長期服務(wù)保險(xiǎn)項(xiàng)目當(dāng)前也在進(jìn)一步優(yōu)化，但是結(jié)合實(shí)際項(xiàng)目服務(wù)來看，也僅僅是為目標(biāo)老人提供生活上的照料和醫(yī)療護(hù)理，服務(wù)項(xiàng)目過于注重“結(jié)果”，因此，為了全面解決老年人身體護(hù)理需求，必須在老年人的晚年生活中給予全方位的護(hù)理服務(wù)，其中可以包含購物、配餐、看病以及環(huán)境管理等等，通過由原本的“結(jié)果化”轉(zhuǎn)向“過程化”服務(wù)，更好地服務(wù)老年人的衣食住行，將過程化服務(wù)作為整個(gè)服務(wù)項(xiàng)目的邏輯目標(biāo)，為老年人實(shí)現(xiàn)全方位的照顧，優(yōu)化長期護(hù)理服務(wù)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)資源的全面開發(fā)和利用，解決由于信息不對(duì)稱而引發(fā)的資源浪費(fèi)。

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