孕期腹瀉，或因?qū)m頸機能不全

劉玉紅

孕婦：“醫(yī)生，我懷孕21周了，今天有腹瀉，是看產(chǎn)科還是要到消化內(nèi)科就診？”

醫(yī)生：“你有沒有腹痛和陰道見紅？”

孕婦：“我就感覺要解大便?！?/p>

醫(yī)生：“我給你做一個陰道檢查，啊！你宮口已開大，得抓緊采取措施，否則流產(chǎn)不可避免！”

孕婦：“我沒有陰道見紅，也沒有明顯腹痛，怎么會流產(chǎn)呢？”

醫(yī)生：“你可能存在宮頸機能不全，需要馬上做一個評估，或許有辦法挽救?！?/p>

這是發(fā)生在產(chǎn)科門診的真實一幕，由于缺乏陰道見紅、陣發(fā)性腹痛等典型的流產(chǎn)或早產(chǎn)癥狀而容易被產(chǎn)婦甚至于被婦產(chǎn)科醫(yī)生所忽視，從而錯失最佳治療時機導致流產(chǎn)和早產(chǎn)的發(fā)生，帶來一系列的并發(fā)癥和多種健康問題。為了讓孕媽媽們更多地了解孕期知識，加強自身防護，同時讓產(chǎn)科醫(yī)生及早地識別這一疾病，我們有必要了解下宮頸機能不全究竟是怎么一回事。

正常宮頸在妊娠期有兩大功能：一是括約功能（纖維結(jié)締組織），避免妊娠內(nèi)容物的膨出，如果纖維組織薄弱，妊娠到一定時間會突出，導致流產(chǎn)和早產(chǎn)；二是屏障功能（宮頸黏液栓），阻止細菌進入子宮，還有能抵抗感染的蛋白，如果宮頸過短，屏障功能障礙可導致宮內(nèi)感染。

宮頸機能不全就是指因?qū)m頸結(jié)構(gòu)或功能缺陷，出現(xiàn)宮頸內(nèi)口松弛，宮頸過短，在妊娠期不能發(fā)揮類似括約肌的作用。當宮內(nèi)妊娠物重量超過宮頸內(nèi)口的承受能力時，導致宮頸機械性進行性擴張，羊膜囊突出而發(fā)生流產(chǎn)或早產(chǎn)。目前尚無統(tǒng)一確切定義，但通常以妊娠37周前缺乏早產(chǎn)征象的情況下發(fā)生宮頸管擴展和宮頸縮短為特點。

宮頸機能不全的典型表現(xiàn)有：（1）妊娠中晚期無痛性、進行性宮頸管擴張；（2）伴或不伴胎膜早破；（3）羊膜囊外凸出于宮頸口。因增加孕中期妊娠流產(chǎn)及早產(chǎn)的風險，因此需要引起重視。

（1）先天性原因：宮頸膠原蛋白及彈力蛋白缺失，先天生殖道發(fā)育異常，先天宮頸發(fā)育不良。常見于子宮畸形，如雙角子宮、縱隔子宮、單角子宮等。

（2）后天性原因：見于外科創(chuàng)傷破壞宮頸完整性。如陰道分娩、引產(chǎn)造成宮頸裂傷；人工流產(chǎn)、刮宮術(shù)等反復的宮頸機械擴張損傷宮頸內(nèi)口；宮頸錐切、宮頸切除等。

當產(chǎn)婦出現(xiàn)規(guī)律性腹痛，陰道流水、流血等情況時，當產(chǎn)婦感覺到些許隱秘的癥狀時，比如腹瀉、腰酸等，都應及早到產(chǎn)科做相應的檢查以排除宮頸機能不全。

（1）不良妊娠史：復發(fā)性中期流產(chǎn)或極早產(chǎn)史；妊娠32周前胎膜早破；妊娠27周前宮頸長度<25mm。

（2）宮頸創(chuàng)傷史：多次人工流產(chǎn)及術(shù)中反復機械性宮頸擴張；引產(chǎn)及急產(chǎn)導致的宮頸裂傷；宮頸錐切手術(shù)；宮頸廣泛切除術(shù)。

（3）感染因素：感染途徑最常見為下生殖道的病原體經(jīng)宮頸管逆行而上，最常見的病原體有陰道加德納菌、梭形桿菌、人型支原體、解脲支原體等，80%急性宮頸機能不全與羊膜腔感染密切相關(guān)。

（4）其他因素：先天性子宮畸形、多囊卵巢綜合征等。

首先，做好生育年齡婦女的計劃生育宣教工作；落實好避孕措施，減少宮腔手術(shù)操作；積極做好人流后關(guān)愛項目。

其次，加強產(chǎn)前保健系統(tǒng)教育。孕婦盡早就診、建圍產(chǎn)保健卡、定期產(chǎn)前檢查；盡早發(fā)現(xiàn)可能發(fā)生宮頸機能不全的高危因素，并對存在的高危因素進行評估和處理。

再次，做好經(jīng)期及孕期的衛(wèi)生健康，保持會陰清潔，預防感染。做好孕婦心理護理，使其不要過于緊張，保持心情舒暢。最后，強烈建議戒煙。

目前主要有保守治療和手術(shù)治療。

保守治療包括：

（1）臥床休息。對于中孕期疑似宮頸機能不全的孕婦，建議限制活動，避免性交、避免增加盆腔壓力，減少長時間的站立和提重物。臥床休息可以減少重力對宮頸管的作用。

（2）使用孕激素。孕激素可以維持子宮靜止和松弛狀態(tài)，對宮頸黏液栓有重要的維持和保護作用，間接起到預防上行感染加強宮頸機能的作用。一般用于單胎、妊娠中期短宮頸的孕婦，不管是否有晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)史?？梢允褂梦⒘；S體酮陰道栓或黃體酮凝膠陰道用藥或者是17-α-羥孕酮肌內(nèi)注射，用藥一般從16周用至36周。

（3）使用糖皮質(zhì)激素。妊娠23周后，出現(xiàn)早產(chǎn)跡象或早產(chǎn)風險增加，可考慮預防性應用皮質(zhì)醇激素。

（4）使用子宮托。放置子宮托是另一種保守治療方法，不需麻醉和手術(shù)，孕婦無特殊不適，但目前仍有爭議。

手術(shù)治療主要是宮頸環(huán)扎術(shù)。

（1）依據(jù)病史的預防性宮頸環(huán)扎術(shù)：對于有3次及以上的妊娠中期自然流產(chǎn)史或早產(chǎn)史的孕婦，一般建議于妊娠12～14周手術(shù)，可以顯著降低早產(chǎn)率，改善妊娠結(jié)局。

（2）依據(jù)臨床表現(xiàn)的緊急環(huán)扎術(shù)：是指在妊娠中期排除臨產(chǎn)及胎盤早剝的前提下，體格檢查發(fā)現(xiàn)宮口已擴張、甚至羊膜囊已脫出宮頸外口；患者一般有陰道分泌物增多，特別是黏液樣分泌物排出，少量陰道見紅的癥狀；陰道超聲發(fā)現(xiàn)宮頸內(nèi)外口均開大，或伴有宮頸管縮短，在排除感染、宮縮及其他禁忌癥后進行的環(huán)扎術(shù)。緊急環(huán)扎術(shù)由于宮頸的改變已經(jīng)發(fā)生，宮頸管縮短，多數(shù)宮頸內(nèi)外口均已開大，甚至一些孕婦羊膜囊已經(jīng)達到陰道，潛在感染的風險增加，故手術(shù)相對困難，手術(shù)失敗率高。

（3）以超聲為指征的宮頸環(huán)扎術(shù)：對于既往有晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)史的患者，本次妊娠為單胎，妊娠24周前超聲檢查宮頸長度<25mm，可以行以超聲為指征的宮頸環(huán)扎術(shù)。

（4）若妊娠前宮頸已經(jīng)全部或部分切除，或曾經(jīng)做過規(guī)范的預防性環(huán)扎術(shù)仍失敗者，可考慮妊娠前或妊娠早期在腹腔鏡下施行宮頸環(huán)扎術(shù)。

以下患者適合做宮頸環(huán)扎：明確診斷的宮頸機能不全患者可在14～18周選擇預防性宮頸環(huán)扎；有高危的宮頸機能不全風險的患者，如宮頸錐切患者行宮頸探查發(fā)現(xiàn)宮頸內(nèi)口松弛的患者，也可行預防性宮頸環(huán)扎；在孕期發(fā)現(xiàn)宮頸開始變短（體檢或者超聲監(jiān)測），可考慮行預防性宮頸環(huán)扎；孕期發(fā)現(xiàn)宮頸已經(jīng)擴張，宮頸外口見胎囊膨出的孕婦可以做緊急宮頸環(huán)扎術(shù)；經(jīng)陰道環(huán)扎失敗者，或是短宮頸的患者可考慮行經(jīng)腹或經(jīng)腹腔鏡環(huán)扎。

宮頸環(huán)扎術(shù)后需關(guān)注患者的宮縮及感染情況。術(shù)后需長期臥床，并注意預防下肢深靜脈血栓，床上活動四肢，經(jīng)常按摩，如果有明顯高凝狀態(tài)，需使用低分子甘素。宮頸環(huán)扎術(shù)后，妊娠達到37周或以后應拆除環(huán)扎的縫線。

產(chǎn)婦：“醫(yī)生，謝謝你們給我做了充分的評估讓我立即接受了緊急宮頸環(huán)扎術(shù)，并在足月后剖宮產(chǎn)分娩了健康的寶寶。我原來壓根就不知道還有這樣的治療方法?！?/p>

醫(yī)生：“不用謝，我們非常樂意提供幫助?！?/p>

這是眾多宮頸機能不全患者中得到成功治療的一例，但現(xiàn)實生活中還有很多未得到及時發(fā)現(xiàn)和診治的患者，希望今天的科普學習能對孕媽媽們有所幫助。