白蛋白-膽紅素評(píng)分在肝硬化中的研究進(jìn)展

范依靜，樓曉軍，吳雨林

白蛋白-膽紅素評(píng)分在肝硬化中的研究進(jìn)展

范依靜1，樓曉軍2，吳雨林1

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，浙江杭州 310053；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬嘉興市中醫(yī)醫(yī)院脾胃病科，浙江嘉興 314033

肝硬化是各類慢性肝臟疾病的終末階段，其臨床表現(xiàn)為不同程度的肝功能減退及門(mén)靜脈壓力升高，患病率及病死率高。因此，準(zhǔn)確評(píng)估肝功能對(duì)早期干預(yù)、指導(dǎo)治療、預(yù)測(cè)預(yù)后至關(guān)重要。白蛋白-膽紅素（albumin-to-bilirubin，ALBI）評(píng)分是評(píng)估肝功能的新興工具，已有研究支持ALBI評(píng)分在肝硬化及其并發(fā)癥中的應(yīng)用，如上消化道出血、自發(fā)性腹膜炎、肝性腦病、肝肺綜合征等，同時(shí)衍生出一系列ALBI相關(guān)評(píng)分應(yīng)用于肝硬化領(lǐng)域。本文對(duì)ALBI及其衍生評(píng)分在肝硬化中的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

白蛋白-膽紅素評(píng)分；肝硬化；預(yù)后

肝硬化由各型慢性肝病進(jìn)展而來(lái)，是以肝臟彌漫性纖維化、假小葉形成、肝內(nèi)外血管增殖為特征的晚期病理階段，失代償期以肝功能受損和門(mén)靜脈高壓為特征，患者常因并發(fā)癥死亡[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，肝硬化導(dǎo)致全球每年超100萬(wàn)人死亡[2]，是中老年群體的第七大死因，對(duì)人類的生命和健康造成極大威脅[3]。利用無(wú)創(chuàng)指標(biāo)評(píng)估肝硬化患者肝功能狀態(tài)一直以來(lái)是廣大學(xué)者的研究重點(diǎn)之一。目前，雖然已有Child-Turcotte-Pugh（CTP）評(píng)分、終末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）等肝功能評(píng)分系統(tǒng)，但仍存在一定的局限性。CTP評(píng)分所包含的肝性腦病（hepatic encephalopathy，HE）和腹水程度難以實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)分，易產(chǎn)生主觀偏差，同時(shí)因分值范圍窄，產(chǎn)生穹頂現(xiàn)象。MELD評(píng)分相較于CTP評(píng)分，具有客觀、無(wú)穹頂現(xiàn)象等優(yōu)點(diǎn)，但多項(xiàng)研究提示肌酐易受肝外因素及不同實(shí)驗(yàn)室測(cè)定方法的影響，可能導(dǎo)致肝臟疾病嚴(yán)重程度的誤判[4-5]。白蛋白-膽紅素（albumin-to-bilirubin，ALBI）評(píng)分是新近開(kāi)發(fā)的肝功能評(píng)分系統(tǒng)。多項(xiàng)研究表明，ALBI評(píng)分自推出以來(lái)，在肝硬化及其并發(fā)癥中具有良好應(yīng)用前景，并有學(xué)者根據(jù)肝硬化的疾病特點(diǎn)，創(chuàng)新性地開(kāi)發(fā)出ALBI衍生評(píng)分，其應(yīng)用價(jià)值也得到研究驗(yàn)證。

1 ALBI評(píng)分

ALBI評(píng)分由Johnson等[6]首次提出，該研究將患者分為訓(xùn)練集和驗(yàn)證集，隨訪觀察患者的預(yù)后情況。對(duì)訓(xùn)練集進(jìn)行單變量和多變量Cox回歸分析，得到基于總膽紅素（total bilirubin，TBil）、白蛋白（albumin，Alb）的回歸模型，通過(guò)一致性指數(shù)和Somers檢驗(yàn)證明其能夠?qū)崿F(xiàn)與CTP評(píng)分相似的肝功能評(píng)估能力。上述結(jié)論在驗(yàn)證集、中國(guó)、美國(guó)、英國(guó)、西班牙的數(shù)據(jù)中得到驗(yàn)證[6]。ALBI評(píng)分提出后，多個(gè)研究團(tuán)隊(duì)開(kāi)展外部驗(yàn)證，大量研究證實(shí)ALBI評(píng)分能夠評(píng)估肝癌患者的肝功能儲(chǔ)備[7-9]，并可指導(dǎo)肝癌的治療方式[10]。

2 門(mén)靜脈壓力與肝硬化預(yù)后

2.1 門(mén)靜脈壓力

門(mén)靜脈高壓是肝硬化進(jìn)展的早期臨床征象，肝靜脈壓力梯度（hepatic venous pressure gradient，HVPG）是評(píng)估門(mén)靜脈高壓的金標(biāo)準(zhǔn)[11]。但HVPG為有創(chuàng)性檢測(cè)，且技術(shù)要求高、價(jià)格昂貴，不適合常規(guī)臨床應(yīng)用。Hsieh等[12]探究利用ALBI、MELD、CTP評(píng)分、FIB-4指數(shù)（fibrosis-4 indices）等非侵入性指標(biāo)評(píng)估HVPG水平，結(jié)果提示ALBI評(píng)分與HVPG的相關(guān)性強(qiáng)于其他指標(biāo)，是反映門(mén)靜脈壓力的良好評(píng)分。

2.2 肝硬化預(yù)后

Wan等[13]回顧研究456例失代償期肝硬化患者的臨床資料，并隨訪28d、90d和6個(gè)月預(yù)后情況，ALBI評(píng)分對(duì)各時(shí)間段預(yù)后均表現(xiàn)出良好的預(yù)測(cè)能力，通過(guò)受試者操作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC曲線）分析結(jié)果表明，ALBI評(píng)分預(yù)測(cè)28d預(yù)后的曲線下面積（area under the curve，AUC）超過(guò)CTP評(píng)分、MELD評(píng)分。另一項(xiàng)研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，ALBI評(píng)分對(duì)MELD低分值和血清鈉水平正常的患者有更細(xì)致的預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值[12]。此外，2022年一項(xiàng)日本多中心研究表明，ALBI評(píng)分縱向增長(zhǎng)率與肝硬化患者病死率相關(guān)，提示ALBI的動(dòng)態(tài)變化也能夠提供肝硬化預(yù)后信息[14]。

就不同病因的肝硬化患者而言，國(guó)內(nèi)外研究提示，ALBI評(píng)分為乙型病毒性肝炎肝硬化[15]、酒精性肝硬化[16]、原發(fā)性膽汁性肝硬化[17]、自身免疫性肝炎肝硬化[18]的獨(dú)立預(yù)后影響因素。但在針對(duì)酒精性肝硬化的研究中死亡組僅7例，樣本量偏少，結(jié)果可靠性有待進(jìn)一步驗(yàn)證。目前，尚無(wú)ALBI評(píng)分與血吸蟲(chóng)肝硬化相關(guān)的研究，這可能與血吸蟲(chóng)病具有較強(qiáng)地域性及有效的血吸蟲(chóng)防治工作有關(guān)。

然而，對(duì)行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）術(shù)后患者，兩項(xiàng)分別來(lái)自美國(guó)和歐洲的研究均提示ALBI評(píng)分對(duì)患者早期及總生存率的預(yù)測(cè)能力不如MELD評(píng)分[19-20]，產(chǎn)生此結(jié)果的原因尚不明確，可能與廣泛的MELD評(píng)分相比，有限的ALBI評(píng)分相對(duì)缺乏辨別能力。

3 肝硬化并發(fā)癥

3.1 上消化道出血

上消化道出血（upper gastrointestinal bleeding，UGIB）是肝硬化常見(jiàn)并發(fā)癥之一，首要原因?yàn)槭彻芪胳o脈曲張破裂出血（esophagogastric variceal bleeding，EVB），6周病死率達(dá)20％[21]。Xavier等[22]隨訪111例肝硬化伴UGIB患者，75.7%的出血原因?yàn)镋VB，其余為消化道潰瘍等其他病因，分析結(jié)果提示CTP、MELD、ALBI評(píng)分對(duì)1年和總病死率的預(yù)測(cè)能力比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但對(duì)住院期間及30d病死率的預(yù)測(cè)，只有ALBI評(píng)分有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究得出不同的結(jié)果，該研究納入273例經(jīng)內(nèi)鏡檢查確診為EVB的患者，同樣對(duì)3種評(píng)分進(jìn)行ROC曲線分析，結(jié)果提示三者預(yù)測(cè)6周內(nèi)患者病死率的AUC均>0.7[23]。上述兩項(xiàng)研究產(chǎn)生差異的原因可能為Xavier團(tuán)隊(duì)的研究中納入部分非EVB患者，且兩項(xiàng)研究均為小樣本單中心回顧性研究，需大樣本多中心研究進(jìn)一步驗(yàn)證。同年，國(guó)內(nèi)另一項(xiàng)研究結(jié)果表明，ALBI評(píng)分也是EVB患者1年病死率的獨(dú)立預(yù)后因素[24]。此外，有研究發(fā)現(xiàn)ALBI評(píng)分對(duì)預(yù)測(cè)內(nèi)鏡下食管靜脈曲張的AUC為0.603，準(zhǔn)確性雖不高，但高于MELD評(píng)分，可為臨床判斷提供一定參考[25]。

在EVB治療效果評(píng)估方面，F(xiàn)ouad等[26]對(duì)1097次肝硬化伴UGIB事件進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)ALBI評(píng)分是6周內(nèi)再出血風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立影響因素。天津市第三中心醫(yī)院的研究團(tuán)隊(duì)對(duì)EVB行內(nèi)鏡治療的患者進(jìn)行隨訪，Cox多因素分析結(jié)果顯示ALBI評(píng)分是內(nèi)鏡治療后再出血的獨(dú)立影響因素，預(yù)測(cè)能力與CTP、FIB-4指數(shù)相當(dāng)[27]。球囊阻斷逆行經(jīng)靜脈閉塞術(shù)（balloon- occluded retrograde transvenous obliteration，BRTO）是EVB的有效治療方法之一。Furuichi等[28]對(duì)進(jìn)行BRTO的患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，表明ALBI評(píng)分僅為總生存率單變量分析中的預(yù)測(cè)因子，未通過(guò)多變量分析，預(yù)測(cè)價(jià)值有限。

3.2 自發(fā)性腹膜炎

肝硬化腹水患者常并發(fā)自發(fā)性腹膜炎，病死率可達(dá)20%～60%[29]。一項(xiàng)納入3014例初診自發(fā)性腹膜炎患者的研究提示，ALBI評(píng)分對(duì)住院期間、3個(gè)月、6個(gè)月的死亡預(yù)后均有預(yù)測(cè)能力，但效果均不如MELD評(píng)分，預(yù)測(cè)3個(gè)月、6個(gè)月預(yù)后的AUC<0.7[30]。江萍等[31]研究發(fā)現(xiàn)，ALBI評(píng)分、腹水中性粒細(xì)胞（polymorphonuclear leucocytes，PMN）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）均為發(fā)生自發(fā)性腹膜炎的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，ROC曲線分析結(jié)果顯示，PMN、PCT、ALBI和三者聯(lián)合診斷自發(fā)性腹膜炎的AUC分別為0.875、0.866、0.711和0.934，表明三者聯(lián)合的預(yù)測(cè)價(jià)值高于單獨(dú)指標(biāo)。上述研究提示，ALBI評(píng)分對(duì)自發(fā)性腹膜炎的預(yù)后有一定預(yù)測(cè)能力，但準(zhǔn)確性不高，可能歸因于自發(fā)性腹膜炎預(yù)后不僅取決于肝功能損害，還與炎癥反應(yīng)相關(guān)。故可借鑒江萍等的思路，在ALBI評(píng)分的基礎(chǔ)上，聯(lián)合PMN、PCT、外周血中性粒細(xì)胞等炎癥相關(guān)指標(biāo)，建立準(zhǔn)確性更高的評(píng)分模型。

3.3 其他并發(fā)癥

HE是肝硬化最嚴(yán)重的并發(fā)癥，肝硬化患者1年、5年和10年的累積HE發(fā)病率分別為0%～21%、5%～25%和7%～42%，1年生存率僅為42%[32]。研究表明，ALBI評(píng)分與血氨均可區(qū)別肝硬化是否合并HE，兩者聯(lián)合診斷HE的敏感度、特異性及診斷效能明顯高于單獨(dú)應(yīng)用血氨或ALBI評(píng)分[33]。肝肺綜合征為慢性肝臟疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可表現(xiàn)為門(mén)脈性肺動(dòng)脈高壓（portopulmonary hypertension，PoPH）。Kawaguchi等[34]以經(jīng)心臟彩超確診為PoPH的慢性肝病患者為研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)ALBI評(píng)分與平均肺動(dòng)脈壓顯著相關(guān)，通過(guò)決策樹(shù)與隨機(jī)森林分析證明ALBI評(píng)分是發(fā)生嚴(yán)重PoPH的最強(qiáng)影響因素，該研究提示ALBI評(píng)分可用于評(píng)估PoPH肺血管阻力。

4 ALBI衍生評(píng)分

4.1 改良ALBI評(píng)分

日本一項(xiàng)研究收集全國(guó)31 011例行吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）排泄試驗(yàn)的肝癌患者，分析結(jié)果提示ICG 15min滯留率（ICG–r15）與ALBI評(píng)分具有較好相關(guān)性，且研究者觀察到ALBI評(píng)分2級(jí)的患者人數(shù)多、分布較廣，故根據(jù)ICG–r15的臨界值將2級(jí)細(xì)分為a、b級(jí)2個(gè)亞組，提出改良ALBI（modified albumin-bilirubin，mALBI）評(píng)分，該評(píng)分有效緩解ALBI評(píng)分2級(jí)患者的異質(zhì)性，為肝癌患者肝功能和預(yù)后提供更詳細(xì)的評(píng)估[35]。另一項(xiàng)來(lái)自日本的研究表明，mALBI評(píng)分是慢性丙型肝炎肝硬化預(yù)后的獨(dú)立影響因素，各時(shí)間點(diǎn)的AUC均高于ALBI評(píng)分[36]。此外，Miyamoto等[37]首次提出mALBI評(píng)分2b級(jí)或3級(jí)患者的胃食管靜脈曲張（gastroesophageal varices，GEV）和高危GEV發(fā)病率較1級(jí)或2a級(jí)患者升高，提示mALBI評(píng)分有助于預(yù)測(cè)GEV的存在和出血風(fēng)險(xiǎn)。

4.2 PALBI評(píng)分

Roavaie等[38]將血小板作為門(mén)靜脈高壓指標(biāo)納入ALBI評(píng)分，提出血小板-膽紅素-白蛋白（platelet– albumin–bilirubin，PALBI）評(píng)分。Oikonomou等[39]進(jìn)行的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，PALBI評(píng)分3級(jí)的患者病死率及肝硬化并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于評(píng)分1、2級(jí)的患者，且ROC曲線分析提示PALBI預(yù)測(cè)病死率的AUC大于CTP評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。國(guó)內(nèi)另外兩項(xiàng)研究得出以下結(jié)論：PALBI評(píng)分對(duì)肝硬化UGIB患者住院期間、出院30d內(nèi)、出院1年內(nèi)死亡有良好預(yù)測(cè)效果[40-41]。Elshaarawy等[42]在預(yù)測(cè)預(yù)后方面得出類似結(jié)論，即PALBI評(píng)分是EVB患者住院期間病死率的良好預(yù)測(cè)指標(biāo)，并更進(jìn)一步表明PALBI評(píng)分能夠預(yù)測(cè)治療后再出血。此外，PALBI評(píng)分>3分是代償期肝硬化患者發(fā)生高危GEV的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，AUC高于Baveno Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的無(wú)創(chuàng)指標(biāo)[43]。以上研究提示，PALBI評(píng)分可能成為判斷肝硬化及肝硬化伴EVB/UGIB患者預(yù)后的更優(yōu)模型。

5 結(jié)論與展望

綜上所述，ALBI、mALBI、PALBI評(píng)分均對(duì)肝硬化及并發(fā)癥預(yù)后、并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展有良好的預(yù)測(cè)能力，具有代替CTP評(píng)分、MELD評(píng)分等非侵入性指標(biāo)的潛力，但對(duì)自發(fā)性腹膜炎患者、TIPS術(shù)后、BRTO術(shù)后的預(yù)后評(píng)估效果不理想，故在不斷擴(kuò)大ALBI評(píng)分應(yīng)用范圍的同時(shí)，需注意肝硬化診療及并發(fā)癥的特點(diǎn)，鼓勵(lì)根據(jù)疾病特點(diǎn)在ALBI評(píng)分基礎(chǔ)上進(jìn)行創(chuàng)新，提高適配性及精確性。此外，ALBI、PALBI評(píng)分均能預(yù)測(cè)EGVB患者預(yù)后、治療后再出血風(fēng)險(xiǎn)及提示GEV或高危GEV的存在，且PALBI評(píng)分比ALBI評(píng)分更準(zhǔn)確，提示PALBI評(píng)分可能成為門(mén)靜脈高壓癥危險(xiǎn)分層的更優(yōu)模型。目前大部分ALBI評(píng)分相關(guān)研究為回顧性研究，能為臨床提供參考，但需要大樣本、多中心、前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證目前的觀點(diǎn)及結(jié)論，推廣其臨床應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1673-9701.2023.07.027

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