腦卒中患者及配偶二元應(yīng)對(duì)的研究進(jìn)展

邵珠燕，喬建紅，劉芮杉，宗可敬，范清美，郭迎坤，李 靈

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東濟(jì)南 250355；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院/山東大學(xué)附屬千佛山醫(yī)院，山東濟(jì)南 250014；3.濰坊醫(yī)學(xué)院，山東濰坊 261053；4.山東第一醫(yī)科大學(xué)，山東濟(jì)南 250024

腦卒中是我國(guó)居民致死、致殘的主要原因，會(huì)導(dǎo)致患者慢性殘疾并加重家庭照顧者負(fù)擔(dān)[1]。研究[2]表明,配偶是患者的重要支持來(lái)源，會(huì)率先給患者提供支持，在患者疾病適應(yīng)過(guò)程中發(fā)揮重要作用。二元應(yīng)對(duì)(dyadic coping)是指伴侶雙方在面對(duì)壓力事件時(shí)的共同決策[3]。研究[4]表明，基于二元應(yīng)對(duì)的家庭康復(fù)可緩解腦卒中偏癱患者的不良情緒及壓力，提升配偶的照護(hù)能力，增加患者及配偶的支持性行為，從而提高腦卒中偏癱患者家庭康復(fù)的效果。目前，多數(shù)關(guān)于康復(fù)期腦卒中患者的研究忽略了與伴侶的二元應(yīng)對(duì)。本文綜述國(guó)內(nèi)外腦卒中患者及其配偶二元應(yīng)對(duì)現(xiàn)狀及干預(yù)措施，為構(gòu)建適合我國(guó)文化背景下腦卒中患者及配偶的二元干預(yù)方案提供借鑒。

1 二元應(yīng)對(duì)概念

二元應(yīng)對(duì)是Folkman等[5]基于交互壓力理論提出，是個(gè)體或伴侶雙方合作努力維持或重建心理健康、生理健康、夫妻關(guān)系平衡的應(yīng)對(duì)過(guò)程，側(cè)重點(diǎn)關(guān)注的是個(gè)體應(yīng)對(duì)壓力的過(guò)程。隨后，Bodenmann[3]基于夫妻之間的壓力和應(yīng)對(duì)過(guò)程進(jìn)行研究和理論構(gòu)建，并將這些過(guò)程嵌入在更廣泛的社會(huì)和生態(tài)環(huán)境中，把二元應(yīng)對(duì)的形式以系統(tǒng)的方式概念化，將二元應(yīng)對(duì)定義為包括一方或雙方面對(duì)和管理壓力事件的所有努力，以及影響其中一方的壓力(間接的二元壓力)或兩者共同承受的壓力(二元壓力)。目前臨床上應(yīng)用較廣泛的是Bodenmann的二元應(yīng)對(duì)概念，已被逐步應(yīng)用到臨床不同疾病的康復(fù)過(guò)程中。

2 二元應(yīng)對(duì)的理論框架

目前使用廣泛且逐步發(fā)展成熟的理論框架為一致性模型(congruence model，CM)[6]、系統(tǒng)交互模型(systemic-transactional model，STM)[7]、發(fā)展情景應(yīng)對(duì)模型(development-contextual model，DCM)[8]。

2.1 CM

CM是從人-環(huán)境理論-家庭系統(tǒng)理論為出發(fā)點(diǎn)，以配偶應(yīng)對(duì)反應(yīng)的一致性作為適應(yīng)的預(yù)測(cè)因子，包括一致應(yīng)對(duì)的不同方式及采用該模型在遇到疾病負(fù)擔(dān)時(shí)的應(yīng)對(duì)效果。但CM的家庭應(yīng)對(duì)能力可能會(huì)受到醫(yī)療背景的限制。

2.2 STM

STM將配偶的應(yīng)對(duì)過(guò)程作為一個(gè)整體進(jìn)行分析，同時(shí)關(guān)注其內(nèi)部間的相互作用。此模型于1995年初步作出理論假設(shè)并將夫妻壓力應(yīng)對(duì)過(guò)程進(jìn)行模型展示，提出二元應(yīng)對(duì)的動(dòng)機(jī)、夫妻雙方的技能、情境和其他變量(價(jià)值觀、權(quán)力等)，是影響二元應(yīng)對(duì)行為表現(xiàn)的重要因素[3]。1997年Bodenmann[7]將模型理論概念化并提出實(shí)證研究結(jié)果，將社會(huì)支持引入理論框架，并對(duì)不同應(yīng)對(duì)策略進(jìn)行了理論分析。此模型的應(yīng)用由起初的管理應(yīng)對(duì)日常事務(wù)發(fā)展至解決關(guān)鍵生活事件，如為夫妻處理慢性疾病、精神障礙和其他嚴(yán)重事件等壓力源。STM中包含的二元應(yīng)對(duì)的具體維度有：壓力溝通、支持性二元應(yīng)對(duì)、委托二元應(yīng)對(duì)、消極二元應(yīng)對(duì)和共同二元應(yīng)對(duì)。

2.3 DCM

DCM是Berg等[9]研發(fā)，用于了解配偶應(yīng)對(duì)慢性病的過(guò)程。DCM表明二元應(yīng)對(duì)在生命的不同階段是不同的，在處理疾病的不同階段也會(huì)發(fā)生變化，應(yīng)圍繞配偶二元壓力源相互作用每天展開。此外，從事二元應(yīng)對(duì)的夫妻還受到社會(huì)文化因素(文化和性別)以及更近端的背景因素(婚姻關(guān)系的質(zhì)量和慢性病的具體需求)的影響。DCM確定了二元應(yīng)對(duì)的四個(gè)維度：不參與、支持、協(xié)作和控制。DCM是相對(duì)更全面的框架，強(qiáng)調(diào)二元應(yīng)對(duì)是一個(gè)過(guò)程，患者和配偶處于動(dòng)態(tài)調(diào)整中并適應(yīng)外界環(huán)境的變化。目前DCM的可接受度和可利用度相對(duì)較高。

3 二元應(yīng)對(duì)的研究現(xiàn)狀

3.1 二元應(yīng)對(duì)的評(píng)估工具

二元應(yīng)對(duì)量表(Dyadic Coping Inventory，DCI)是2016年Xu等[11]基于STM研發(fā)漢化，主要評(píng)估應(yīng)對(duì)壓力或疾病夫妻的應(yīng)對(duì)策略。DCI共37個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，總分37～185分。DCI總分111～145 分屬正常范圍，<111分提示二元應(yīng)對(duì)低于平均值，>145分提示高于平均值。除此之外，還有關(guān)系聚焦應(yīng)對(duì)量表、共情反應(yīng)量表等，但國(guó)內(nèi)對(duì)腦卒中的相關(guān)研究中，其主要評(píng)估工具是DCI，尚缺乏針對(duì)腦卒中患者或其配偶的測(cè)評(píng)工具。后續(xù)可結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況進(jìn)行更多相關(guān)量表的研發(fā)和應(yīng)用。

3.2 二元應(yīng)對(duì)的影響因素

前期研究[12-14]指出，婚姻滿意度高、年齡小等的腦卒中患者二元應(yīng)對(duì)水平相對(duì)較高，但缺乏關(guān)于不同性別之間二元應(yīng)對(duì)差異的研究。研究[15]指出，再婚的腦卒中患者及其配偶，有宗教信仰、婚齡長(zhǎng)的配偶二元應(yīng)對(duì)水平較高，抑郁、低收入、病程長(zhǎng)、農(nóng)民及無(wú)職業(yè)、身體狀況差的腦卒中患者及其配偶的二元應(yīng)對(duì)水平相對(duì)較低。目前國(guó)內(nèi)外有關(guān)二元應(yīng)對(duì)的影響因素雖有一定的研究，但研究指標(biāo)受限，研究人群局限，需進(jìn)一步探索[14]。建議后續(xù)研究縮小范圍，聚焦腦卒中的發(fā)病特點(diǎn)及流行癥狀，得出更全面的二元應(yīng)對(duì)影響因素，并針對(duì)性提出相應(yīng)的干預(yù)措施。

3.3 腦卒中患者及其配偶的二元應(yīng)對(duì)干預(yù)

3.3.1干預(yù)形式

目前，針對(duì)腦卒中患者及配偶的二元應(yīng)對(duì)干預(yù)多采用面對(duì)面干預(yù)、電話干預(yù)及面對(duì)面與電話相結(jié)合的方式。Kim等[16]指出網(wǎng)絡(luò)教育計(jì)劃是一種可行且潛在的有效的干預(yù)措施，以提高腦卒中患者對(duì)疾病的控制感和掌握感。考慮到干預(yù)對(duì)象及其年齡，研究[17]采用居家訪視進(jìn)行二元干預(yù)，但干預(yù)時(shí)間和頻率比較長(zhǎng)，耗費(fèi)大量人力物力，難以在臨床推廣。腦卒中患者及配偶對(duì)面對(duì)面干預(yù)的接受度較好，但因人力資源不足、距離較遠(yuǎn)等問(wèn)題，面對(duì)面干預(yù)的持續(xù)性及可獲得性不佳。電話干預(yù)具有成本低廉及高效便捷的特點(diǎn)，應(yīng)用效果較好，可輔助面對(duì)面干預(yù)。未來(lái)可綜合面對(duì)面、“互聯(lián)網(wǎng)+”等方式，采取更合適的干預(yù)方式。

3.3.2干預(yù)措施

3.3.2.1 二元心理干預(yù)

國(guó)內(nèi)外二元干預(yù)主要集中于心理干預(yù)。Terrill等[18]采用二元積極心理干預(yù)(positive psychologicalinterventions，PPI)方式，向腦卒中患者及配偶發(fā)放積極心理干預(yù)活動(dòng)手冊(cè)，學(xué)習(xí)內(nèi)容為表達(dá)感激之情、實(shí)踐善良活動(dòng)及培養(yǎng)人際關(guān)系等，進(jìn)行1次簡(jiǎn)短的面對(duì)面培訓(xùn)課程和為期8周的自我管理干預(yù)，患者每周至少進(jìn)行2次單獨(dú)活動(dòng)和2次團(tuán)體活動(dòng)。結(jié)果表明二元PPI可緩解腦卒中患者及配偶的抑郁癥狀。Robinson-Smith等[19]采用心理教育干預(yù)(psychological educational intervention，PEI)方式，由專業(yè)的醫(yī)生、護(hù)士或?qū)I(yè)心理人員通過(guò)定制PEI課程等對(duì)20例腦卒中患者及配偶進(jìn)行家庭訪談等，可提高其二元應(yīng)對(duì)能力，但受其樣本量較小等限制，未來(lái)研究須開展大樣本量的研究，以確定其干預(yù)效果。研究[20]指出，配偶在腦卒中患者院外康復(fù)護(hù)理中表現(xiàn)出較低的生活適應(yīng)力和疾病護(hù)理認(rèn)知力，建議將二者作為一個(gè)整體進(jìn)行干預(yù)。國(guó)外研究二元心理干預(yù)內(nèi)容及形式多樣新穎，我國(guó)二元心理干預(yù)研究較少，對(duì)具體干預(yù)形式及干預(yù)頻率的研究較少且缺乏創(chuàng)新性。目前研究關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)較為局限，未來(lái)應(yīng)進(jìn)一步探討該干預(yù)方式對(duì)腦卒中患者再入院率、并發(fā)癥、生活質(zhì)量等結(jié)局指標(biāo)的影響，進(jìn)一步評(píng)估二元心理干預(yù)的療效。

3.3.2.2 二元技能培訓(xùn)

技能培訓(xùn)是對(duì)腦卒中患者及照顧者進(jìn)行應(yīng)對(duì)技能的培訓(xùn)。研究[21]表明，腦卒中患者的二元技能培訓(xùn)方法包括康復(fù)技能培訓(xùn)和應(yīng)對(duì)技能培訓(xùn)，雖然提出了此干預(yù)的重要性，但對(duì)配偶的特異性需求評(píng)估及干預(yù)是否可改善夫妻雙方健康結(jié)局仍有待探索。Wang等[22]通過(guò)家庭干預(yù)計(jì)劃為每位腦卒中患者制定了個(gè)性化培訓(xùn)計(jì)劃，改善了腦卒中患者的身體功能，減輕了配偶照護(hù)負(fù)擔(dān)。高玲蕊等[23]通過(guò)情景模擬、理論講解及溝通交流3種方式進(jìn)行二元技能培訓(xùn)，改善了腦卒中患者的焦慮、抑郁及生活質(zhì)量。技能培訓(xùn)內(nèi)容受腦卒中疾病特點(diǎn)的影響，需個(gè)性化定制及培訓(xùn)，此外干預(yù)頻率等仍需進(jìn)一步探討。國(guó)內(nèi)研究局限于對(duì)腦卒中患者進(jìn)行常規(guī)口頭健康教育，少有技能培訓(xùn)，推測(cè)原因可能是醫(yī)療資源有限和缺乏重視?；诰W(wǎng)絡(luò)的發(fā)展，建議開展延續(xù)性技能培訓(xùn)，開展縱向研究，定期追蹤干預(yù)效果，拓寬研究類型是未來(lái)的研究重點(diǎn)。

3.3.2.3 其他

溝通可增進(jìn)雙方的理解、支持與良好合作，是夫妻雙方二元應(yīng)對(duì)干預(yù)中不可或缺的環(huán)節(jié)。腦卒中的疾病特點(diǎn)，可嘗試對(duì)腦卒中患者及配偶進(jìn)行溝通干預(yù)。一項(xiàng)[24]meta分析指出，使用教育干預(yù)可改善腦卒中患者的身體功能、記憶生活質(zhì)量和緩解配偶的抑郁癥狀。另外，還可將共享決策與二元應(yīng)對(duì)模式相結(jié)合起來(lái)，即由護(hù)士和治療師組成康復(fù)訓(xùn)練團(tuán)隊(duì)與患者及配偶共同制定康復(fù)目標(biāo)，以利于患者有效參與康復(fù)訓(xùn)練的全過(guò)程[25]。

4 結(jié)語(yǔ)

腦卒中患者及配偶的二元應(yīng)對(duì)相關(guān)理論及干預(yù)研究以國(guó)外為主，國(guó)內(nèi)尚處于探索階段，且大多針對(duì)慢性病患者或癌癥患者，干預(yù)措施大多集中于單獨(dú)對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)、技能培訓(xùn)等常規(guī)干預(yù)形式，缺乏將患者及配偶作為整體進(jìn)行干預(yù)。二元應(yīng)對(duì)在腦卒中患者的長(zhǎng)期康復(fù)及治療中有重要作用，配偶給予患者支持，可以減輕疾病帶來(lái)的挑戰(zhàn)。但相關(guān)研究有樣本量小、研究指標(biāo)單一、僅關(guān)注短期療效等局限性，其干預(yù)作用仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。同時(shí)，現(xiàn)有的二元應(yīng)對(duì)干預(yù)缺乏對(duì)藥物管理、定期隨訪指導(dǎo)及疾病分型方面的關(guān)注。腦卒中發(fā)病率連年上升，探索適合腦卒中患者及其配偶的二元應(yīng)對(duì)干預(yù)模式，有著重要的臨床意義和研究空間。