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    劉喜明基于“至虛有盛候”辨治危急重癥驗案3則

    2023-04-16 06:01:06付守強朱莉莉周英梅朱曉云
    江蘇中醫(yī)藥 2023年3期
    關鍵詞:劉師假象熟地黃

    付守強朱莉莉周英梅朱曉云

    (1.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院,北京100053;2.北京中醫(yī)藥大學生命科學學院,北京100029)指導:劉喜明

    “至虛有盛候”是中醫(yī)診斷學中的經典學說,最早源于蘇軾的《蘇軾文集·求醫(yī)診脈》[1],書中云:“脈之難明,古今所病也,至虛有盛候,而大實有羸狀,差之毫厘疑似之間,便有死生禍福之異”,《中醫(yī)大辭典》[2]釋義為“虛弱證發(fā)展至嚴重階段時出現類似盛實的假象”。但是如何精準辨治真虛假實的復雜病機,一直是中醫(yī)臨床研究的焦點問題。臨床上各類心、肺、腎等臟器功能衰竭繼發(fā)導致的危急重癥患者,若兼有高齡、病程較長等情況,多會出現此種真虛假實的征象。但因各類病證氣血陰陽的虛損偏重不同,導致盛實假象各異,且其癥狀復雜多變,虛實判別較為棘手,而權衡攻補治法時,稍有不慎便病轉危篤。

    劉喜明教授是第二屆全國百名杰出青年中醫(yī),出身中醫(yī)世家,潛心臨床30余年,運用中醫(yī)中藥治療危急重癥患者經驗豐富。筆者侍診于側,受益頗多,現擇劉師基于“至虛有盛候”辨治危急重癥醫(yī)案3則介紹如下。

    1 因虛生滯——水腫

    案1.尚某,男,61歲。2021年4月11日初診。

    主訴:雙下肢水腫5個月。患者5個月前運動勞累后出現雙下肢輕度水腫,未予重視。后水腫逐漸加重,伴胸悶喘憋、小便量少,遂于2021年3月29日于當地醫(yī)院(具體不詳)就診,住院查空腹血糖7.15 mmol/L,尿白蛋白(++++),腎小球濾過率27 mL/min,N端B型 鈉 尿 肽 前 體(NT-proBNP)26 500 pg/mL,血紅蛋白75 g/L,胸部CT示雙側胸腔積液伴臨近肺組織膨脹不全、心包少量積液。診斷為2型糖尿病性腎病、慢性腎功能不全Ⅳ期、右心衰竭、高血壓3級、胸腔積液、中度貧血,予降糖、降壓、利尿等對癥治療后,NT-proBNP逐漸下降至8000 pg/mL,血糖、血壓趨于平穩(wěn),住院期間曾用呋塞米、氫氯噻嗪、托拉塞米等多種利尿劑方案,至今每日尿量波動在900~1200 mL,下肢仍重度水腫,遂由家屬前來代訴病情,以求中醫(yī)診治。既往史:2型糖尿病15年,腎功能不全3年,冠心病1年。刻下:全身浮腫,下肢尤甚,按之凹陷不起,乏力懶言,倦怠神疲,胸悶氣短,平臥時加重,腹脹,四肢沉重,納差,不喜飲,大便偏干量少,小便量少,面色晦暗黧黑,舌暗紅質嫩、苔黃膩,脈不詳。西醫(yī)診斷:右心衰竭,2型糖尿病性腎病,慢性腎功能不全Ⅳ期。中醫(yī)診斷:水腫;病機:元氣大虧,水氣凌心。西藥予胰島素降糖、厄貝沙坦氫氯噻嗪片降壓以及單硝酸異山梨酯片擴冠治療。中醫(yī)治法:大補元氣,利水蠲飲。方選人參葶藶丸加減。處方:

    生曬參10 g,葶藶子30 g(包煎),生黃芪60 g。5劑。每日1劑,水煎,久煎1 h,分4~6次少量頻服。

    2021年4月16日二診:患者小便量顯著增多,4月13日24 h尿量達4000 mL,而后每日尿量維持在2000 mL左右,全身浮腫減輕,仍有下肢輕度水腫,胸悶憋氣較前改善,四肢沉重發(fā)涼,行走需人攙扶,納差,大便偏干,舌暗紅質嫩、苔薄黃,脈不詳。治宜益氣養(yǎng)陰,佐以蠲飲。方選玉液湯加減。處方:生黃芪120 g,生山藥30 g,北沙參30 g,麥冬10 g,丹參30 g,大腹皮10 g。14劑,煎服法同前。西醫(yī)治療方案同前。

    2021年5月6日三診:患者已于5月4日出院,本人前來門診就診。出院時復查NT-proBNP 900 pg/mL,空腹血糖6.3 mmol/L,尿蛋白(+),腎小球濾過率92 mL/min,血紅蛋白86 g/L。現患者全身浮腫基本消失,精神好轉,可自主步行200 m,無腹脹,大便偏干,小便可,24 h尿量在1500 mL左右,舌暗紅偏嫩、苔薄黃,脈沉緩。予二診方去北沙參、大腹皮,生黃芪減量至30 g,加太子參15 g、石斛10 g,28劑,煎服法同前。西醫(yī)治療方案同前。囑患者控制飲水量,避免勞累及劇烈運動。

    后患者規(guī)律就診2月余,以健脾益氣養(yǎng)陰之法調理善后,水腫未再發(fā)作。

    按:本案患者下肢水腫兼舌嫩苔膩,為飲邪聚而成形,又因水飲上犯,停聚胸膈,故胸悶、喘憋、腹脹等癥漸顯,終致全身浮腫,一派水飲泛溢之象。但劉師細察諸癥,患者既往有消渴病史多年,燥熱傷陰耗氣,現又見納差、乏力、氣短、精神欠佳等表現,當有元氣虧虛之根,且西醫(yī)屢用利尿劑效果不佳,可知若僅淡滲通利恐難見效。此時病機為元氣已然大虧,無力推動水行,乃因虛生滯,導致飲濁閉塞于上,宗氣不得暢達故見喘憋;飲濁壅滯于中,脾陽不得健運,故見腹脹;飲濁停聚于下,腎陽失于蒸煦,故見水腫、尿少。正如《素問·水熱邪論》云:“水病下為跗腫大腹,上為喘呼不得臥者,標本俱病?!鄙鲜龃?、腹脹、水腫等癥皆為盛實假象,劉師認為當重視正虛之本,不可一味攻逐,避免戕伐元氣。

    人參葶藶丸出自《醫(yī)學啟源》[3],方中僅人參、葶藶子二藥合棗肉為丸,攻補兼施,可治療“一切水腫喘滿不可當者”,十分切合本案以水腫、喘憋、脹滿為主癥的患者。因此,劉師取張元素人參葶藶丸之意,重用生曬參配伍生黃芪大補元氣,逆挽病勢之危,再配合葶藶子攻逐有形濁飲?!侗静萁浖ⅰ穂4]言葶藶子“破堅逐邪,通利水道”,治療“皮間邪水上出,面目浮腫”。全方用藥雖少,但扶正與祛邪兼顧,標實與正虛同治,故二診時患者水腫、喘憋諸癥明顯改善,可見待正氣充沛,運轉周身,則如《金匱要略·水氣病》[5]57所言:“大氣一轉,其氣乃散”,水飲邪實之標自可消除。二診時,患者乏力納差癥狀尚未完全恢復,兼見大便偏干、舌紅苔黃,此為氣陰兩虛之象,故治當以益氣養(yǎng)陰為主,劉師選用張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》中的玉液湯進行加減。方中生黃芪、生山藥配伍健脾益氣,培補后天之氣以復脾胃之源;北沙參、麥冬甘寒養(yǎng)陰、滋補胃液;丹參養(yǎng)陰血兼通瘀濁;下肢仍有輕度水腫,故去峻猛攻逐之葶藶子,改用藥性稍緩的大腹皮以助滲利水飲余邪。三診時,患者全身浮腫消退,可見水飲盛實假象已基本消除,故去大腹皮;《靈樞·病本第二十五》[6]言:“病發(fā)而不足,標而本之,先治其標,后治其本”,邪實之標已祛則可專于補虛,此時本虛之候亦較前好轉,故生黃芪減量使用,易北沙參為石斛專于滋養(yǎng)胃陰,并加太子參配伍生山藥健脾益氣,共同調理善后,疾病終得向愈。

    2 因虛生熱——淋證

    案2.馬某,女,85歲。2020年5月3日初診。

    主訴:血尿伴發(fā)熱10 d?;颊?0 d前無明顯誘因出現肉眼血尿伴高熱,于當地醫(yī)院住院治療,測體溫38.6 ℃,血常規(guī)示血紅蛋白55 g/L,尿常規(guī)示白細胞(+++)、紅細胞(++++),尿培養(yǎng)示真菌感染(具體不詳)。診斷為泌尿系感染、重度貧血,予抗真菌治療,并留置尿管持續(xù)膀胱沖洗。5月1日復查尿常規(guī):白細胞(+)、紅細胞(+++)。住院期間持續(xù)發(fā)熱,遂由家屬代訴病情,以求中醫(yī)診治??滔拢耗蛏t赤,無排尿灼熱或疼痛感,體溫39.1 ℃,近幾日伴寒戰(zhàn),微有汗出,神疲乏力,困倦喜臥,呼之可應,腰膝怕涼,食欲不振,大便稀溏,每日10余次,舌質嫩色淡暗、苔薄黃而干,脈不詳。西醫(yī)診斷:泌尿系感染。中醫(yī)診斷:淋證;病機:脾腎陽虛,血虛血熱。治以健脾溫腎、養(yǎng)血涼血。方選當歸補血湯合白術附子湯加減。處方:

    生黃芪30 g,當歸15 g,炒白術15 g,制附子6 g(先煎),生曬參6 g,陳皮6 g,炙甘草6 g,炒白芍15 g,白茅根30 g。5劑。每日1劑,水煎,早晚溫服。

    2020年5月7日二診:患者服藥2劑后,體溫即降至37.2 ℃,3 d后體溫回落到36.7 ℃,至今未再發(fā)熱,復查尿常規(guī):紅細胞(+)?;颊呶丛俸畱?zhàn),體力及食欲均較前好轉,腰膝怕涼減輕,大便偏稀,日行3~4次。予初診方去白茅根,生曬參減量為3 g,14劑。

    2020年5月22日隨訪,患者已于5月20日出院,未再發(fā)熱,無血尿,體力及食欲可。

    3個月后電話隨訪,尿路感染未再發(fā)作,復查血常規(guī),血紅蛋白上升至83 g/L。

    按:本案患者以高熱不退及顯著血尿為主訴,均為邪熱盛實之象,看似因熱邪久羈,內擾營血,灼傷血絡,迫血妄行隨溺道而出,實則本虛于內。一方面,細察本案患者各癥,雖高熱不退,但近日寒戰(zhàn),已伴明顯畏寒,為正邪交爭日久、正氣虛怯之象;雖見血尿,但無其他下焦熱熾營血的征象,反見腰膝乏力怕涼,可知并非邪熱之實,而為龍雷升騰、元陽失煦之虛[7]。另一方面,統(tǒng)觀整體病勢,患者年逾八旬,貧血嚴重,平素神疲乏力、食欲不振、大便稀溏、舌質淡暗,一派先后天同病、氣血生化乏源之象,正如《素問·通評虛實論》[8]所言:“邪氣盛則實,精氣奪則虛。”綜上,本案患者乃因虛生熱,陰血虧虛不能濡養(yǎng)下竅,而龍雷升騰之火又進一步煎灼津液,導致尿血、發(fā)熱等假熱征象,此時急當峻補以挽救虛衰頹勢,不可再因邪熱假象而用清泄攻逐之法。

    張介賓在《類經·病有真假辨》中言:“虛者正虛也,為色慘形疲,為神衰氣怯……雖外證似實而脈弱無神者,皆虛證之當補也。”[9]194故劉師診治本案患者首重扶正,用生黃芪、生曬參、炒白術、陳皮、炙甘草培補脾胃生氣;合用當歸、炒白芍取當歸補血湯之意,氣生則血生,發(fā)揮益氣養(yǎng)血之功;合用制附子取白術附子湯之意,溫煦脾腎,白術附子湯可“暖肌補中,益精氣”[5]20,用之可復先后天化源,且制附子可引龍雷之火歸于窟宅,則高熱自退,元陽得以溫煦則虛寒自除,陽氣固密則血不妄行,故血尿可治,體現“熱因熱用”之旨;白茅根可制炒白術、制附子之溫燥,還可引藥力入前陰竅道以清退余熱。全方雖并未專治邪熱盛實之假象,但因正氣得彰而諸癥漸除。二診時,患者尿血、發(fā)熱等癥好轉,故去白茅根,體力亦較前好轉,故稍減生曬參用量,余仍著眼益氣養(yǎng)血以培固正虛之根,終獲佳效。

    3 因虛內陷——厥證

    案3.肖某,男,77歲。2020年5月11日初診。

    主訴:頭暈7 d,加重伴昏睡5 d?;颊? d前夜晚行走時不慎跌倒,感頭暈,無頭痛、意識喪失、活動不利等,故未予重視。5 d前頭暈癥狀加重,伴精神不振,言語不清,尚可由人攙扶下床。4 d前開始出現嗜睡,至傍晚18時,突發(fā)意識喪失,呼之不應,由120急救車送至某三甲醫(yī)院急診,測血壓90/50 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa),心率115次/min,立即收治入院。入院后完善相關檢查,診斷為腦梗死急性期、心肌梗死、高血壓、2型糖尿病、肺部感染、胸腔積液、尿道感染,予鹽酸多巴酚丁胺維持血壓、抗生素控制感染以及抗血小板、降糖等對癥治療后,患者生命體征基本平穩(wěn),但仍昏睡不醒,喘憋水腫等癥狀未見明顯好轉,家屬為尋求中醫(yī)治療,遂至劉師門診代訴病情以求診。刻下:患者昏睡少神,呼之偶爾可應,精神萎靡,體溫維持在37.5 ℃左右,下肢浮腫,按之凹陷不起,腹脹如鼓,時而咳嗽咳痰,痰白難咯,胸悶喘憋,周身畏冷,偶有汗出,四肢發(fā)涼,口干,噯氣頻,留置胃管,每日僅進食少量水及稀飯,大便失禁,便質稀溏,3~4次/d,留置尿管,尿量2000 mL/d,尿色紅,有絮狀物,舌脈不詳。西醫(yī)診斷:腦梗死急性期,心肌梗死,肺部感染,胸腔積液。中醫(yī)診斷:厥證;病機:氣血大虧,虛陽浮越。治以益氣填精、回陽固脫。方選景岳兩儀膏加減。處方:

    西洋參15 g,熟地黃12 g,麥冬10 g,生山藥30 g。3劑。每日1劑,水煎,早晚分服,每次100 mL,鼻飼。

    2020年5月13日二診:患者多巴胺給藥劑量已由4 μg/(kg·min)降 至2 μg/(kg·min),精 神狀態(tài)較前好轉,體溫已回落至36.8 ℃左右,食欲改善,大便已能自控,質偏稀,1~2次/d,尿液顏色由紅轉黃,怕冷較前改善,仍低熱不退,嗜睡,呼之可應,下肢浮腫,腹脹如鼓,胸悶喘憋,痰不易咯,夜臥易醒,躁動不安,舌紅、苔黃燥,脈象不詳。予初診方加沉香3 g(沖服),西洋參增量至20 g,熟地黃增量至30 g,7劑。煎服法同前。

    2020年5月19日三診:患者精神轉佳,偶有輕微神志不清,2 d前停用多巴胺,測血壓140/80 mmHg,心率97次/min,無胸悶咳嗽,下肢輕微浮腫,食欲尚可,四肢發(fā)涼,仍時有氣喘,腹脹嚴重,按之脹滿不適,住院期間灌腸3次改善腸道積氣,大便每2日1次,質稀,舌瘦紅、苔薄黃偏干,脈不詳。予二診方去熟地黃、沉香,西洋參減量至6 g,加生麥芽30 g、生谷芽30 g、佛手10 g,7劑。

    2020年5月28日隨訪,患者于5月24日夜間突然高熱39.7 ℃,因心力衰竭合并肺部感染去世。

    按:本案患者基礎疾病較多,卻遷延失治,導致就診時病情便極其危重。初診時,患者神昏伴喘憋、腹脹、水腫等癥,表面上表現為穢濁實邪蒙蔽心包,當使用芳香化濁或攻逐豁痰一類的治法,然詳問病情,患者肢冷汗出、失禁的癥狀更為危重,已然一派元陽將脫、腎關不固之象,可知此時神昏乃是正虛已極、神明失用的脫證,因此不可再用攻逐辛燥之品,以防耗散一線殘陽[10]。正如《景岳全書·虛實篇》言:“至虛之病,反見盛勢……每多身熱便閉、戴陽脹滿、虛狂假斑等癥,似為有余之病,而其因實由不足,醫(yī)不察因,從而瀉之,必枉死矣?!盵9]883故劉師重用西洋參回陽救逆以固元氣,以熟地黃補腎滋陰以填其精,即所謂“氣歸精,精歸化”,固全精氣則神明暫保。此方正是取“兩儀膏”之意,《景岳全書·補陣》言兩儀膏“治精氣大虧,諸藥不應,或以克伐太過,耗損真陰?!换瘹庹撸钣诖恕盵9]1582,所謂太極生兩儀,人體神機變化也分陰陽二氣。兩儀膏中以人參固護陽氣,以熟地黃充益陰精,兩儀并補,治療虛損重癥常有佳效。麥冬增養(yǎng)陰補血之力,又加生山藥既配伍西洋參益氣固脫,又可佐制熟地黃、麥冬重濁滋膩的藥性。四藥合用,平補氣血陰陽,補虛培本,共奏益氣填精、回陽固脫之功。二診時,患者精神狀態(tài)改善,飲食、大便均有好轉,此時胸悶、喘憋、腹脹癥狀明顯,為正氣虛脫浮越、壅滯于上所致,此時亦不可泄氣、散氣。劉師在初診方的基礎上加沉香一味,取其溫腎納氣、收攝沖逆氣機下歸命門之效。同時,增加西洋參、熟地黃用量,進一步填補氣血陰陽。三診時,患者胸悶咳嗽明顯好轉,精神狀態(tài)也逐漸好轉,此為氣血漸復,陽氣固密充身,因此發(fā)熱、水腫等最初看似邪實的假象也逐漸祛除,故去靜柔之熟地黃;西洋參減量,稍助正氣恢復;患者腹脹明顯,為氣機壅滯之象,故去沉香,加佛手辛香理氣和中,生麥芽、生谷芽行氣消脹,三藥合用以宣通氣滯。

    但本案另一著眼點在于消化道癥狀?;颊叽蟊闶Ы?、食欲不振、倦怠神疲,確是脾陰不斂、生化乏源之象,故用生山藥、麥冬收斂脾陰、助脾運化。三診時患者食欲明顯改善,大便得以自控,但對于腹脹癥狀卻收效甚微,細辨此癥,患者腹脹兼矢氣頻,按之脹滿不適,可知并非純?yōu)樘撁洠势⑽鸽m稍健運而脹不減。但患者大病未愈,正虛遠未恢復,雖有邪實壅滯也不可專用攻伐,正邪錯雜,虛實矛盾,實難施治。故三診時,只得轉方去靜柔之熟地黃,加佛手、生麥芽、生谷芽辛香理氣而不傷正,取其緩攻補虛之意,積年累月或可功成。但患者正虛日久,諸般邪氣易侵,尚未及正氣充沛而病情惡化,終是回天乏術,令人扼腕。

    4 結語

    綜上,“至虛有盛候”多用于臨床危急重癥,常常因突然發(fā)作的喘憋、腫脹、高熱、多竅道出血等主癥而被輕率診斷為邪實諸證。本文所選3則醫(yī)案,病位病機各異,假實征象也大不相同。案1為氣虛運化失司導致飲邪壅滯的邪實假象,案2為陽虛龍雷升騰導致血熱淋濁的邪實假象,案3為氣血大虧導致穢濁蒙蔽的邪實假象。劉師仔細診察患者的各類細微癥狀,四診合參,認識到因虛生滯、因虛化熱、因虛成瘀等繼發(fā)病機的特殊性,從疾病根源入手,撥開邪實假象的干擾,則不難正本清源,獲取佳效。

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