陳丹丹 蔡 超 沈賢發(fā)
(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬鹽城市中醫(yī)院,江蘇鹽城224001;2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,江蘇南京210029)指導(dǎo):沈 洪
消化道出血可分為上消化道出血與下消化道出血,上消化道出血指發(fā)生在屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸、上段空腸以及胰管和膽管的出血,而屈氏韌帶以下的腸道出血稱為下消化道出血[1]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,消化道出血病因的診斷越來(lái)越明確[2]。目前西醫(yī)治療本病多使用質(zhì)子泵抑制劑、生長(zhǎng)抑素類似物及內(nèi)鏡下手術(shù)等手段,雖可短期內(nèi)取得較好的止血效果,但遠(yuǎn)期效果不佳,尤其是再次手術(shù)率高,增加了患者醫(yī)療負(fù)擔(dān),影響后續(xù)生活質(zhì)量。消化道出血可歸屬于中醫(yī)學(xué)“血證”范疇,血證是指血液不循常道,或上溢于口鼻諸竅,或下泄于前后二陰,或滲出于肌膚所形成的一類出血性疾患,消化道出血常見(jiàn)的吐血、便血等癥狀與血證吻合。
沈洪教授系岐黃學(xué)者、全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,擅長(zhǎng)消化系統(tǒng)疾病的診斷與中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療,對(duì)于消化道出血的診療經(jīng)驗(yàn)豐富。沈師認(rèn)為血證發(fā)病責(zé)之于熱證與虛證,其中熱證分為實(shí)火與虛火,火盛則灼胃導(dǎo)致出血;虛者表現(xiàn)為脾虛,脾氣虛弱而不能攝血,因此血溢脈外。其立法用藥考慮全面,著眼于患者的長(zhǎng)遠(yuǎn)恢復(fù),強(qiáng)調(diào)止血需防留瘀生弊。筆者臨證跟師學(xué)習(xí),觀其治療各類消化道出血疾患療效顯著,現(xiàn)擇驗(yàn)案4則介紹如下,以饗讀者。
曹某某,女,78歲。初診日期:2015年5月6日。
主訴:腹痛、反復(fù)解血便7月余,加重1 d?;颊?014年11月無(wú)明顯誘因下自感臍周疼痛劇烈,呈持續(xù)性,伴惡心、嘔吐,嘔吐胃內(nèi)容物,無(wú)嘔血,腹瀉4~5次,后解暗紅色血便10余次,解大便后腹痛無(wú)緩解。就診于南京鼓樓醫(yī)院,查CT示:橫結(jié)腸全程管壁增厚,腸系膜上動(dòng)靜脈重建;電子腸鏡示:結(jié)腸多發(fā)潰瘍性質(zhì)待定;病理示:慢性活動(dòng)性腸炎伴潰瘍形成,壞死、炎性肉芽組織形成。診斷為缺血性腸病,予抗凝、抗血小板聚集、輸血等治療后,好轉(zhuǎn)出院?;颊哂?014年12月、2015年1月、2015年2月、2015年4月多次因便血出現(xiàn)“出血性休克”住院進(jìn)行輸血治療。此次患者因再次出現(xiàn)便血遂至沈師處求診。刻診:下腹部陣發(fā)性隱痛,便后不能緩解,大便偏干,先便后血,自覺(jué)口苦,無(wú)反酸噯氣,無(wú)惡心嘔吐,納可,小便調(diào),舌淡、苔白膩,脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷:缺血性腸??;中醫(yī)診斷:血證(血瘀阻絡(luò)證)。治以活血化瘀止血。方選桃紅四物湯加減。處方:
桃仁10 g,紅花6 g,炒當(dāng)歸10 g,生地黃15 g,炒白芍15 g,川芎10 g,炒枳殼10 g,火麻仁15 g,炙甘草3 g。7劑。每日1劑,水煎,分2次服。
2015年5月14日二診:患者大便偏干,日行1次,未見(jiàn)血便,便前腹部稍有隱痛,口干,納食可,舌淡、苔薄白,脈弦細(xì)。予初診方加白茅根15 g、五味子6 g,14劑。
藥后腹痛、便干等癥狀皆有改善,予二診方調(diào)方治療3個(gè)月。隨訪至今,未再出現(xiàn)出血性休克。
按:缺血性腸病是因腸壁缺血、乏氧出現(xiàn)的一類癥候群,甚者有發(fā)生腸梗死的風(fēng)險(xiǎn)。造成結(jié)腸缺血的直接原因多為腸系膜動(dòng)、靜脈,特別是腸系膜上動(dòng)脈因粥樣硬化或血栓形成引起的血管閉塞及狹窄。本案患者下腹疼痛、便血,責(zé)之于瘀阻經(jīng)絡(luò),血溢脈外,正如《靈樞·百病始生》[3]所云:“陽(yáng)絡(luò)傷則血外溢,血外溢則衄血;陰絡(luò)傷及血內(nèi)溢,血內(nèi)溢則后血?!背鲅?,離經(jīng)之血不能排出體外,留積于體內(nèi),蓄結(jié)而為瘀血,瘀血留滯體內(nèi),妨礙新血生長(zhǎng),使出血反復(fù)難止,加之腸絡(luò)不通,不通則痛,導(dǎo)致患者下腹疼痛;出血日久,耗傷陰津,故而見(jiàn)大便偏干。因此,沈師治以活血化瘀止血,方選桃紅四物湯加減。方中桃仁、紅花活血化瘀,《用藥心法》言桃仁“苦以泄滯血,甘以生新血,故凝血須用。又去血中之熱”,具有止血不留瘀的優(yōu)勢(shì);舌淡、苔白膩、脈弦細(xì)皆為血瘀阻絡(luò)之象,以生地黃、炒當(dāng)歸補(bǔ)肝養(yǎng)血調(diào)經(jīng),炒白芍養(yǎng)血和營(yíng)增補(bǔ)血之力;腹部隱痛,予川芎活血行氣、調(diào)暢氣機(jī);佐炒枳殼行氣,氣行血行則痛止;大便偏干,予火麻仁潤(rùn)腸通便;炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥配伍,瘀去則新血生,療效滿意。二診時(shí),患者便血癥狀已除,但仍有腹痛、大便干等,考慮陰虛夾瘀,加白茅根涼血清熱、五味子收斂養(yǎng)陰。藥證合拍,故能瘀散而血自歸經(jīng)。
沈師治療缺血性腸病時(shí),一方面積極控制腸壁缺血、壞死,緩解出血癥狀,另一方面糾正病因,通調(diào)腸絡(luò),從整體入手治療出血,而不是見(jiàn)血止血,止血過(guò)急易致留瘀,若瘀血留滯,氣機(jī)壅塞,則會(huì)加重病情[4-5]。
武某某,女,62歲。初診日期:2017年5月9日。
主訴:乏力伴間斷解黑便5年,加重2個(gè)月?;颊?年前無(wú)明顯誘因自感頭暈、乏力,解成形黑便,每日1~2次,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院間斷補(bǔ)充鐵劑、輸血以糾正貧血,癥狀時(shí)輕時(shí)重。2013年6月7日患者至南京鼓樓醫(yī)院就診,查電子胃鏡示:胃竇毛細(xì)血管擴(kuò)張癥?胃潴留。診斷為胃竇毛細(xì)血管擴(kuò)張癥,住院行內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)(APC)、輸血治療,好轉(zhuǎn)后出院。2014年10月、2016年12月多次因“上消化道出血”于鼓樓醫(yī)院行APC。近半年來(lái)平均2個(gè)月1次因“上消化道出血”住院進(jìn)行輸血治療。既往史:高血壓病,干燥綜合征,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,心臟起搏器植入術(shù)后。2017年3月開(kāi)始自覺(jué)乏力明顯,解黑便次數(shù)較前增多,2017年5月8日南京鼓樓醫(yī)院糞便常規(guī)示:隱血(OB)+;血常規(guī)示:血紅蛋白(Hb)81 g/L(正常值范圍115~150 g/L)??淘\:貧血貌,上腹隱痛,無(wú)明顯腹脹,反酸,無(wú)噯氣,乏力,大便日行1~2次,尚成形,色黑,食欲不振,夜寐欠安,舌淡紅、苔少,脈細(xì)滑尺弱。西醫(yī)診斷:胃竇毛細(xì)血管擴(kuò)張癥;中醫(yī)診斷:血證(陰虛血熱證)。治以養(yǎng)陰涼血止血。方選益胃湯加減。處方:
北沙參15 g,麥冬15 g,石斛15 g,生地黃15 g,炒白芍15 g,地榆10 g,墨旱蓮15 g,仙鶴草15 g,佛手6 g,炒海螵蛸20 g,白及6 g,炒稻芽20 g,黃連3 g,白茅根30 g,炙甘草3 g。14劑。每日1劑,水煎,分2次服。
2017年5月24日二診:患者上腹隱痛較前好轉(zhuǎn),偶有反酸,大便尚成形,色黃,食欲一般,夜寐一般,舌淡紅、苔少,脈細(xì)滑。予初診方去黃連,加瓦楞子15 g、蘆根30 g,14劑。
后以二診方加減服用3個(gè)月。隨訪至今患者未再進(jìn)行輸血治療。
按:胃竇毛細(xì)血管擴(kuò)張癥內(nèi)鏡表現(xiàn)為擴(kuò)張的血管呈紅色條紋狀沿黏膜皺襞頂部向幽門集中,即條狀胃竇血管擴(kuò)張,因其外觀類似西瓜皮上的條紋,故也稱西瓜胃[6]。本病主要表現(xiàn)為長(zhǎng)期消化道隱性出血,大便潛血試驗(yàn)持續(xù)陽(yáng)性,失血量多者每日可達(dá)100~200 mL,可伴黑便和嘔血,病程可長(zhǎng)達(dá)數(shù)年至數(shù)十年。本案患者素體陰虛,患干燥綜合征日久,陰虛不能濡養(yǎng)胃絡(luò),胃絡(luò)失津,加之虛火灼燒,故而出現(xiàn)消化道反復(fù)出血,精血虧耗進(jìn)一步加重陰虛。陰虛火旺既是引起出血的病理因素,又是出血所導(dǎo)致的病理結(jié)果?!毒霸廊珪ぱC》有言:“凡治血證,須知其要,而血?jiǎng)又桑┗鹞舛??!被馃嵫疲瑩p傷脈絡(luò),是血證最常見(jiàn)的病機(jī)[7]。本案患者出血病程較長(zhǎng),陰虛較甚,不能榮養(yǎng)胃絡(luò),虛火灼絡(luò),癥見(jiàn)胃黏膜出血,大便色黑;舌淡紅、苔少、脈細(xì)皆為陰虛火旺之象。故沈師治以養(yǎng)陰涼血止血,方選益胃湯加減。方中生地黃、麥冬甘寒,養(yǎng)陰清熱、生津潤(rùn)燥,為君藥;北沙參、石斛養(yǎng)陰生津,為臣藥。病位在胃絡(luò),癥見(jiàn)反酸,加白及、炒海螵蛸護(hù)膜止血,《本草綱目》言白及“性澀而收,故能入肺止血,生肌治瘡也”,為收斂止血藥物,現(xiàn)代藥理研究證實(shí)白及除止血作用外,還可保護(hù)胃黏膜[8];炒白芍養(yǎng)血斂陰柔肝;地榆、墨旱蓮、白茅根涼血止血;仙鶴草收斂止血;佛手、炒稻芽理氣和胃助導(dǎo);黃連清胃熱。以上十味合為佐藥。炙甘草調(diào)和諸藥,為使藥。諸藥合用,共奏滋養(yǎng)胃陰、涼血止血之效。二診時(shí),患者癥狀好轉(zhuǎn),食欲較差,反酸仍有,加瓦楞子制酸止痛,蘆根清熱生津以加強(qiáng)養(yǎng)陰之效。藥證合拍,故服藥后胃絡(luò)得安,熱清血寧。
楊某某,女,19歲。初診日期:2016年8月16日。
主訴:間斷解黑便10月余,加重1月余?;颊?015年11月20日無(wú)明顯誘因出現(xiàn)便血,于上海同濟(jì)醫(yī)院就診,查電子胃鏡示:胃多發(fā)藍(lán)色橡皮大皰痣,見(jiàn)畸形靜脈;電子腸鏡示:大腸多發(fā)藍(lán)色橡皮大皰痣。診斷為藍(lán)色橡皮皰痣綜合征。于2015年11月26日、2016年7月8日多次住院行套扎+硬化治療,便血難止,遂就診于沈師處??淘\:貧血貌,大便色偏黑,稍乏力,怕熱,無(wú)明顯腹痛腹脹,平素易便秘,舌質(zhì)淡紅、苔薄白,脈細(xì)弱。2016年8月16日查糞常規(guī):Ob(+),Hb 70 g/L。西醫(yī)診斷:藍(lán)色橡皮皰痣綜合征;中醫(yī)診斷:血證(氣血兩虧證)。治以益氣養(yǎng)血止血。方選歸脾湯合生脈飲加減。處方:
生黃芪15 g,炒當(dāng)歸10 g,生地黃15 g,炒白芍15 g,麥冬15 g,火麻仁15 g,地榆10 g,炒槐米15 g,茜草15 g,炒枳殼10 g,醋烏梅10 g,五味子6 g,太子參15 g,仙鶴草15 g,炙甘草3 g。14劑。每日1劑,水煎,分2次服。
2016年9月1日二診:患者大便色轉(zhuǎn)黃,乏力較前改善,仍有怕熱,舌淡紅、少苔,脈細(xì)弱。予初診方去火麻仁,加桑葉10 g、焦梔子6 g,14劑。
予二診方調(diào)整用藥2個(gè)月。隨訪至今,患者查糞常規(guī)未見(jiàn)異常。
按:藍(lán)色橡皮皰痣綜合征(BRBNS)是一類罕見(jiàn)的先天性疾病,以皮膚和消化道等臟器多發(fā)血管畸形并伴消化道出血或隱性失血、繼發(fā)貧血為特征,發(fā)病率僅為1∶14 000,多為散發(fā)[9]。本案患者先天稟賦異常,罹患先天性疾病,素體脾胃虛弱,氣血生化不足,故癥見(jiàn)乏力、怕熱、出血病程長(zhǎng),皆屬陰虛血熱之象;脾不統(tǒng)血,虛火擾絡(luò),故便血難止。沈師辨為氣血兩虧證,以歸脾湯、生脈飲之意組方,達(dá)益氣養(yǎng)血止血之目的。方中炒當(dāng)歸、生地黃、炒白芍補(bǔ)血養(yǎng)血,配伍生黃芪補(bǔ)氣攝血;癥見(jiàn)怕熱,予太子參、麥冬、五味子氣陰雙補(bǔ);大便色偏黑,選地榆、炒槐米、茜草涼血止血;大便偏干,予炒枳殼理氣、火麻仁潤(rùn)腸瀉熱通便?;颊呶哥R診斷為胃多發(fā)藍(lán)色橡皮大皰痣,鏡下見(jiàn)畸形靜脈,可選用醋烏梅、五味子等酸味藥治之,酸味藥物有收斂固澀的作用,可輔以收澀血管,降低出血風(fēng)險(xiǎn)[10]。此外酸味藥物歸肝經(jīng),柔肝斂肝可治出血之本。輔以仙鶴草收斂止血;炙甘草健脾益氣,調(diào)和諸藥。二診時(shí),患者怕熱明顯,大便易解,故去火麻仁,加桑葉疏風(fēng)散熱,焦梔子除煩清熱、涼血止血。調(diào)攝恰當(dāng),故氣充而血不妄行。
王某某,女,53歲。初診日期:2017年5月23日。
主訴:鮮血便5月余。患者2014年10月至2015年6月因?qū)m頸癌(T2N0M0,Ⅱb期)行術(shù)后放化療,2016年12月出現(xiàn)大便帶血,每日數(shù)十次,外院診斷為放射性腸潰瘍,后停放療改為化療,多次因“重度貧血”進(jìn)行輸血治療。2017年5月23日南京鼓樓醫(yī)院查血常規(guī):紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.47×109/L[正常值范圍(3.8~5.1)×109/L],Hb 49 g/L,紅細(xì)胞壓積0.191(正常值范圍0.35~0.50),平均紅細(xì)胞體積77.3 fL(正常值范圍82~100 fL),平均血紅蛋白含量19.8 pg(正常值范圍27~34 pg)。刻診:大便夾有鮮紅色血樣便,每日數(shù)十次,量多,左下腹隱痛,勞累及受涼后明顯,周身乏力,時(shí)有心慌,納食可,夜寐安,舌淡、邊有齒印、苔薄白,脈細(xì)弱。西醫(yī)診斷:放射性腸炎;中醫(yī)診斷:血證(脾虛濕毒證)。治以扶正祛邪、清腸疏風(fēng)、涼血止血。方選參苓白術(shù)散合槐角丸加減。處方:
黨參15 g,炒白術(shù)10 g,茯苓15 g,陳皮10 g,炒薏苡仁20 g,山藥20 g,六神曲15 g,炙甘草3 g,地榆10 g,炒槐米15 g,紫草15 g,茜草15 g,阿膠珠15 g,荊芥炭10 g,當(dāng)歸炭6 g,仙鶴草15 g,炒白芍15 g,椿根皮15 g。7劑。每日1劑,水煎,分2次服。
2017年6月1日二診:患者大便轉(zhuǎn)黃,日行2~3次,乏力較前好轉(zhuǎn),納食可,夜寐一般,舌淡、邊有齒印、苔薄白,脈細(xì)弱。予初診方去阿膠珠、荊芥炭,加酸棗仁15 g、合歡花6 g、炙黃芪15 g,14劑。
2017年8月2日三診:查血常規(guī):紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.56×109/L,Hb 82 g/L,紅細(xì)胞壓積0.284,平均紅細(xì)胞體積79.8 fL,平均血紅蛋白含量23.0 pg。予二診方續(xù)服1個(gè)月。
患者于門診定期復(fù)診調(diào)治2年,期間未有輸血治療。
按:放射性腸炎是對(duì)腹、盆腔臟器惡性腫瘤進(jìn)行放射治療后不可避免的并發(fā)癥,控制不善除妨礙腫瘤的治療外,還會(huì)導(dǎo)致腸穿孔、腸粘連、腸狹窄,甚至腸梗阻[11]。本案患者系腫瘤患者,其正氣不足為本,加之癌毒及放療損傷,促使熱毒聚集腸道,腸絡(luò)受損,故癥見(jiàn)腹痛、便鮮血。癌毒結(jié)聚為之標(biāo),正氣虧虛為之本,濕熱毒邪互搏,故沈師在扶正基礎(chǔ)上,輔以清腸疏風(fēng)解毒,方選參苓白術(shù)散合槐角丸加減?!坝行沃荒芩偕瑹o(wú)形之氣宜當(dāng)速固”,患者乏力明顯,首當(dāng)補(bǔ)氣生血,藥用黨參、炒白術(shù)、茯苓、炙甘草補(bǔ)氣健脾,沈師認(rèn)為此時(shí)不可選黃芪等升散補(bǔ)氣之品,因大劑量黃芪升散力量太過(guò),會(huì)導(dǎo)致氣隨血行,血不循經(jīng),加重出血。舌淡、邊有齒印、苔薄白、脈細(xì)弱皆屬脾虛濕濁、風(fēng)擾血絡(luò)之象,故予陳皮、炒薏苡仁、山藥健脾化濕;六神曲和胃助運(yùn);患者每日數(shù)十次鮮血便,故止血為其首要任務(wù),沈師伍以大隊(duì)止血藥以求速效,其中荊芥炭祛風(fēng)止血,紫草清熱止血,地榆、炒槐米、茜草涼血止血,阿膠珠、當(dāng)歸炭補(bǔ)血止血,仙鶴草解毒收斂止血,椿根皮清熱燥濕、澀腸止血;炒白芍養(yǎng)血斂陰。諸藥配伍發(fā)揮祛邪不傷正、扶正不斂邪之功,標(biāo)本兼顧。二診時(shí),患者大便已轉(zhuǎn)黃,故去阿膠珠、荊芥炭,大便次數(shù)仍偏多,屬中氣下陷,加炙黃芪升提中氣,血虛夜寐欠安,加酸棗仁、合歡花養(yǎng)血安神助眠。
臨床中血證的病因病機(jī)多樣,但其共同的病理變化離不開(kāi)“火熱熏蒸,迫血妄行”及“氣虛不攝,血溢脈外”兩類,臨床常遵循止血、消瘀、寧血、補(bǔ)血的治血大法[12]。沈師認(rèn)為血證病理因素常有血瘀、陰虛、氣虛、濕熱之區(qū)別,臨證可分為瘀血阻絡(luò)、陰虛生熱、脾不統(tǒng)血、濕毒風(fēng)擾等證型。在診斷方面,沈師不僅使用中醫(yī)四診手段,更結(jié)合消化內(nèi)鏡診斷,擴(kuò)大了中醫(yī)“望診”的范疇,中西合參,明確出血病因。在治療上,沈師根據(jù)血證病因,明確證型,有針對(duì)性地使用經(jīng)典方,結(jié)合治療血證的經(jīng)驗(yàn)藥,標(biāo)本兼顧,故能獲得較好的近遠(yuǎn)期療效,值得我們細(xì)細(xì)揣摩學(xué)習(xí)。