從少陽夾微飲論六味柴胡湯在咳嗽變異性哮喘中的應(yīng)用

孫 放 伍照楚 蔣鋒利 王 婧 蔡 松 張立山

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京100700）

1 少陽夾微飲是CVA的核心病機(jī)

1.1 少陽為CVA之病所 首先，CVA雖不似典型哮喘有發(fā)作性的痰鳴氣喘癥狀，但外感是其常見的誘因，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也表明，反復(fù)的呼吸道感染是其重要的危險因素[10]，且CVA常反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，咳久耗傷正氣，抗邪力弱，外邪易于入里，與《傷寒論》中少陽病“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入”[9]26的病機(jī)特點相同?！端貑枴た日摗诽岢觥熬每炔灰眩瑒t三焦受之”[11]，三焦亦屬于少陽。其次，CVA患者的癥狀在半夜、凌晨易加重，凌晨為少陽主令之時，半夜子時為人的經(jīng)脈氣血流注膽經(jīng)之時，故從發(fā)病時間來看，其病屬少陽。再次，許多CVA患者常有咽癢作咳、因癢而咳的癥狀，少陽病提綱證為“口苦，咽干，目?！盵9]66，柯琴“六經(jīng)地面學(xué)說”認(rèn)為：“由心至咽，出口頰，上耳目，斜至巔，外自脅，內(nèi)屬膽，是少陽地面”[12]，可見孔竅病多屬少陽[13]。因此，咽喉癥狀為少陽的主癥之一，咽癢癥狀也是CVA病位在少陽的佐證。

1.2 病兼微飲為CVA反復(fù)發(fā)作之宿根 很多反復(fù)發(fā)作的肺系疾病，均有宿痰、干血等宿根[14-15]。一般認(rèn)為哮病為內(nèi)有宿痰伏肺，遇誘因引觸而導(dǎo)致痰氣交阻、氣道攣急、肺氣上逆所致。張仲景在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》[16]中提出：“膈上病痰，滿喘咳吐，發(fā)則寒熱，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤劇，必有伏飲”，可見飲邪內(nèi)伏會導(dǎo)致咳喘，且具有發(fā)作性的特征。CVA有類似哮病的發(fā)作性特點，常以外感、情志等因素為誘因，而目前的研究也表明，CVA是典型哮喘的前期，反復(fù)發(fā)作或治療不當(dāng)也可以發(fā)展為典型哮喘[17]。因此筆者認(rèn)為，CVA病機(jī)亦有痰飲宿根在內(nèi)，但其癥狀常以刺激性干咳或嗆咳為主，或伴有胸悶、氣短，不似典型哮喘可出現(xiàn)咳而上氣、喉中水雞聲等癥狀，故其飲邪尚微，當(dāng)屬“微飲”。

微飲一詞，始見于《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》[16]，書中云：“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之，腎氣丸亦主之?！彼嬐＞?，阻遏胸中氣機(jī)，故見短氣，而因水飲不盛尚屬輕微，僅見短氣一癥，故稱“微飲”。微飲之所以成為CVA反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈的“宿根”，其原因不外以下兩點：首先，“微飲”飲邪尚微，舌脈亦不顯，若沒有把握住CVA病兼微飲的病機(jī)，臨床上往往難以診察，治療時容易忽視其兼飲的一面，故“微飲”雖不甚，卻常常成為CVA反復(fù)發(fā)作之因。而CVA久咳不已，則病及少陽三焦，三焦為元氣之別使，可通行元氣和津液，三焦病則氣機(jī)和津液運(yùn)行受阻，津停而成痰飲，微飲更難祛除，使病情遷延難愈。其次，在正邪關(guān)系方面，《靈樞·賊風(fēng)》[18]云：“雖不遇賊風(fēng)邪氣，必有因加而發(fā)焉”，提出了“因加而發(fā)”的發(fā)病觀，強(qiáng)調(diào)了故邪與新邪相合的發(fā)病方式和多因素疊加的發(fā)病觀[19]，邪微正虛，二者處于某種水平上的暫時抗衡狀態(tài)，因而“故邪”能在體內(nèi)潛伏[20]。CVA飲邪輕微，不足以立即發(fā)病，而其病情遷延，反復(fù)發(fā)作，又使人體正氣耗傷，不能祛邪外出，故微飲伏藏。微飲遇外感等因素引觸，打破正邪相持的局面即發(fā)病，使CVA具有發(fā)作性的特點，且往往反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。

2 六味柴胡湯和解疏利、溫化微飲以治CVA

六味柴胡湯出自小柴胡湯方后注，由柴胡、黃芩、半夏、炙甘草、干姜、五味子組成。此方和解疏利、溫化微飲，可以此方為基本方化裁治療CVA。

2.1 和解少陽以暢樞機(jī) CVA病在少陽，故其治療首當(dāng)和解少陽樞機(jī)。小柴胡湯為《傷寒論》中治療少陽病的主方，《傷寒論》第96條云：“傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔……或咳者，小柴胡湯主之”[9]26，咳是其或然證。六味柴胡湯由小柴胡湯去人參、大棗之甘補(bǔ)以免助邪，并以干姜易生姜改辛散為溫化，加五味子酸收，同樣具有和解少陽之功。少陽處于半表半里，主樞，方中以柴胡疏少陽之經(jīng)熱，黃芩清膽腑之郁熱，二者合用，經(jīng)腑同治，使氣郁得達(dá)，火郁得發(fā)，解少陽郁結(jié)之熱，少陽之氣通利，膽氣疏泄，則三焦通暢，各有所司[21-22]。因此，筆者治療CVA常以六味柴胡湯作為基本方，其癥狀上必有少陽見證，如口苦、咽干、脈弦等，但當(dāng)遵仲景“但見一證便是，不必悉具”之訓(xùn)，緊扣病機(jī)，抓主證。

2.2 通利溫化以去微飲 《傷寒論》中提出小柴胡湯可以治療陽明病“脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者”，使“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”[9]59，張令韶認(rèn)為其原因是小柴胡湯“調(diào)和三焦之氣，上焦得通而白苔去，津液得下而大便利，胃氣因和而嘔止，三焦通暢，氣機(jī)旋轉(zhuǎn)，汗出而解也”[23]?？梢姡訇柸故峭ㄐ性獨?、津液的通道。少陽樞機(jī)氣機(jī)調(diào)暢，則人體氣、血、津、液各行其道，通利少陽本身就可以暢水道、化水濕。六味柴胡湯雖減去小柴胡湯中培中補(bǔ)氣之品，但仍具有疏利三焦之功，開上焦氣機(jī)，上焦肺為水之上源，通調(diào)水道，上焦氣機(jī)得通，津液得以敷布下行，便得以通。三焦暢通，機(jī)樞運(yùn)轉(zhuǎn)，氣化如常，水道通暢，使“鬼門”開，“凈腑”潔，水有出路，微飲自去。

此外，六味柴胡湯方中干姜、五味子為仲景止咳化飲常用之藥對，真武湯、四逆散等方后加減法以及厚樸麻黃湯、小青龍湯、射干麻黃湯等方劑中均有應(yīng)用?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載干姜“味辛，溫，主胸滿，咳逆上氣”[24]57，五味子“味酸，溫，主益氣，咳逆上氣”[24]29。干姜溫肺脾、化水飲，即“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”[16]之意；肺為嬌臟，內(nèi)外傷久咳，必耗傷肺氣肺陰，干姜辛散易傷肺氣，其性溫又易傷肺津，遂佐以五味子之酸溫收斂，寓“肺欲收，急食酸以收之”之理。二者合用，“辛溫以散水，酸苦以安肺”，收中有散，散中有收，相反相成，具有溫化痰飲、斂肺止咳之效。

2.3 隨證加減 經(jīng)方以配伍嚴(yán)謹(jǐn)、用藥精當(dāng)見長，六味柴胡湯藥僅有六味，因此筆者認(rèn)為在對其進(jìn)行加減化裁時應(yīng)以小柴胡湯方后注為基礎(chǔ)，反復(fù)斟酌，選藥精簡，切忌喧賓奪主。如口渴者，此為津液有傷，去半夏之溫燥，加“苦，寒，主消渴”[24]58之天花粉清熱生津；腹痛者，此木氣不得暢行，克犯脾土，去黃芩之苦寒，加“主邪氣腹痛，除血痹”[24]69之白芍，和絡(luò)緩急以止痛；心下悸、小便不利者，此為有水氣，去黃芩之苦寒傷陽之品，加“利水燥土，瀉飲消痰，善安悸動”[24]37之茯苓利水定悸；舌質(zhì)暗有瘀血或久病入絡(luò)者，加當(dāng)歸，“主咳逆上氣”[24]59，“專主血分諸病”，乃“血中氣藥……能使血和氣降”[25]，使肺氣宣肅，咳逆自止；痰黃者，加生薏苡仁甘淡利濕清肺，通調(diào)水道去痰飲濕邪，清熱利濕化痰；飲郁化熱、痰黏者，加生石膏清陽明之熱，同時石膏還具有解凝作用，可以消散痰結(jié)，稀釋痰液[26]；有口渴、心中懊憹、煩熱胸中窒等胸膈郁熱見證者，合梔子豉湯清透并舉，宣降相因，宣發(fā)郁熱；兼咽癢、咽痛等少陽孔竅不利癥狀者，加桔梗開提肺氣，即合桔梗湯宣發(fā)郁火而利竅；伴有胸悶、氣塞、短氣者，為津液聚而化為水飲，留結(jié)在胸中，氣機(jī)阻滯所致，故合茯苓杏仁甘草湯“開胸中閉塞之氣”，宣利肺氣，化痰除飲。

3 驗案舉隅

李某，女，39歲。2021年3月15日初診。

主訴：間斷咳嗽半年。患者半年前開始間斷咳嗽，發(fā)作即持續(xù)數(shù)月，于外院查肺功能、激發(fā)試驗，診為CVA，曾口服孟魯司特鈉片、復(fù)方甲氧那明膠囊、蘇黃止咳膠囊等中西藥，服用時癥狀改善，停用后仍咳嗽較劇。刻下：陣發(fā)性咳嗽，痰少色白、質(zhì)黏難咯，夜間咳嗽較重，影響睡眠，口干，咽癢，無惡寒、憋氣，二便及納可，眠差，舌暗、苔薄白，脈細(xì)弦。西醫(yī)診斷：咳嗽變異性哮喘；中醫(yī)診斷：咳嗽（少陽夾微飲證）。治以和解少陽、化飲止咳。方選六味柴胡湯加減。處方：

柴胡12 g，黃芩10 g，天花粉12 g，干姜6 g，五味子15 g，桔梗10 g，當(dāng)歸10 g，炙甘草6 g。14劑。顆粒劑，每日1劑，溫水沖泡，早晚分服。

2021年3月29日二診：患者自覺咳嗽明顯減輕，夜間不影響睡眠，痰較前易咳出，但仍口干，舌暗、苔薄白，脈細(xì)弦。予初診方加干蘆根30 g，14劑，顆粒劑，服法同前。

2個月后隨訪，患者藥后咳止，病情無反復(fù)。

按：本例患者咳嗽病程遷延半年，病久故邪有入少陽之機(jī)轉(zhuǎn)，其咽干、脈弦為少陽見證，故可判定其病在少陽?；颊咦允隹人苑磸?fù)發(fā)作，發(fā)作即持續(xù)數(shù)月方止，其發(fā)作性特點符合“微飲”的致病特點，有咳痰色白質(zhì)黏，考慮飲郁化熱，故可辨為少陽夾飲證。方選六味柴胡湯，柴胡、黃芩入少陽經(jīng)，清解少陽之熱，合干姜溫化痰飲，五味子斂肺止咳，炙甘草補(bǔ)氣和中、調(diào)和諸藥?；颊呖诟?，故以天花粉易半夏清熱生津止渴；兼見咽癢，且排痰不暢，故合桔梗湯，既能利咽止癢，又有助于排痰；患者病程較長，蘊(yùn)久病入絡(luò)的病機(jī)，望診見舌暗為有瘀血之征，故加當(dāng)歸以活血止咳。二診患者咳嗽大減，故治法仍以和解少陽、化飲止咳，但患者仍有明顯口干，故加干蘆根以生津止渴。全方主次分明，標(biāo)本兼顧，故可迅速見效。