閆昊玥 倪金霞 徐靖妮 華依霓 劉金紅 趙靜靜
(北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院,北京100700)
耳鳴是指在無外界聲源的影響下,耳內或顱內感知到一種或多種聲音。耳鳴既是多種疾病的常見癥狀之一,又是一種獨立性的疾病[1],可分為客觀性耳鳴和主觀性耳鳴。主觀性耳鳴是由聽覺系統(tǒng)中的異?;顒右鸬?,無明確病因,在大多數(shù)情況下沒有根治方法,嚴重影響患者的生活質量,造成患者的心理、社會、經(jīng)濟負擔,是一種難治性常見疾病[2]。
于氏頭針是于致順教授在傳統(tǒng)經(jīng)絡腧穴學與神經(jīng)解剖學的基礎上,隨著臨床經(jīng)驗的積累及對頭針理論的理解創(chuàng)新而提出的。于教授認為十四經(jīng)脈的循行皆通達頭部,取頭穴治療,能起到調節(jié)氣血、陰陽的綜合作用,可用于十四經(jīng)和五臟六腑疾病的治療,認為透經(jīng)、透穴的針刺方法能產(chǎn)生一經(jīng)帶多經(jīng)、一穴帶多穴的整合作用,并提出了“針場”假說[3]。于氏頭針直接作用于頭,頭為諸陽之會,督脈與諸多陽經(jīng)均匯聚于頭。本文分析耳鳴發(fā)病與陽氣異常變動之間的關系,結合于氏頭針的作用特點,探索于氏頭針通過調控陽氣治療耳鳴的機制與方法。
于致順教授在傳統(tǒng)經(jīng)絡腧穴學與神經(jīng)解剖學的基礎上,提出了針場的假說及頭部分區(qū)治病理念。于氏頭針所取的治療區(qū)均在頭部,可分為頂區(qū)、頂前區(qū)、額區(qū)、顳區(qū)、枕區(qū)、枕下區(qū)、項區(qū)[3]。具體定位:(1)頂區(qū):從百會到前頂(或從前頂?shù)桨贂?、左神聰、右神聰及其向外左、右?寸;(2)頂前區(qū):前頂透囟會,其兩旁的通天透承光、正營透目窗;(3)額區(qū):神庭透囟會,與其平行的曲差和本神向上透刺;(4)顳區(qū):頭維、承靈及二者之間向下刺入1寸半;(5)枕區(qū):強間透腦戶,與其平行旁開1寸向下透刺;(6)枕下區(qū):腦戶透風府,玉枕透天柱;(7)項區(qū):風府、風池及兩穴之間。臨床常根據(jù)疾病選取不同的治療區(qū)進行治療,治療時平行刺至帽狀腱膜下1寸至1寸半,每區(qū)刺入3~5針,可適當施加補瀉手法以增強療效。
陽氣是維持人體生命活動的重要原動力,與人的生理、病理密切相關。早在《素問·生氣通天論》[4]5中就有重視陽氣的記載:“陽氣者,若天與日,失其所,則折壽而不彰?!薄端貑枒医狻ど鷼馔ㄌ煺撈穼⑵溽屃x為:“人之陽氣,若天之與日,天運常以日為光明,人運當以陽為壽命”[5]18,認為人體內的陽氣不失常,則健康無病,若陽氣異常變動,則可引發(fā)各種疾病。故耳鳴的發(fā)病也與陽氣的異常密切相關。
2.1 陽氣躍動 《素問·脈解》[4]78曰:“所謂耳鳴者,陽氣萬物盛上而躍,故耳鳴也?!秉S元御對此的理解是初發(fā)的陽氣,雖量小而微,但其向上之勢踴躍,若此時陰血不足,向上踴躍的陽氣無以依存,則見陽氣獨躍于上,充于耳竅,郁勃鼓蕩,發(fā)為耳鳴[5]83。與陰氣相比,陽氣的特性相對主升、主動,但若升發(fā)太過即為病陽。肝體陰而用陽,在臟腑中肝之陽氣最易處于亢奮狀態(tài)。故臨床上多出現(xiàn)肝陽上亢而發(fā)作的耳鳴,體內陽氣不循常道,上躍過度,無以續(xù)接陰血,則可發(fā)為耳鳴。
2.2 清陽不升 《脾胃論·五臟之氣交變論》[6]68載:“耳、目、口、鼻為清氣所奉于天?!鼻鍤饧辞尻枺窍鄬τ跐彡幎缘?,由水谷精微中輕清上升的部分化生所得,是其中較為清輕之質者。清陽宣發(fā)于上竅,可保障呼吸、聲音、視聽功能正常。耳竅作為九竅之一,位于頭面,即人體的上部,又為清竅,得清氣濡養(yǎng)而健旺?!端貑枴り庩枒蟠笳摗穂4]10曰:“清陽出上竅,濁陰出下竅”,充分闡明了生理情況下人體內清陽與濁陰的升降走向。人體內正常的升清降濁過程有賴于脾胃臟腑功能正常,脾胃功能正常,清陽之氣上充于耳則耳竅清靈,反之,則清陽當升不升而下陷,濁陰當降不降而上擾耳竅,阻塞不通,耳竅失養(yǎng),發(fā)為耳鳴。
2.3 陽氣虛衰 陽氣的重要作用之一為衛(wèi)外御邪,《素問·生氣通天論》[4]6記載:“陽者,衛(wèi)外而為固也?!标枤馔ⅲ饔糜谕饪晒套o肌表,使機體免受外邪侵襲。若陽氣虛弱,衛(wèi)外不固,風、寒、熱等邪氣乘虛而入,侵襲人體。風為百病之長,易兼他邪合而為病,為外邪致病的先導;風又為陽邪,易襲陽位,常侵犯人體的上部。《丹溪心法·卷四》[7]85言:“耳觸風邪,與氣相搏,其聲嘈嘈?!碑敊C體陽氣虛弱,腠理開泄,其他邪氣隨風邪上攻于腦,與耳搏擊,耳中嘈嘈作響,發(fā)為耳鳴。
陽氣的另一重要作用為推動精、血、津、液等精微物質的輸布。若陽氣充足,血與津液在陽氣的推動作用下于體內正常運行,反之,陽氣虛,無力推動血、津液的運行,則會形成瘀血、痰濕等病理產(chǎn)物。耳為清竅,喜通而惡凝滯,以通為順,以空為用。瘀血、痰濁阻于耳絡,耳失去“以空為用”的功能,擾于耳絡則致耳如蟬鳴。若瘀血在體內日久不去,則新血不生,耳失于精血的濡養(yǎng),也可引發(fā)耳鳴。
2.4 陰陽失衡 陰陽理論是中醫(yī)基礎理論的重要組成部分,陰陽是既相互對立,又相互聯(lián)系和依存的關系?!端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗穂4]7曰:“陰平陽秘,精神乃至,陰陽離決,精氣乃絕。”陰平陽秘是指陰陽雙方處于一種有序的、自調的穩(wěn)態(tài)平衡中,則人身體健康無病,反之,此穩(wěn)態(tài)失衡則百病叢生?!端貑枴り庩枒蟠笳摗穂4]10中謂:“治病必求于本”,耳鳴這一疾病之“本”就是陰陽失衡。陽氣躍動為陰血不足,陰虛而陽不入陰;清陽不升為濁陰不降,二者相互影響。陽氣虛,實為陰陽兩虛。綜上,耳鳴的病機可責之于陰陽失衡。但在陰陽關系中陽處于主導地位,陰平陽秘的關鍵在于陽。《素問·生氣通天論》[4]7云:“凡陰陽之要,陽密乃固”,《醫(yī)理真?zhèn)鳌穂8]中記:“一點真陽……乃人立命之根,真種子也”,均體現(xiàn)了陽的重要地位,陰陽雖互根互用,但又有主從之分,陽為主,陰為從。因此,于氏頭針以陽作為治療耳鳴的切入點從而取得較好的療效。
頭、腦關系密不可分,腦為元神之府,主宰所有生命活動,包括聽覺,神作用于腦而辨聲,故有學者認為“腦開竅于耳”[9]。于致順教授認為針刺入頭穴后,會產(chǎn)生物理、化學等變化而產(chǎn)生“場”,直接作用于該治療區(qū)的大腦皮層及有關部位,可改善全身疾病生理病理狀態(tài)[3]。陽氣的異常變動致使耳鳴發(fā)生,而頭又為諸陽之會,是全身陽氣涌動的調節(jié)中樞,于氏頭針尤其善于調節(jié)陽氣,通過刺激頭部的穴位,調整陽之所會,以治療耳鳴。臨床對于不同病機所致的耳鳴患者,基于于氏頭針理論,常選取不同的穴區(qū)進行治療。
3.1 疏少陽經(jīng)以制亢陽 從傳統(tǒng)經(jīng)絡學說來看,于氏頭針治療區(qū)中的顳區(qū)、項區(qū)涵蓋了足少陽膽經(jīng)的部分穴線,頂區(qū)和頂前區(qū)也包含了少陽經(jīng)循行的附近穴線。于致順教授提出的針場假說認為,治療時針具不只作用于針具直下的組織,也作用于其周圍[3],故針刺上述四個穴區(qū)可激發(fā)少陽經(jīng)經(jīng)氣。足少陽膽經(jīng)與足厥陰肝經(jīng)互為表里,關系密切,針刺顳區(qū)、項區(qū)、頂區(qū)、頂前區(qū)可疏導少陽經(jīng)氣循常道運行,收降亢陽,使肝陽含陰而運,耳鳴之病因即可解除。
3.2 滋陽明經(jīng)以升清陽 《脾胃論·脾胃勝衰論》[6]11曰:“且飲食入胃,先行陽道,而陽氣升浮也。浮者,陽氣散滿皮毛;升者,充塞頭頂,則九竅通利也。”故治療耳鳴重在升清陽以養(yǎng)耳竅,清陽升于上,則耳竅通利,聽力聰敏。清陽的升發(fā)有賴于脾胃升降功能正常,若脾強胃健,氣機調和,升降有序,則耳有上升之清氣所養(yǎng),不被濁陰所閉塞,清靈聰敏,聽力敏捷?!鹅`樞·經(jīng)脈》[10]中記載足陽明經(jīng)在體內的循行:“入缺盆,下隔,屬胃絡脾”,其主要病候為經(jīng)脈“氣盛則身以前皆熱,其有余于胃,則消谷善饑,溺色黃。氣不足則身以前皆寒栗,胃中寒則脹滿”。故認為足陽明經(jīng)的循行、生理病理均與脾胃密切相關,針刺陽明經(jīng)腧穴有健脾強胃的功效。于氏頭針治療區(qū)中的額區(qū)、顳區(qū)與陽明經(jīng)在頭部的走行有部分重合,針刺額區(qū)與顳區(qū)可激發(fā)陽明經(jīng)經(jīng)氣以健運脾胃,使清陽得升,濁陰得降,耳有所養(yǎng)則不鳴。
3.3 溫太陽經(jīng)以補陽虛 于氏頭針的治療區(qū)中頂區(qū)、頂前區(qū)包含了足太陽膀胱經(jīng)在頭部的部分穴線?!端貑枴嵴摗穂4]53言:“巨陽者,諸陽之屬也,其脈連于風府,故為諸陽主氣也?!碧柦?jīng)又被稱為巨陽,是全身經(jīng)脈中陽氣最盛之處,可主持人體中陽氣[11]。因足太陽膀胱經(jīng)走行于人體最淺表的背部,故有“人身之藩籬”之別稱,主一身之表,有抵御外邪入侵的功能,其氣可外達衛(wèi)陽。針刺頂區(qū)、頂前區(qū)則可激發(fā)太陽經(jīng)經(jīng)氣,有益氣助陽、解表通陽的功效,表解則外邪除,耳鳴自愈。同時,陽氣充足則衛(wèi)表固,外邪難擾,還可預防耳鳴的再次發(fā)病。此外,針刺頂區(qū)、頂前區(qū)還有溫陽補虛的作用,陽氣充足,推動有力,血得溫則行,津液亦得行,血、津、液運行順暢,無阻于耳竅,則聽力敏捷而無病。
3.4 益督脈以治一身之陽 于氏頭穴的多個穴區(qū)都包含了督脈的穴線。督脈循行于人體的后正中線,經(jīng)頭頂、前額,沿鼻下行至鼻尖,抵于上唇,督領六陽經(jīng),可調節(jié)全身陽氣的消長,為陽脈之海。刺激包含督脈穴線所在的分區(qū)則可升陽益氣[12]。此外,任脈與督脈同起于胞宮,又匯于齦交穴。同時,《素問·骨空論》[4]94記載:“督脈者……其少腹直上者,貫臍中央,上貫心入喉,上頤環(huán)唇,上系兩目之下中央”,督脈的分支又與任脈有部分重合,故督脈亦可絡一身之陰氣[13]。因此,針刺督脈的穴線可調節(jié)陰陽平衡,使機體恢復到陰平陽秘的動態(tài)平衡狀態(tài)?!瓣幤疥柮?,乃曰平人”,通過刺激督脈,調整陰陽,使陰陽重新歸于平衡,耳鳴自愈。于氏頭針通過針刺頂區(qū)、頂前區(qū)、額區(qū)、枕區(qū)、枕下區(qū),激發(fā)陽氣,從而協(xié)調陰陽,使人體重歸以陽為主、陰為從的陰平陽秘的和諧狀態(tài),是一種根治耳鳴的有效治療手段。
申某,男,61歲。2022年7月14日初診。
主訴:雙耳持續(xù)性耳鳴25年?;颊哂?5年前在國外工作時,因工作繁忙出現(xiàn)雙耳耳鳴,聲如蟬鳴,夜間尤甚,10 d后出現(xiàn)左耳聽力下降,偶有耳悶堵感。就診于當?shù)蒯t(yī)院耳鼻喉科,查純音測聽示左耳聽力下降,診為“左側感音神經(jīng)性聾,耳鳴”,予口服維生素B12、金納多片(具體劑量不詳)。后患者于當?shù)刂嗅t(yī)診所進行針灸治療,治療25次后,左耳聽力恢復,雙耳持續(xù)性耳鳴未緩解。近期患者退休回國,特來求診。刻下:雙耳持續(xù)耳鳴,聲如蟬鳴,夜間及勞累后耳鳴加重,影響睡眠,伴有頭暈、耳悶堵感,不伴有聽力下降,神疲乏力,納食一般,寐差,小便調,大便不成形、質黏,舌淡胖、苔薄白膩,脈弦滑。西醫(yī)診斷:耳鳴;中醫(yī)診斷:耳鳴(清陽不升)。治以健脾升陽。針灸處方:
選穴:于氏頭針治療區(qū)頂區(qū)、頂前區(qū)、顳區(qū),患側耳門、聽宮、聽會。操作方法:囑患者坐位,使用0.25 mm×40 mm一次性針灸針,皮膚常規(guī)消毒后單手指切進針,頂區(qū)、頂前區(qū)、顳區(qū)沿皮刺入1寸,囑患者微張口,患側耳門、聽宮、聽會直刺0.5寸,得氣后留針20 min。每周治療3次。
2022年7月29日復診:針刺治療6次后,患者訴耳鳴癥狀明顯緩解,耳鳴頻率、音調均較前減輕,持續(xù)時間減少,頭暈、乏力、寐差等癥狀均較前好轉。繼續(xù)當前針刺治療,囑患者保持當前治療頻率,生活作息規(guī)律。
2022年8月11日復診:針刺治療12次后,患者訴仍有輕微耳鳴,偶在夜間安靜時出現(xiàn),繼續(xù)當前針刺治療。
2022年9月30日復診:針刺治療30次后,患者訴耳鳴癥狀已基本消失。
按:本案患者持續(xù)性耳鳴,勞累后加重,并伴有神疲乏力、頭暈、大便稀溏等癥狀,考慮為清陽不升、耳竅失養(yǎng)所致。頭為諸陽之會,所有陽經(jīng)均匯聚于頭,針刺頭部腧穴可調動全身陽氣,故針刺處方的選擇以于氏頭針為主。顳區(qū)包含了陽明經(jīng)在頭部的部分走行,可激發(fā)陽明經(jīng)氣以升清陽,陽升則濁陰自降,陰血津液得以上承,使竅道通暢;患者病程長達25年,久病傷陽,針刺頂區(qū)、頂前區(qū),兩區(qū)均與督脈密切相關,可調節(jié)全身陽氣的消長以平衡陰陽,推動各臟腑功能恢復正常,使患者回歸陰平陽秘的健康狀態(tài)。輔以耳門、聽宮、聽會三穴,調和局部氣血。治療6次,25年之頑疾有明顯改善,說明以調節(jié)陽氣為主的治療方法有效,堅持治療30次,耳鳴基本消失。
目前,耳鳴仍是耳鼻喉科的難治性病癥之一。歐洲及美國指南中共同推薦的治療是認知行為治療,為一種心理療法,其目的是促使患者適應耳鳴而非消除耳鳴。藥物治療方面,目前未見相關證據(jù)證明化學藥物對于耳鳴有效,臨床上多使用治療突聾的藥物治療急性耳鳴,但指南對此持反對意見[14]。目前西醫(yī)治療耳鳴缺乏特異性療法。于氏頭針治療耳鳴有其獨特優(yōu)勢,尤其是對于病程較久的耳鳴能取得較好的療效。在針場假說的指導下,于氏頭針可選取相應的治療區(qū)治療耳鳴,激發(fā)三陽經(jīng)與督脈陽氣,使機體達到陰平陽秘的和諧狀態(tài)。正如《丹溪心法》[7]4所云:“蓋疾疢之原,不離于陰陽之二邪也,窮此而療之,厥疾弗瘳者鮮矣?!庇谑项^針以陰陽理論中占主導地位的陽作為治療耳鳴的切入點,在諸陽匯聚之處——頭部進行針刺,是治療耳鳴的有效方法,值得進一步推廣應用。