方祝元基于神、氣、血一體同調(diào)理論治療冠心病合并失眠之經(jīng)驗(yàn)

張思奇 趙 菁 王欣彤

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南京210029）

指導(dǎo)：方祝元

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（簡(jiǎn)稱冠心病）是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄、痙攣或阻塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而引發(fā)的心臟病，統(tǒng)稱為冠狀動(dòng)脈性心臟病或冠狀動(dòng)脈疾病[1]。我國(guó)目前冠心病發(fā)病人數(shù)近1139萬且呈逐漸上升趨勢(shì)，是造成我國(guó)居民死亡的主要原因之一[2]。失眠是臨床常見病，成人中符合失眠癥診斷標(biāo)準(zhǔn)者在10%~15%，且呈慢性化病程，近半數(shù)嚴(yán)重失眠患者的病程可持續(xù)10年以上[3]。冠心病合并失眠的患者十分常見，一項(xiàng)對(duì)1082例冠心病患者的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，冠心病合并失眠患者的占比為45%，強(qiáng)調(diào)在冠心病患者中識(shí)別失眠患者并提供恰當(dāng)及時(shí)的失眠管理有助于減少冠心病心絞痛的發(fā)作次數(shù)以及延緩冠心病進(jìn)展[4]。根據(jù)冠心病的發(fā)病特點(diǎn)，可將其歸于中醫(yī)學(xué)“胸痹”范疇，該病病因多與寒邪內(nèi)侵、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、高齡久病等相關(guān)，基本病機(jī)為心脈痹阻，乃本虛標(biāo)實(shí)之證。失眠可歸屬于中醫(yī)學(xué)“不寐”范疇，由心神失養(yǎng)或心神不安導(dǎo)致不能獲得正常睡眠?！秲?nèi)經(jīng)》中將不寐稱為“不得臥”“目不瞑”，認(rèn)為該病是由邪氣潛伏臟腑、衛(wèi)氣行于陽(yáng)而不入陰所致，病機(jī)總屬陽(yáng)盛陰衰、陰陽(yáng)失和。

方祝元教授為國(guó)家中醫(yī)藥管理局首屆“岐黃學(xué)者”，第七批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，江蘇省名中醫(yī)，從事中西醫(yī)結(jié)合心系疾病診療工作30余年，對(duì)冠心病合并失眠的辨治有著獨(dú)特見解。方教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，提出神、氣、血在本病診斷、治療以及病情演變過程中發(fā)揮關(guān)鍵作用，心神安寧是五臟功能正常運(yùn)行的前提，本病根本病機(jī)為氣血不和，病機(jī)關(guān)鍵為心神不安，治療當(dāng)神、氣、血一體同調(diào)。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將方教授治療冠心病合并失眠之經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 神、氣、血之理論內(nèi)涵

神者，生之制也，為人體最高級(jí)的生命活動(dòng)，是生命的主宰，《素問·移精變氣論》[5]26曰：“得神者昌，失神者亡?！睔庹?，人體生命活動(dòng)的本源，故有“氣者，人之根本也”之說，它充斥于人體周身，是人體臟腑、經(jīng)絡(luò)、形體、官竅等行使功能的原動(dòng)力，具有防御、促進(jìn)和滋養(yǎng)作用?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》[5]118云：“人之所有者，血與氣耳?！毖杏诿}中，在氣的推動(dòng)下循環(huán)灌注于全身，有滋潤(rùn)和濡養(yǎng)人體四肢百骸、五臟六腑的作用。正如張景岳[6]所說：“血即精之屬也?！谄?，總統(tǒng)于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于腎，灌溉一身，無所不及?！?/p>

神、氣、血是中醫(yī)理論的基礎(chǔ)和重要內(nèi)容，三者一體，互根互用?！峨y經(jīng)·二十二難》曰：“氣主煦之，血主濡之?！盵7]氣是血運(yùn)行的動(dòng)力，血是氣的化生基礎(chǔ)和載體，故而有“氣為血之帥，血為氣之母”之說，二者生理上互相依存，病理上互相影響。相對(duì)而言，氣、血為形而下，神為形而上，正所謂“形而上者謂之道，形而下者謂之器”?！鹅`樞·經(jīng)水》[8]42曰：“經(jīng)脈者，受血而營(yíng)之?！苯?jīng)脈營(yíng)運(yùn)血?dú)饬餍兄苌?，?shí)賴神明之運(yùn)為，神主導(dǎo)經(jīng)脈運(yùn)動(dòng)和血液運(yùn)行，故神正則血流和暢，神恐則血?dú)獠簧嫔?，神怒則血?dú)饽嬗谏隙嫔t赤，甚至血溢絡(luò)傷而吐血，然神以精血為物質(zhì)基礎(chǔ)，楊上善《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·營(yíng)衛(wèi)氣》[9]注：“血者，神明之氣，而神非血也?！毖跉獾耐苿?dòng)下在脈中運(yùn)行不止，環(huán)流周身，濡養(yǎng)五臟六腑、四肢九竅，氣化生神，保證人體組織器官的正常功能，故血盛則神旺，血虛則神怯，血盡則神亡。

2 基于神、氣、血一體同調(diào)理論探討冠心病合并失眠的病機(jī)

基于神、氣、血一體同調(diào)理論并結(jié)合臨床實(shí)踐，方教授提出本病病位在心，與肝脾密切相關(guān)，氣血不和是根本病機(jī)，氣與血居于核心地位，心神不安為病機(jī)關(guān)鍵，病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)，以氣血兩虛為本，氣郁、痰濁、血瘀為標(biāo)。

神是生命的主宰，氣和血是人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)，神御氣血，氣血養(yǎng)神，神、氣、血為統(tǒng)一的整體。心主神志，精神之所舍也，主導(dǎo)精神、意識(shí)、思維活動(dòng)，“心動(dòng)則五臟六腑皆搖”，心安神寧是五臟功能正常運(yùn)行的基礎(chǔ)。長(zhǎng)期失眠焦慮，心傷則神去，心神不安可導(dǎo)致肝氣不舒、心氣不暢、脾氣不健，則氣血不和，心脈痹阻，心神失養(yǎng)而發(fā)本病，即“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生”[5]116。氣血為生命活動(dòng)的基礎(chǔ)，心為五臟六腑之大主，主血脈，心之氣血不和，影響肝之疏泄、脾之升清，則產(chǎn)生氣滯、痰濁、血瘀等病理產(chǎn)物，神失所安、神失所養(yǎng)亦發(fā)為本病。故神、氣、血在生理上相互依存，病理上相互影響。方教授認(rèn)為在本病進(jìn)展過程中，冠心病和失眠二者病因、病機(jī)相通，病位在心，提出氣血不和是根本病機(jī)，心神不安為病機(jī)關(guān)鍵。治療上提出和氣血與安心神并重，處方用藥不僅關(guān)注“血脈之心”，在“心神安，則五臟順”的理念指導(dǎo)下，還要重視“神明之心”對(duì)身體的調(diào)節(jié)作用，即“神、氣、血”一體同調(diào)，缺一不可。

3 辨治特色

3.1 疏肝理氣安神為先導(dǎo) 疏肝理氣以安神。“心者，五臟六腑之主也……故悲哀愁憂則心動(dòng)”[8]62，情志變化直接影響心的功能，《雜病源流犀燭·心病源流》[10]曰：“總之七情之由作心痛”?！兜は姆āち簟穂11]曰：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁?！比黄咔樗鶄瑲庥魹橄?。肝主疏泄，具有調(diào)暢全身氣機(jī)的作用。若肝氣郁結(jié)，疏泄失司，木郁而致諸臟氣機(jī)皆不得暢達(dá)。一則肝為心之母，母病可及子，肝氣疏泄失職，肝氣郁滯，甚者氣郁化火，灼津成痰，使血液運(yùn)行不暢，心脈痹阻，邪擾心神，可致胸痹與不寐。方教授治療本病常在調(diào)氣活血、養(yǎng)心安神基礎(chǔ)上加用合歡皮、佛手、郁金、綠萼梅等疏肝理氣；郁久化熱者，加用川楝子疏肝瀉熱；病程日久，肝陰不足、肝血虧虛者，加首烏藤、白芍養(yǎng)血柔肝斂陰。二則肝郁可乘脾，肝郁脾虛、心神失養(yǎng)者，方教授提出“健脾優(yōu)先治肝”的治療原則，用藥時(shí)酌加柴胡、枳殼、炒白術(shù)、陳皮等疏肝解郁健脾，使肝氣得順，心神得安。

3.2 益氣活血養(yǎng)神為關(guān)鍵 氣血同調(diào)以養(yǎng)神。心有主血脈與主藏神兩大功能。方教授根據(jù)“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生”的?jīng)典理論，認(rèn)為本病治法之要在于定氣血、安心神。心氣、心血充足則脈道血行正常，心有所養(yǎng)。心主神明，御氣血，心神不安，則氣血不和，心失所養(yǎng)。故方教授在治療本病時(shí)注重調(diào)氣活血、養(yǎng)心安神，自擬“養(yǎng)心舒脈安神方”，藥物組成：黨參12 g、麥冬12 g、五味子6 g、生黃芪15 g、炙黃芪15 g、玉竹12 g、百合15 g、莪術(shù)6 g、牡丹皮6 g、丹參15 g、酸棗仁15 g、柏子仁15 g。該方溫清消補(bǔ)并用，寒熱平調(diào)，甘溫能補(bǔ)，辛散苦泄，甘涼能潤(rùn)，使補(bǔ)氣而不壅滯，祛瘀而不傷正，清熱而不耗陰，諸藥共奏調(diào)氣活血、養(yǎng)心安神之功。多項(xiàng)臨床研究表明，該法能改善冠心病證屬氣虛血瘀患者的臨床癥狀及心功能[12-14]。氣虛明顯者，重用黃芪，益氣以助血行；氣陰兩虛者，易黃芪為黃精，加靈芝，平補(bǔ)肺、脾、腎三臟之正氣，兼養(yǎng)心寧神；嚴(yán)重失眠者，可酌情加用珍珠粉等重鎮(zhèn)安神之品；陰血不足、陽(yáng)氣虛弱而出現(xiàn)心動(dòng)悸、脈結(jié)代者，宗炙甘草湯之意，以炙甘草、生甘草合用（合用劑量最大可至30 g），炙甘草氣血雙補(bǔ)，復(fù)脈寧心，陰陽(yáng)并調(diào)，加用生甘草一則補(bǔ)脾益氣，二則反佐炙甘草之偏性；病程日久，心火亢盛、腎陰不足明顯者，仿交泰丸之意，加黃連、龍眼肉交通心腎，仝小林院士等通過研究發(fā)現(xiàn)，用黃連、肉桂、酸棗仁組成小方治療心火亢盛不寐，臨床療效確切[15]。

3.3 健脾和胃固神為根本 脾胃同調(diào)以固神。《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》[8]53曰：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑，皆以受氣?！狈浇淌跁r(shí)刻重視顧護(hù)脾胃之氣，認(rèn)為心脾母子相依，脾胃氣機(jī)通暢、脾陽(yáng)健運(yùn)可化生水谷精微并上輸心胸，貫心脈以助心行血、養(yǎng)心安神。脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃受損，運(yùn)化失常，水液失于輸布，聚濕成痰，有形實(shí)邪痹阻心脈，擾亂心神，故心脈不通發(fā)為胸痹，神明不安發(fā)為不寐，方教授常選用二陳湯加減治之。痰濕郁久化熱者，臨證治以黃連溫膽湯加減，加石菖蒲、天竺黃、遠(yuǎn)志、膽南星化痰定志以安神。病程日久，胸痛反復(fù)發(fā)作伴頑固性失眠者，多屬心脾兩虛，氣血生化乏源，不能上奉于心，心血不足、心神失養(yǎng)而發(fā)胸痹與不寐，臨證在益氣活血的基礎(chǔ)上聯(lián)合歸脾湯加減，補(bǔ)益心脾、養(yǎng)血安神。胃氣是人之常氣，是氣血之源，“有胃氣則生，無胃氣則死”，脾胃功能不僅關(guān)系到疾病的發(fā)生、發(fā)展，亦與病人預(yù)后轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)，故方教授常用四君子湯加減健脾和胃以固后天之本，同時(shí)酌加焦山楂、神曲助運(yùn)化消導(dǎo)，脾胃同調(diào)以固神。

4 驗(yàn)案舉隅

劉某，女，71歲。2022年1月18日初診。

主訴：胸悶氣短間作9年伴失眠2個(gè)月?；颊?年來反復(fù)出現(xiàn)胸悶氣短，多在情緒激動(dòng)或勞累后發(fā)作，每次持續(xù)數(shù)分鐘，含服硝酸甘油可改善。2016年4月6日在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院行冠脈造影提示冠脈多支病變：左主干前三叉病變，右前降支根部60%~70%狹窄，近中段廣泛彌漫病變，遠(yuǎn)段最重90%狹窄，左回旋支開口90%狹窄，右冠狀動(dòng)脈中段50%狹窄，后降支近段病變，冠脈血流3級(jí)，診斷為“冠心病”。患者家屬拒絕冠脈介入治療，后長(zhǎng)期服用阿司匹林抗血小板、瑞舒伐他汀藥物調(diào)脂穩(wěn)定斑塊治療，但患者胸悶反復(fù)發(fā)作且未見明顯緩解，為求進(jìn)一步治療遂至江蘇省中醫(yī)院心內(nèi)科就診。刻下：胸悶氣短時(shí)作，時(shí)有多汗，活動(dòng)后尤甚，神清，精神可，睡眠不佳，難以入眠，每晚休息4～5 h，飲食正常，二便調(diào)，舌淡胖、苔根黃膩，脈弦滑。既往有高血壓病史8年，否認(rèn)糖尿病、高脂血癥病史。查心電圖：竇性心動(dòng)過緩伴心律不齊；心臟彩超：主動(dòng)脈瓣和二、三尖瓣輕度關(guān)閉不全，射血分?jǐn)?shù)為66.9%，左室舒張功能減退；測(cè)血壓156/84 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），心率53次/min。西醫(yī)診斷：冠心病，失眠，高血壓；中醫(yī)診斷：胸痹，不寐（氣血虧虛，痰熱內(nèi)擾）。治法：調(diào)氣活血，清熱化痰，養(yǎng)心安神。予自擬方“養(yǎng)心舒脈安神方”加減。處方：

黨參12 g，麥冬12 g，五味子6 g，生黃芪15 g，炙黃芪15 g，黃精30 g，玉竹12 g，百合15 g，莪術(shù)6 g，牡丹皮6 g，丹參15 g，紅景天15 g，絞股藍(lán)15 g，柏子仁15 g，酸棗仁15 g，首烏藤15 g，合歡皮15 g，黃連3 g，龍眼肉6 g，遠(yuǎn)志6 g，靈芝10 g，茯苓15 g，豬苓15 g。21劑。每日1劑，水煎，早晚分服。

2022年2月8日二診：近來家事繁雜，性情急躁，難以入眠，胸悶氣短程度較前減輕，但未完全緩解，夜間出汗明顯，納可，大便日行1～2次，成形，小便調(diào)，舌淡胖邊尖紅、苔根薄黃膩，脈弦滑。測(cè)血壓138/76 mmHg，心率64次/min。予初診方去豬苓，加醋柴胡10 g、炒白芍12 g、廣郁金10 g、炒枳殼10 g，莪術(shù)增量至10 g，牡丹皮增量至10 g，14劑。

2022年2月21日三診：患者服藥后胸悶諸癥明顯好轉(zhuǎn)，睡眠較前改善，仍入睡困難，每晚可睡5～6 h，偶有胸悶心慌，納寐尚可，大便日行2次，成形，小便正常，舌淡紫、苔薄白微膩，脈弦滑。測(cè)血壓142/78 mmHg，心率67次/min。予二診方加當(dāng)歸12 g，去炒枳殼，易茯苓為茯神15 g，28劑。

1個(gè)月后隨訪，患者胸悶明顯好轉(zhuǎn)，夜寐轉(zhuǎn)佳，病情控制平穩(wěn)。囑患者調(diào)暢情志，勞逸有度，定期隨訪。

按：本案患者為老年女性，氣血兩虛，氣虛無力推動(dòng)血行，瘀血內(nèi)阻，故見胸悶氣短；久病氣虛，表虛不固，津液外泄，故見汗出明顯，活動(dòng)后加重；情志不舒，肝郁化火，痰熱內(nèi)擾心神，故見夜寐不安；再結(jié)合舌淡胖、苔根黃膩、脈弦滑可辨為氣血虧虛、痰熱內(nèi)擾之證。方教授緊扣上述病機(jī)，治療上以調(diào)氣活血、清熱化痰、養(yǎng)心安神為大法，予養(yǎng)心舒脈安神方加減。方中黨參補(bǔ)脾益肺、養(yǎng)血生津，黃芪補(bǔ)中氣、固表氣、生津養(yǎng)血，又恐炙黃芪溫?zé)峄穑噬瞬⒂?，黨參、黃芪皆歸脾肺經(jīng)，可補(bǔ)一身之氣，為補(bǔ)氣之主藥；黃精歸肺脾腎三經(jīng)，助黨參、黃芪補(bǔ)氣安臟；麥冬養(yǎng)陰清熱生津，與黨參相配益氣養(yǎng)陰之功更著；五味子收斂之性較好，配黨參可補(bǔ)正氣，配麥冬可養(yǎng)陰，三藥合用取生脈散之意，補(bǔ)正氣、養(yǎng)津血；玉竹養(yǎng)陰潤(rùn)燥、生津止渴，百合養(yǎng)陰清心熱而安心神，適用于寒熱虛實(shí)所致的任何癥狀，二藥相配，甘涼清潤(rùn)，清而不寒，潤(rùn)而不膩；莪術(shù)破血行氣，為破血消癥要藥；牡丹皮、丹參入心肝二經(jīng)，清熱涼血、活血化瘀；紅景天、絞股藍(lán)益氣健脾化痰；酸棗仁、柏子仁養(yǎng)心安神；首烏藤、合歡皮疏肝養(yǎng)血；黃連、龍眼肉交通心腎；遠(yuǎn)志、靈芝化痰定志；茯苓、豬苓健脾利濕、寧心安神。二診時(shí)，患者胸悶氣短稍減輕，夜間汗出較甚，夜寐不佳?？紤]患者受家事繁雜影響，肝氣不達(dá)，氣郁化熱，心神不安，刻下以失眠為要，故加醋柴胡、炒白芍、廣郁金、炒枳殼疏肝解郁，莪術(shù)、牡丹皮增量以清熱化瘀，痰濕水邪不甚，故去豬苓。三診時(shí)，患者舌苔黃膩已化，痰濕不甚，故將茯苓改為茯神加強(qiáng)安神之效，加當(dāng)歸與炒白芍配伍以養(yǎng)血安神，去枳殼防久用耗氣傷陰。通過中醫(yī)治療，患者胸悶、夜寐差、多汗等諸癥緩解，顯著提高了生活質(zhì)量。

5 結(jié)語(yǔ)

冠心病合并失眠為臨床常見病、多發(fā)病，西藥治療雖能暫時(shí)緩解臨床癥狀，但易反復(fù)發(fā)作并且存在藥物依賴性和戒斷反應(yīng)等弊端，而中醫(yī)藥在降低不良反應(yīng)、改善遠(yuǎn)期療效等方面彰顯獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。方教授根據(jù)本病病機(jī)特點(diǎn)，認(rèn)為應(yīng)堅(jiān)持神、氣、血一體同調(diào)理論，兼顧臟腑，內(nèi)外調(diào)攝，而非單純鎮(zhèn)靜安眠，提出“安眠不等于安神”的理念。辨治方面，方教授強(qiáng)調(diào)辨病與辨證相結(jié)合，自擬“養(yǎng)心舒脈安神方”，佐以疏肝、健脾和胃及結(jié)合外治療法[16]等綜合治療，為中西醫(yī)結(jié)合治療本病提供了新的治療思路，也豐富了中醫(yī)學(xué)對(duì)本病病機(jī)的認(rèn)識(shí)，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。