基于PDCA循環(huán)的分層次臨床實訓(xùn)課程體系設(shè)計

周偉強　李萌　吳媛媛

［摘 要］ 隨著“院院合一”工作的穩(wěn)步推進，作為附屬醫(yī)院應(yīng)轉(zhuǎn)變教學(xué)管理身份，本著為學(xué)生負責(zé)、為臨床服務(wù)的原則，通過臨床技能實訓(xùn)課程體系的構(gòu)建，課程內(nèi)容、學(xué)生類別分層次設(shè)計，不僅使得課程內(nèi)容的安排科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化，而且培養(yǎng)了學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，促進了臨床帶教能力水平的提升。課程體系的優(yōu)化，避免了課程在全員范圍內(nèi)重復(fù)開展，進一步優(yōu)化了課程資源配置，提高了實訓(xùn)中心設(shè)施的使用效率。基于PDCA循環(huán)理論的課程體系改進，使得臨床技能實訓(xùn)課程體系趨于完備。

［關(guān)鍵詞］ 臨床技能；實訓(xùn)；課程體系設(shè)計

［基金項目］ 2021年度安徽中醫(yī)藥大學(xué)校級質(zhì)量工程教學(xué)管理研究項目“基于PDCA循環(huán)的分層次臨床技能實訓(xùn)課程體系設(shè)計的研究”（2021zlgcfy018）

［作者簡介］ 周偉強（1990—），男，安徽阜陽人，碩士，安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院/安徽省中醫(yī)院中級經(jīng)濟師，主要從事臨床技能實訓(xùn)中心管理和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教學(xué)管理研究；李 萌（1991—），女，安徽合肥人，碩士，安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院/安徽省中醫(yī)院中級會計師，主要從事醫(yī)院經(jīng)濟管理研究；吳媛媛（1978—），女，安徽馬鞍山人，學(xué)士，安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院/安徽省中醫(yī)院副主任護師，主要從事實訓(xùn)教學(xué)管理研究。

［中圖分類號］ G642.0 ［文獻標(biāo)識碼］ A［文章編號］ 1674-9324（2023）07-0157-04［收稿日期］ 2022-05-31

引言

教育部等六部門在《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見》中提出：“全面提高臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量，為衛(wèi)生計生事業(yè)發(fā)展和提高人民健康水平提供堅實的人才保障?！保?］國務(wù)院辦公廳在《關(guān)于加快醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見》中指出，我國醫(yī)學(xué)教育還存在人才培養(yǎng)結(jié)構(gòu)亟須優(yōu)化、培養(yǎng)質(zhì)量亟待提高、醫(yī)藥創(chuàng)新能力有待提升等問題，落實立德樹人根本任務(wù)，把醫(yī)學(xué)教育擺在關(guān)系教育和衛(wèi)生健康事業(yè)優(yōu)先發(fā)展的重要地位［2］。醫(yī)學(xué)生的教育問題越來越突出，而臨床技能實訓(xùn)課程是醫(yī)學(xué)生從醫(yī)學(xué)理論走向臨床實踐的橋梁，是學(xué)生將理論知識轉(zhuǎn)化為臨床實踐的必經(jīng)之路，當(dāng)前實訓(xùn)課程體系結(jié)構(gòu)分散、中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)不足、職業(yè)素養(yǎng)教育薄弱等是現(xiàn)行中醫(yī)類臨床實踐技能課程體系普遍存在的弊端［3］。

近年來，我院“院院合一”工作正在穩(wěn)步推進中，作為國家級中醫(yī)學(xué)臨床技能實訓(xùn)中心、高校附屬教學(xué)醫(yī)院的臨床技能實訓(xùn)中心，不僅需要承擔(dān)本科生實訓(xùn)課程、實習(xí)生培訓(xùn)、規(guī)培生與研究生培訓(xùn)，還要承擔(dān)本院職工培訓(xùn)以及國家級、省級、校級等大型培訓(xùn)和考核任務(wù)，教學(xué)任務(wù)繁重。由于教學(xué)層次、目標(biāo)不同，需要有針對性地開展教學(xué)活動。既往的培訓(xùn)和考核在時間分布上相對集中，一方面增加了教師及工作人員的工作負荷，另一方面培訓(xùn)過程無法兼顧培訓(xùn)任務(wù)量的完成與培訓(xùn)質(zhì)量的提升。基于以上考慮，引出基于PDCA循環(huán)的分層次臨床技能實訓(xùn)課程體系設(shè)計的研究。

一、基于PDCA循環(huán)的分層次臨床技能實訓(xùn)課程體系設(shè)計目的

（一）有利于調(diào)動學(xué)生的積極性，激發(fā)教師的教學(xué)熱情

現(xiàn)在學(xué)生的積極性普遍不高，從以往的課堂參與度可以看出，一方面學(xué)生對課程的認(rèn)識不足，學(xué)習(xí)熱情不高；另一方面教師的教學(xué)手段單一，缺乏吸引力。采用基于PDCA循環(huán)的分層次臨床技能實訓(xùn)課程體系，不僅有利于調(diào)動學(xué)生的積極性，培養(yǎng)學(xué)生主動學(xué)習(xí)的意識，培養(yǎng)以崗位勝任力為導(dǎo)向的臨床醫(yī)生，而且有利于激發(fā)臨床一線教職工的教學(xué)熱情，教師在實訓(xùn)教學(xué)中嘗試多種教學(xué)手段，讓學(xué)生在課程中的參與度得以提升，為提升教學(xué)質(zhì)量打下了基礎(chǔ)。

（二）因材施教

結(jié)合學(xué)生的個人學(xué)習(xí)情況，使所有學(xué)生都能學(xué)到大綱要求的基礎(chǔ)課程，使學(xué)有余力的學(xué)生能夠?qū)W到高階課程，因材施教，達到教學(xué)資源的優(yōu)化配置和教學(xué)質(zhì)量的提升。

（三）課程體系將培訓(xùn)化整為零

充分考慮學(xué)生學(xué)習(xí)的理論課、上課時間以及帶教教師臨床工作等因素，實訓(xùn)中心定期開展課程，學(xué)生自主選擇上課時間，以個人或班級為單位預(yù)約課程，使得醫(yī)療與教學(xué)兼顧，減輕帶教教師的工作壓力。同時，當(dāng)教師在臨床帶教過程中發(fā)現(xiàn)學(xué)生的技能需要加強時，可由教師發(fā)起申請，有針對性地開展項目培訓(xùn)。

（四）培訓(xùn)工作常態(tài)化

理順實訓(xùn)中心的培訓(xùn)工作內(nèi)容，形成常態(tài)化工作機制，使得其高效運轉(zhuǎn)，發(fā)揮最大輻射效應(yīng)。

二、臨床技能實訓(xùn)課程體系設(shè)計

臨床技能實訓(xùn)課程體系的設(shè)計，不僅要遵循醫(yī)學(xué)教育的客觀規(guī)律，而且要因材施教，滿足學(xué)生對技能學(xué)習(xí)的需要，旨在提高醫(yī)學(xué)生臨床操作、綜合臨床思維和解決臨床實際問題等三方面的能力［4］。因此，在以崗位勝任力為導(dǎo)向的教學(xué)理念的指導(dǎo)下，筆者提出分層次的課程設(shè)計思路是對維度分層次。雖然每個層次學(xué)生的學(xué)習(xí)目標(biāo)不同，但教學(xué)內(nèi)容之間存在層層遞進的關(guān)系，即由淺入深、由理論到實訓(xùn)再到實踐的遞進關(guān)系，同時，不同層次的培訓(xùn)和考核執(zhí)行統(tǒng)一的進階標(biāo)準(zhǔn)，這種標(biāo)準(zhǔn)化推動著課程一體化的形成。

（一）基于PDCA循環(huán)

引用PDCA循環(huán)理論，按照計劃—培訓(xùn)—考核—反饋（雙向）—指導(dǎo)—再培訓(xùn)的循環(huán)設(shè)計，根據(jù)學(xué)生已接受臨床醫(yī)學(xué)操作培訓(xùn)內(nèi)容的差異，將學(xué)生分為不同的層次，并制訂培訓(xùn)計劃，學(xué)生完成某一層次培訓(xùn)，并通過考核，經(jīng)過綜合評估，授權(quán)學(xué)生申請更高一層次的培訓(xùn)，從而使得臨床技能實訓(xùn)課程形成了一個完整的PDCA動態(tài)閉合循環(huán)，實現(xiàn)了階梯形前進和螺旋式攀升［5］。

（二）基于信息化建設(shè)

將信息化技術(shù)、人工智能技術(shù)引入臨床實訓(xùn)課程體系，創(chuàng)造性地進行實踐教學(xué)活動，開展多元化的實驗教學(xué)、考核、評價模式改革，對于醫(yī)學(xué)實驗實訓(xùn)教學(xué)起著至關(guān)重要的作用［6-7］。借助信息化建設(shè)，將工作人員從機械的事務(wù)性工作中解脫出來，轉(zhuǎn)變成創(chuàng)新型、服務(wù)型管理人員，通過信息化數(shù)據(jù)的挖掘、分析，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有培訓(xùn)課程體系的問題并找出解決辦法，使得實訓(xùn)教學(xué)改革更加科學(xué)化。

1.建立學(xué)生資料庫，具有培訓(xùn)項目記錄、錄制考核視頻、成績反饋、成績單匯總、成績分析等功能。

2.繪制臨床技能層次流程圖，課程指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)化流程（如申請腔鏡技能，必須在外科縫合打結(jié)、膿腫切開等技能通過考核，且成績達到進階層次后，方可提出申請）。

3.課程申報—排課—登記—考核系統(tǒng)。培訓(xùn)全程記錄在系統(tǒng)中，省去成績錄入與統(tǒng)計等煩瑣、機械的事務(wù)性工作。課前通知授課教師上課內(nèi)容、時間與地點等，以免耽誤課程進度。

4.建立教師資料庫，不僅可以用于培訓(xùn)排班、教師工作量統(tǒng)計（可按月、季度、年度統(tǒng)計），而且根據(jù)教師結(jié)構(gòu)，有計劃地發(fā)展、培養(yǎng)教師，達到不斷優(yōu)化教師隊伍的目的。

5.師生溝通互動平臺、課程信息發(fā)布平臺。打破空間界限，拉近教師與學(xué)生之間的距離，學(xué)生的疑問能夠得到及時解答。

（三）分層次設(shè)計理念

分層次設(shè)計包括課程內(nèi)容、學(xué)生、師資隊伍、考試成績等維度，根據(jù)分層次的情況進行分層次教學(xué)，不僅可以嚴(yán)格把控學(xué)生的培訓(xùn)質(zhì)量，培育出有崗位勝任能力的學(xué)生，而且可以提高教師的臨床帶教能力［8］。

1.課程內(nèi)容分層次。根據(jù)操作的難易程度、是否需要教學(xué)設(shè)備、是否為侵入性操作等，將實訓(xùn)課程內(nèi)容分為：基礎(chǔ)課程（無侵入性操作）、儀器設(shè)備使用類課程、侵入性操作、虛擬仿真操作、能力應(yīng)用課程、高階培訓(xùn)課程等六類。其中，前三類為基礎(chǔ)性操作課程，為醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)階段必須實踐的項目；后三類為提升課程，目的是提升學(xué)生的臨床綜合素質(zhì)。（1）基礎(chǔ)課程（無侵入性操作）：醫(yī)學(xué)生必須掌握的技能且不需要使用特殊設(shè)備，不以專業(yè)劃分的基本操作，而且是臨床實踐過程中常用的技能，如中藥識別、體格檢查、外科洗手、穿手術(shù)衣、戴手套、無菌技術(shù)、防護技術(shù)等。（2）儀器設(shè)備使用類課程：醫(yī)學(xué)生必須掌握的技能且在培訓(xùn)過程中使用特殊設(shè)備，需要反復(fù)練習(xí)的技能，如心肺復(fù)蘇、電除顫、心電圖、舌診、脈診、推拿手法等。（3）侵入性操作：需要使用特殊設(shè)備且對設(shè)備有一定的損壞方可完成的操作，如針灸、拔罐、穿刺、靜脈輸液、外科縫合打結(jié)、膿腫切開、氣管插管等。（4）虛擬仿真操作：需要操作大型設(shè)備且有專人指導(dǎo)，為特殊科室的必備技能，如腔鏡等虛擬仿真技術(shù)。（5）能力應(yīng)用課程：臨床上應(yīng)用最為普遍且最為重要的，需要反復(fù)練習(xí)的課程，如基礎(chǔ)生命支持（發(fā)放培訓(xùn)合格證書）、中醫(yī)四診技能、中醫(yī)臨床辯證思維訓(xùn)練、接診能力、浸入式醫(yī)患溝通等［9-11］。（6）高階培訓(xùn)課程：學(xué)生應(yīng)有理論知識、臨床經(jīng)驗的積累，不同教學(xué)手段的使用，可激發(fā)學(xué)生主動思考的能力，解決臨床中的疑難病癥，如以問題為導(dǎo)向的課程PBL、以案例為基礎(chǔ)的課程CBL、疑難病例多學(xué)科討論等。基于學(xué)生的課程壓力，后三類課程可延伸到臨床輪轉(zhuǎn)期間。

2.學(xué)生分層次。根據(jù)學(xué)生既往接受臨床技能培訓(xùn)的情況，將學(xué)生分成不同的層級，按照層級進入課程體系的不同節(jié)點，從而開始課程體系的PDCA循環(huán)。（1）本科生：主要是在校醫(yī)學(xué)生，以三、四、五年級學(xué)生為主，有一定的臨床理論知識，無臨床技能操作基礎(chǔ)，而且按照教學(xué)大綱的需要，需進入臨床實習(xí)的學(xué)生。（2）研究生與住培學(xué)生：經(jīng)過高校本科教學(xué)、技能培訓(xùn)、臨床實習(xí)等環(huán)節(jié)，具有一定的技能操作基礎(chǔ)，但操作熟練程度因人而異。（3）進修生：學(xué)生分布較廣，地域、年齡層次、專業(yè)方向、職稱類別不同，所需要學(xué)習(xí)的技能也不同。應(yīng)將進修期分成技能操作培訓(xùn)與考核、臨床進修兩部分。（4）本院職工：該人群主要是有一定的技能操作基礎(chǔ)、臨床經(jīng)驗不足的年輕醫(yī)師，經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，可作為新鮮血液注入我院的師資隊伍。

3.師資隊伍分層次。（1）低年資主治醫(yī)師或優(yōu)秀醫(yī)師：經(jīng)過項目培訓(xùn)，具有一定的臨床實踐經(jīng)驗，主要負責(zé)實習(xí)生、低年級規(guī)培醫(yī)師的基礎(chǔ)技能培訓(xùn)任務(wù)，指導(dǎo)學(xué)生操作，不斷提高帶教教師的操作熟練度，這是達到教學(xué)相長的最快速、最有效、最可行的途徑。（2）高年資主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師：不管是理論知識或技能操作，還是臨床實踐經(jīng)驗，都比較豐富，具有創(chuàng)新思維，能夠根據(jù)實際問題，給出合理的解決方案，主要負責(zé)高年級規(guī)培醫(yī)師、進修醫(yī)師、本院職工的培訓(xùn)任務(wù)，將操作技能轉(zhuǎn)化為臨床實際應(yīng)用。（3）主任醫(yī)師：理論知識、技能操作、臨床實踐經(jīng)驗都比較豐富，而且具有權(quán)威性，主要負責(zé)課程的革新、評價指標(biāo)的修訂、競賽選手的培訓(xùn)、師資的培訓(xùn)要求等。

4.考試成績分層次。（1）基礎(chǔ)層（60～69分）：滿足實訓(xùn)課程大綱的基礎(chǔ)要求，符合學(xué)生結(jié)束課程的最低需要。（2）過渡層（70～85分）：可自行復(fù)習(xí)考試內(nèi)容，再約一次考核（僅一次復(fù)考機會，復(fù)考成績不作為學(xué)生年度評獎評優(yōu)的依據(jù)，僅作為進階培訓(xùn)的支撐，以及實訓(xùn)課程成績的統(tǒng)計結(jié)果）。（3）進階層（86分及以上）：可直接申請高一級培訓(xùn)，且作為競賽選拔的參考依據(jù)，選拔儲備人才。

三、可能存在的問題與解決方案

（一）可能存在的問題

1.執(zhí)行過程中學(xué)生和教師的積極性不高。學(xué)生在意的是是否通過考核，僅有部分學(xué)生會在乎分?jǐn)?shù)有多高。教師在考核過程中，存在評分尺度不一的問題，可能會打擊學(xué)生的積極性。臨床與教學(xué)兼顧，使得教師負荷較大，反復(fù)的“刷分”操作，降低了教師的熱情。

2.分層次的合理性有待進一步論證，尤其是師資隊伍的分層次，考慮到培訓(xùn)學(xué)生的數(shù)量、臨床工作等因素，師資力量相對緊張，無法兼顧教學(xué)的質(zhì)與量。教師的分層次是單純以職稱作為衡量標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)該從多方面考量。

3.分層次的應(yīng)用范圍小?，F(xiàn)有的課程成績按照項目比例換算成綜合得分，是學(xué)生年度評獎評優(yōu)的一部分，且所占比例較小，各項目的真實成績無法體現(xiàn)，進而無法與學(xué)校教學(xué)質(zhì)量評估相結(jié)合。對學(xué)生分層次，存在與整個培訓(xùn)項目的時間、輪轉(zhuǎn)計劃等相沖突的問題。

4.信息化平臺與數(shù)據(jù)庫建設(shè)及其運行與維護的工作量比較大。信息系統(tǒng)的構(gòu)建與運行維護，學(xué)生的個人信息維護、更新，異常數(shù)據(jù)的處理，等等，需要專職人員來處理，而且按照PDCA循環(huán)設(shè)計的課程體系，將會加大實訓(xùn)中心的使用及帶教教師的工作量，會進一步加重數(shù)據(jù)庫的運行與維護。

（二）解決方案

1.完善規(guī)章制度，明確學(xué)生與教師權(quán)、責(zé)、利的關(guān)系?，F(xiàn)有的制度體系不能支持教學(xué)活動的有序展開是最大的問題，沒有可以依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致很多活動的開展受到束縛。

2.制定過程評價、終末評價等評價機制，明確評價指標(biāo)及其權(quán)重。根據(jù)評價結(jié)果以及教師、學(xué)生對培訓(xùn)項目和教學(xué)方法的偏好等，制訂培訓(xùn)調(diào)整方案，及時反饋，確保問題能得到解決［12-13］。

3.分層次應(yīng)用范圍的改革與推廣，以實際培訓(xùn)質(zhì)量及教師、學(xué)生的反饋等數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，不斷修正分層次的標(biāo)準(zhǔn)，力爭分層次更加科學(xué)、更加合理。借助實訓(xùn)中心平臺，尋找承接各級各類培訓(xùn)考核任務(wù)的機會，推廣實訓(xùn)課程體系［14］。

4.借助現(xiàn)有的課程管理平臺，與軟件開發(fā)企業(yè)溝通，逐步調(diào)整平臺架構(gòu)，使其滿足課程體系。信息化手段的運用，可以進一步減輕工作人員的壓力，合理分配教學(xué)資源，以達到教學(xué)資源配置的最優(yōu)化。

參考文獻

［1］教育部等六部門關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見：教研〔2014〕2號［A/OL］.（2014-07-14）［2022-05-05］.http：//www.moe.gov.cn/srcsite/A22/s7065/201407/t20140714_178832.html.

［2］國務(wù)院辦公廳關(guān)于加快醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見：國辦發(fā)〔2020〕34號［A/OL］.（2020-09-17）［2022-05-05］.http：//www.moe.gov.cn/jyb_xxgk/moe_1777/moe_1778/202009/t20200923_490164.html.

［3］趙楠，賈洪濤，朱峰，等.中醫(yī)藥院校醫(yī)學(xué)生臨床實踐技能及崗位勝任力培養(yǎng)探索［J］.中醫(yī)藥導(dǎo)報，2019，25（24）：135-138.

［4］徐娜，楊宇峰，滕飛.中西醫(yī)臨床基本技能課程的建設(shè)與優(yōu)化［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2017（19）：20-22.

［5］袁曦.基于PDCA循環(huán)理論的高職院校管理類課程改革與實踐［J］.遼寧省交通高等?？茖W(xué)校學(xué)報，2019，21（5）：75-79.

［6］詹啟敏，王維民，王縣成，等.面向未來：醫(yī)學(xué)教育的責(zé)任與使命（筆談）［J］.中國高教研究，2018（5）：77-81.

［7］劉建明，徐莉莉，梁淑娟，等.醫(yī)學(xué)智慧信息化實驗實訓(xùn)教學(xué)平臺構(gòu)建與實踐［J］.實驗技術(shù)與管理，2020，37（2）：245-248.

［8］陳飛，張忻，曹桂芬，等.牙周科住院醫(yī)師分層教學(xué)培訓(xùn)模式的初步構(gòu)想［J］.醫(yī)學(xué)教育研究與實踐，2020，28（6）：1071-1075.

［9］周雪梅，汪莉，吳傳云，等.《中醫(yī)診斷技能實訓(xùn)》課程的內(nèi)涵建設(shè)［J］.中醫(yī)藥臨床雜志，2018（7）：1375-1377.

［10］梁文娜，李冠慧，甘慧娟，等.中醫(yī)診斷臨床模擬訓(xùn)練教學(xué)改革的實施策略［J］.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2017，14（2）：141-143.

［11］趙文榮，謝穎，黃賢莉，等.浸入式醫(yī)患溝通技能實訓(xùn)課程的建設(shè)與探索［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2019，40（24）：58-60.

［12］張大偉，常征輝，李建生.中醫(yī)學(xué)類專業(yè)臨床技能實訓(xùn)課程體系建設(shè)及教學(xué)改革實踐［J］.中醫(yī)雜志，2017，58（2）：179-181.

［13］盧書明，李春艷，杜建玲，等.醫(yī)學(xué)院校臨床實踐教學(xué)方法應(yīng)用現(xiàn)狀的調(diào)查研究與分析［J］.醫(yī)學(xué)教育研究與實踐，2019，27（4）：663-667.

［14］吳琪，何敢想，唐玉瓊，等.中醫(yī)臨床實訓(xùn)教學(xué)體系的構(gòu)建［J］.南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報（社會科學(xué)版），2014，15（4）：274-276.

Design of Hierarchical Clinical Skills Training Course System Based on PDCA Cycle

ZHOU Wei-qiang， LI Meng， WU Yuan-yuan

（Clinical Teaching Office， The First Affiliated Hospital of Anhui University of? Chinese Medicine， Hefei， Anhui 230031， China）

Abstract： With the steady progress of “hospital academy integration”， as an affiliated hospital， it is necessary to change the identity of teaching management， based on the principle of being responsible for the students and serving the clinic， through the construction of the clinical skill training course system， and classifying the course content and students to make the arrangement of the course content scientific， standardized and systematic， cultivate students autonomous learning ability， improve their learning enthusiasm， and promote the level of clinical teaching ability. The optimization of the curriculum system avoids curriculum being repeated within the scope of the whole staff， optimizes the allocation of curriculum resources and improves the efficiency of the facilities of the training center. The improvement of the curriculum system based on PDCA cycle theory makes the clinical skill training curriculum system tend to be complete.

Key words： clinical skills; practical training; course system design