不同年齡段卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥患者手術(shù)治療方式的選擇

盧榮斌

天津中醫(yī)藥大學(xué)附屬武清中醫(yī)院（天津 301700）

子宮內(nèi)膜異位癥是婦科常見的慢性雌激素依賴性疾病，是指具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔以外的部位，發(fā)病率約為10%[1]。子宮內(nèi)膜異位癥分為深部浸潤型、卵巢型、腹膜型及其他型4 種類型[2]，常會導(dǎo)致患者出現(xiàn)痛經(jīng)、慢性盆腔痛、不孕等癥狀，嚴重影響其生命質(zhì)量。該病早期診斷困難，從發(fā)病到明確診斷常至少經(jīng)歷2 年以上時間，加之藥物治療難以根治，許多患者最終不得不選擇手術(shù)治療。在子宮內(nèi)膜異位癥的不同分型中，卵巢型最為常見，但卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥的手術(shù)方式選擇仍存在許多爭議。本研究通過對青少年期、育齡期及圍絕經(jīng)期卵巢型內(nèi)膜異位癥患者臨床診治中外科手術(shù)方式的選擇進行綜述，旨在為該病的臨床治療提供參考依據(jù)。

1 青少年期卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥

青少年期卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥起病隱匿，發(fā)病初期常難以與原發(fā)性痛經(jīng)鑒別。痛經(jīng)是青春期女性常見的月經(jīng)相關(guān)癥狀，分為原發(fā)性和繼發(fā)性。繼發(fā)性痛經(jīng)最常見的原因是子宮內(nèi)膜異位癥，約占痛經(jīng)患病率的70.0%[3]。青少年期卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥所致痛經(jīng)的早期影像學(xué)診斷困難，常因藥物治療無效，才考慮繼發(fā)性痛經(jīng)的可能[4]。有研究表明，青少年卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病率約為32.7%[5]，而從初潮開始到卵巢內(nèi)膜樣囊腫形成且需手術(shù)干預(yù)，約需至少4 年的時間[6]。

青少年卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥多見單側(cè)囊腫，且直徑小于4 cm，可經(jīng)驗性選用藥物進行保守治療，如藥物治療失敗，臨床癥狀無明顯改善，則可在做好充分的術(shù)前評估后選擇腹腔鏡檢查[4]。對于青少年卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥，手術(shù)是把“雙刃劍”，初次手術(shù)時機的選擇非常重要。若手術(shù)滯后，患者可因病灶進展，導(dǎo)致卵巢功能受損，出現(xiàn)盆腔粘連等；若手術(shù)過早，可破壞患者卵巢的儲備功能，減少其妊娠機會，甚至可出現(xiàn)術(shù)后病變殘留，導(dǎo)致多次手術(shù)情況的發(fā)生。目前的觀點認為，在藥物治療3～6 個月無效后，推薦采用腹腔鏡手術(shù)治療，盡量切除肉眼可見的子宮內(nèi)膜異位癥病灶，以利于早期明確診斷與規(guī)范治療[7]。

在選擇治療青少年期卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥患者的手術(shù)方式時，一般不建議采用囊腫抽吸術(shù)，因術(shù)后疾病易復(fù)發(fā)，且易造成繼發(fā)感染、盆腔粘連。只有當囊腫剝除術(shù)后出現(xiàn)盆腔包裹性積液，且藥物治療無效時，才考慮行穿刺抽吸治療。采用囊腫剝除術(shù)時，卵巢囊腫的直徑曾為重要指征，但隨著臨床對卵巢功能及保護生育能力重要性的認知的提高，目前更推薦采用藥物保守治療，無效后才建議行卵巢囊腫剝除術(shù)。需要了解的是，手術(shù)并不一定能治愈子宮內(nèi)膜異位癥[8-9]，術(shù)前評估非常重要，需把握好初次手術(shù)的時機，做到盡可能徹底切除病灶。如切除不徹底，術(shù)后需長期采取藥物治療[10]，以減少再次手術(shù)的可能。另外，青少年期患者手術(shù)后，建議半年隨訪復(fù)查1 次。

2 育齡期卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥

育齡期子宮內(nèi)膜異位癥的治療目的不僅是改善慢性盆腔痛等臨床癥狀，更重要的是改善或保護患者的生育能力。卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥對卵巢的破壞是進行性的，藥物治療雖可改善疾病引起的疼痛，但目前無證據(jù)證明藥物可改善不孕患者的生殖能力，換言之，隨著患者疾病進展，其妊娠成功率將進一步降低。

對于育齡期子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)不孕患者而言，腹腔鏡手術(shù)為首選治療方法。但手術(shù)治療存在一定的風(fēng)險，如卵巢儲備功能進一步下降，且這種影響可能是不可逆的。因此，育齡期子宮內(nèi)膜異位癥的手術(shù)治療需嚴格把握指征，且對患者的卵巢功能進行有效的術(shù)前評估。對于有生育需求的患者，應(yīng)優(yōu)先考慮保護其生育能力，尤其是對于年齡大于35 歲、雙側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫、術(shù)前有月經(jīng)紊亂等高危因素的患者；患者如已出現(xiàn)卵巢儲備功能低下，不宜實施手術(shù)，則應(yīng)直接行輔助生殖；如輔助生殖治療反復(fù)失敗，應(yīng)考慮行手術(shù)治療，但術(shù)后妊娠率不一定能得到明顯改善，手術(shù)方式以能更好地保護患者卵巢功能的腹腔鏡手術(shù)為首選。

卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥的常用手術(shù)方式包括超聲引導(dǎo)下穿刺抽吸術(shù)、囊腫剝除術(shù)、囊腫消融術(shù)等。行囊腫剝除術(shù)切除囊腫壁，更有利于保護卵巢組織，且在保護患者生育能力方面有更大的優(yōu)勢。超聲引導(dǎo)下穿刺抽吸術(shù)雖對卵巢儲備功能的影響更小，但術(shù)后復(fù)發(fā)率、感染率均較高，推薦用于卵巢異位囊腫復(fù)發(fā)患者的治療。囊腫消融術(shù)會破壞囊腫內(nèi)表面，禁止使用單極或雙極凝固囊腫，建議使用激光或等離子能量進行消融。目前，臨床已發(fā)現(xiàn)治療效果更好、更能有效保護患者卵巢儲備功能的手術(shù)方式，即改良的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)中垂體后葉素水分離法[11]。

良好的手術(shù)操作技巧對于保護患者生育力至關(guān)重要，例如，術(shù)中徹底清除病灶、盡可能多地保留正常卵巢組織、避開血管豐富處、選擇囊壁切口時避開卵巢門、術(shù)中選擇縫合止血，且縫合時縫線不宜過密過緊、術(shù)中用0.9%氯化鈉注射液清洗盆腔、術(shù)后放置防粘連材料等，這些措施對于提高患者術(shù)后妊娠率均具有積極意義。

3 圍絕經(jīng)期卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥

圍絕經(jīng)期卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥因患病率低，往往被忽視[12]。目前認為，子宮內(nèi)膜異位癥為激素依賴性疾病，絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜異位癥進展可能性小，故卵巢關(guān)注度較低。絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜異位癥多為絕經(jīng)前病變的持續(xù)或復(fù)發(fā)，加之其具有侵蝕性、轉(zhuǎn)移潛能等特點，大大增加了卵巢癌的發(fā)病風(fēng)險[13]。有學(xué)者認為，絕經(jīng)狀態(tài)本身就是子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生惡變的危險因素[14]，故而臨床在選擇圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜異位癥的治療方案時，需警惕潛在的惡變風(fēng)險。

從預(yù)防子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生惡變的角度考慮，早診斷、早治療是最佳方案[15]。如圍絕經(jīng)期卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫較大，且出現(xiàn)疼痛、陰道異常出血等臨床表現(xiàn)，手術(shù)應(yīng)為一線選擇[16]；如發(fā)生子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)的卵巢癌，應(yīng)遵循卵巢癌的手術(shù)治療規(guī)范[17]，以卵巢癌分期手術(shù)或卵巢惡性腫瘤細胞減滅術(shù)聯(lián)合TC 方案化療為主要治療原則；對于手術(shù)切除良性病癥后復(fù)發(fā)的患者，要充分評估其是否存在惡變風(fēng)險，并以惡變風(fēng)險大小為依據(jù)，確定是否需進行預(yù)防性治療；預(yù)防性手術(shù)的首選為單側(cè)病變卵巢切除術(shù)[18]，目前臨床常用的預(yù)防性手術(shù)有子宮切除術(shù)及輸卵管卵巢切除術(shù)等[15]。

4 結(jié)語

手術(shù)是卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥非常重要的治療手段。手術(shù)時機的選擇需充分考慮患者的年齡、生育要求、卵巢功能、臨床表現(xiàn)、主觀意愿及是否復(fù)發(fā)等因素。實施手術(shù)前，需根據(jù)手術(shù)難度分級，選擇經(jīng)驗豐富的醫(yī)師。實施手術(shù)時，醫(yī)師還需要注意手術(shù)技巧，一方面徹底剝除病灶，一方面注意保護患者正常的卵巢組織。

近年來，越來越多的醫(yī)學(xué)工作者不再單一關(guān)注卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥疾病本身的治療，而是根據(jù)患者的年齡、生育等個體特征，建立個體化的長期管理機制[19]，以改善患者生命質(zhì)量，保護其卵巢功能與生育能力，減少術(shù)后復(fù)發(fā)與重復(fù)手術(shù)，阻斷癌變風(fēng)險[8]。